Проблемы протезирования при полной потере зубов

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ

Ортопедическое лечение людей пожилого возраста связано с известными трудностями и особенностями, они требуют учета психического и соматического статуса пациента в целом, а также состояния органов и тканей челюстно-лицевой области в связи с неизбежно наступающими в них возрастными изменениями.

Возрастные особенности организма человека, его систем и органов достаточно хорошо изучены. Они имеют характерные признаки на различных этапах развития человека и его зрелой жизни. Согласно классификации, обсужденной на симпозиуме по возрастной морфологии, физиологии в 1965 г. различают следующие возрастные периоды взрослого человека, во время которых обычно и приходится прибегать к полному зубному протезированию (табл. 5).

Усилиями ученых-ортодонтов наиболее полно изучены особенности зубочелюстно-лицевой системы детей в различные периоды развития при ортогнатическом прикусе и при различных аномалиях прикуса.

В меньшей степени изучена проблема возрастной морфологии и физиологии зубочелюстно-лицевой области человека зрелого возраста. А между тем она имеет важное практическое значение и в связи с протезированием больных при полной потере зубов, а именно:

  • а) для решения вопроса о пределах восстановительной ортопедии;
  • б) в связи с возрастными особенностями ортопедического лечения в норме и при некоторых заболеваниях.

Возрастные изменения затрагивают все органы и ткани челюстно-лицевой системы — суставы, мышцы, челюстные кости, оставшиеся зубы, пародонт и слизистую оболочку полости рта. Однако наибольшие и самые ранние изменения развиваются в тканях полости рта как отражение не столько возрастных особенностей человека, сколько и главным образом нарушений в самых различных системах его организма, таких, как пищеварительные расстройства, гормональные нарушения, болезни крови и т. д. которые наслаиваются в разных комбинациях на возрастные изменения и требуют индивидуального конкретного плана лечения для каждого больного. Известно, что с возрастом подвергается атрофии эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта, в подслизистом слое исчезают эластические волокна, ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы. Наблюдается также общая дегидратация тканей. Слизистая оболочка полости рта становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживления ран. Даже в случае незначительных повреждений слизистой оболочки полости рта, например, протезами, у пожилых людей с нарушенной трофикой тканей протезного ложа, а также ослабленных общесоматическими хроническими заболеваниями, нередко образуются болезненные, долго не заживающие декубитальные язвы. Значительно чаще, чем у молодых, у них имеют место болезненность и трещины в углах рта, различные заболевания слизистой оболочки полости рта, явления ксерозного кандидамикоза и аллергические реакции. У лиц преклонного возраста отмечается также выраженная тенденция к развитию гиперпластических, диспластических и опухолевых процессов в тканях челюстно-лицевой области.

Нарушения обмена веществ в организме и, в частности, кальциевого баланса, усиленное вымывание Са из организма приводит к разрежению кортикального и губчатого компонентов челюстных костей. По этой причине у пожилых пациентов при неадекватной нагрузке со стороны протезов проявления атрофических процессов в костной ткани усугубляются и приводят к невосполнимым структурным потерям.

При далекозашедшей атрофии альвеолярных отростков и части тела нижней челюсти сосудистые и нервные стволы иногда оказываются лежащими непосредственно под протезом и отделены от него лишь прослойкой атрофичной слизистой оболочки и тонкой костной пластинкой. При этом возникают явления гиперестезии или парестезии соответствующих нервов и, процесс адаптации к протезам значительно осложняется или не наступает совсем. У больных с такими нарушениями показано использование при изготовлении протезов эластических пластмасс, которые призваны амортизировать жевательное давление. В пожилом возрасте, после 60—70 лет, начинается инволюция желез слизистой оболочки полости рта. В старческом возрасте возможны также дегенеративные изменения в слюнных железах, что приводит к падению слюноотделения и увеличению содержания в ней муцина. Слюна делается более густой и вязкой. А. И. Рыбаков, Г. В. Банченко  отмечают, что атрофические процессы касаются также и клеток эпителия, выстилающего выводные протоки желез, что может привести к возникновению сухости в полости рта и к снижению защитных свойств слизистой оболочки.

Кроме того, с потерей зубов на фоне гормональных дисфункций изменяются зачастую размеры и форма языка. Гиповитаминоз группы В и недостаток белков в организме могут привести также к возникновению десквамативного глоссита, выражающегося в депапилляции, — сглаживании нитевидных сосочков на поверхности языка.

В связи с десквамацией эпителия слизистая оболочка языка становится ранимой, в ней легко образуются эрозии, развиваются воспалительные явления. При этом больные жалуются на чувство жжения и боли в языке. Наряду с развитием гипо- или гиперпластических процессов в слизистой оболочке языка у пожилых людей (особенно курильщиков и любителей острой пищи) могут образовываться глубокие складки, которые приводят обычно к нарушениям вкусовых ощущений, что иногда ошибочно приписывается лишь присутствию в полости рта протезов. Особо неприятные субъективные ощущения возникают у пожилых больных при поражениях центральной нервной системы. Указанные ощущения приобретают порой характер анальгезии или даже полной анестезии. Больные, пользующиеся съемными протезами, не чувствуют боли даже при значительных травмах полости рта, что следует иметь в виду и предупредить больного и его родственников о необходимости регулярного врачебного контроля, осуществляемого через короткие промежутки времени, за состоянием протезного поля и окружающих тканей полости рта.

Изменения возрастного характера касаются также и мышц. Постепенно снижается их тонус, ослабляется сила жевательного давления и снижается их общая жевательная эффективность. В результате больные предпочитают употреблять легко обрабатываемую пищу, в основном углеводистую — хлеб, каши. Неизбежным следствием такого питания является недостаток белков и витаминов. В связи с этим пожилым людям следует упорядочить режим питания и рекомендовать оптимальную диету. Имея дело с пожилыми больными, а также пациентами преклонного возраста, врач должен более щадяще относиться к оставшимся зубам, пытаясь использовать для облегчения адаптации к протезам даже одиночные и подвижные зубы (особенно на нижней челюсти). Рекомендуется широко применять непосредственные протезы, так как этот вид протезирования позволяет предотвратить быстро прогрессирующие после потери зубов атрофические процессы в челюстных костях, а также снижение мышечного тонуса.

К особенностям конструирования протезов для больных пожилого и преклонного возраста можно также отнести предпочтительное применение декомпрессионных оттисков; необходимость достижения уравновешенной и центрированной окклюзии и артикуляции; постановку зубов с малыми буграми; обеспечение оптимального, ровного контакта с мягкими тканями полости рта и создание для них адекватной поддержки. Учитывая значительную ранимость слизистой оболочки у пожилых людей, необходимо проводить тщательную полировку и шлифовку всех участков базиса, прилегающих к языку и другим мягким тканям полости рта. Для языка при его гипертрофии следует обеспечить достаточное пространство созданием желобка по всей поверхности базиса протеза нижней челюсти. Для этого желательно также сузить жевательную поверхность зубов за счет их язычных частей.

Для улучшения стабилизации протеза нижней челюсти нужно сориентировать окклюзионную плоскость таким образом, чтобы она находилась ниже уровня спинки языка и нижней губы, а язык в покойном состоянии возвышался бы над жевательными зубами нижней челюсти.

В преклонном возрасте, в связи со значительными атрофическими изменениями лицевого скелета, нередко приходится принимать компромиссные решения. При этом следует стремиться прежде всего к восстановлению эффективности жевания и чистоты произношения звуков речи, иногда за счет ограничения эстетического результата протезирования.