Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей (или хрониче­ская венозная недостаточность, или варикозная болезнь) — это заболевание всего организма. Варикозная болезнь проявляется ком­плексом клинических симптомов и синдромов, функциональны­ми и морфологическими изменениями во многих органах и систе­мах. При этом заболевании существенно нарушаются системы кро­вообращения, гомеостаза, минерального обмена и др. Ведущими являются изменения сосудов и тканей нижних конечностей, раз­вивающиеся в результате врожденной или приобретенной недо­статочности глубоких и поверхностных вен.

Распространенность. Это заболевание (по данным различных авторов) встречается у 25 —35 % взрослого населения. Женщины страдают варикозной болезнью значительно чаще (в 3—5 и даже 10 раз), чем мужчины. Практически у каждой пятой женщины старше 45 лет наблюдается варикозное расширение вен нижних конечностей. Одинаково часто поражаются как правая, так и ле­вая конечности, но обычно заболевание бывает двухсторонним (А. Н.Введенский, 1988).

Этиология и патогенез. Принято считать, что варикозная бо­лезнь — это полиэтиологическое заболевание, в развитии и про-грессировании которого важное значение придается патологии кла­панного аппарата вен. Наиболее существенным фактором в разви­тии клапанной недостаточности считают врожденную слабость мышечных и эластических волокон венозной стенки, которая обу­словлена недоразвитием ее соединительнотканного каркаса.

Основным фактором риска являются гормональные нарушения в период беременности. Выделяют и другие предрасполагающие фак-

торы: инфекционные, нарушения обмена веществ, возрастные из­менения сосудистой системы, механические. Среди них важную роль отводят гипертензии (повышению венозного давления) и веноз­ному стазу различного происхождения (экстравазальные сдавления ненозных сосудов опухолью, воспаленной или рубцовой тканью; окклюзионные внутрисосудистые процессы; длительное пребыва­ние в положении стоя, поднятие тяжестей и др.), т.е. факторам, способствующим затруднению оттока крови из нижних конечно­стей. Среди профессиональных факторов, влияющих на развитие бо­лезни, выделяют значительное физическое напряжение, продол­жительную ходьбу, длительную статическую нагрузку у работающих стоя (продавцов, парикмахеров, хирургов, стоматологов и др.).

При инфекции, интоксикации и других патогенных воздей­ствиях может поражаться нервный аппарат вен. Нарушение ин­нервации ведет к снижению венозного тонуса, трофическим на­рушениям, а затем и к дистрофическим изменениям мышечно-эластических структур сосудистой стенки.

Важнейшая роль в патогенезе варикозной болезни принадле­жит нарушению функции так называемой «мышечно-венозной помпы» (или «мышечного насоса», или «периферического серд­ца», или «венозного сердца»). Механизм действия «мышечно-ве­нозной помпы» весьма сложен и обусловлен сокращением мышц конечностей не только в процессе мышечной деятельности, но и в состоянии относительного мышечного покоя (Э. Г. Думпе, 1982). Так, сокращение каждой мышцы одновременно воздействует на центральное кровообращение и на все звенья интрамурального оттока (венулы, межпучковые сосуды), усиливает сократитель­ную (насосную) функцию сердца. Замедленный отток крови сни­зу (при снижении функции мышечного насоса) вызывает ее де­фицит не только в сердце, но и в головном мозге, других органах и тканях — нарушается общая гемодинамика организма со всеми вытекающими отсюда последствиями.

При прогрессировании патологического состояния стенка вены и клапаны деформируются, фиброзное кольцо вокруг клапана растягивается и замыкательная функция клапана нарушается. Кровь просачивается между створками клапана (особенно в положении стоя) вниз, до следующего клапана, но уже с повышенным дав­лением и скапливается в дистальных отделах нижних конечностей (чаще в голени). Вены расширяются, набухают; образуются узлы, трофические язвы, замедляется венозный отток. В процессе разви­тия болезни нервные волокна венозных сосудов подвергаются рас­паду (особенно при наличии инфекции и интоксикации), что приводит к усугублению дистрофических изменений в мышечных элементах сосудистой стенки. Со временем гиперпластические процессы сменяются атрофически-склеротическими. Интима ве­нозных сосудов значительно утолщается за счет увеличения со-

единительной ткани. Клапаны подвергаются склерозу и атрофии, превращаясь в едва заметные валикообразные утолщения интимы. Болезнь переходит в фазу декомпенсации (Е.И.Чазов, 1982).

Среди многочисленных трофических нарушений (пигментация, атрофия кожи, экзема, язвы) язвы являются наиболее тяжелыми. Их развитие связано со сложным комплексом патоморфологичес-ких и функциональных изменений в венах, артериях, микроцир-куляторном русле, в лимфатической и нервной системах, в тка­нях пораженной конечности. Как осложнение трофических язв в 0,5 % случаев развивается рак.

Клиническая картина. Клиническая симптоматика варикозной болезни зависит от стадии патологического процесса. В течении болезни различают следующие стадии:

стадию компенсации;

стадию декомпенсации:

• без трофических нарушений;

• с трофическими нарушениями.

В стадии компенсации определяется «незначительное» или «уме­ренное» варикозное расширение вен; вены извиты. Расширенные вены на ощупь мягкие, легко спадаются; кожные покровы над ними не изменены. В подколенной области и в дистальных отделах подкожных вен появляются первые варикозные узлы с эластичес­кой стенкой и легко спадающимся просветом; их количество по­степенно нарастает. Больные жалуются на тупые, ноющие боли в ногах (особенно в икроножных мышцах при длительном стоянии и утомительной ходьбе), на быструю их утомляемость, на ощуще­ние тяжести и распирания в ногах, реже — на судороги и зуд кожи.

Стадия декомпенсации характеризуется синдромом венозного] застоя. Больные жалуются на более выраженные ощущения тяже-сти и распирания в ногах, быструю их утомляемость; иногда — на| тупые боли. Указанные явления возникают при ходьбе и длитель-ном стоянии, исчезая после принятия горизонтального положе-] ния. Нередко больные жалуются на судороги в икроножных мыш-цах, сопровождающиеся кратковременными острыми болями. Определяется умеренная или значительная степень расширения поверхностных вен.

Появлению трофических нарушений нередко предшествует

мучительный кожный зуд, появляющийся по вечерам. Изменен-

ная кожа теряет свои нормальные свойства, становится истон-

ченной и сухой. Очаги атрофии кожи, дерматосклероз имеют тен-

денцию к распространению и порой циркулярно охватывают треть

голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема,

являющаяся предстадией трофической язвы голени.

Осложнения варикозной болезни: 1) острый тромбофлебит; 2) тро­фические язвы голени (наиболее частое и тяжелое осложнение

болезни, которое приводит к стойкому ограничению трудоспо­собности больного и нередко становится причиной инвалидности).

Лечение. Является одной из сложнейших проблем современ­ной медицины. Пока еще недостаточна эффективность как тера­певтических, так и хирургических методов лечения варикозной иолезни — ее рецидивы возникают у 10 — 25% больных. У 20 — 25 % больных отмечаются необратимые изменения, приводящие i инвалидности. Одной из важнейших причин малой эффективно-сти лечения тяжелых форм варикозной болезни медикаментозны-ми и немедикаментозными средствами является поражение сосу­дов, которое не носит случайный или «сопутствующий» харак-гер, а является неотъемлемой частью всего синдрома варикозного расширения вен нижних конечностей.

Большинство клиницистов считают, что консервативный метод печения варикозной болезни малоэффективен. Лечебные меропри­ятия, включающие ношение эластичных бинтов и чулок, приме-нение лекарственных препаратов, средства ЛФК и др. — всего лишь паллиативные меры, временно улучшающие состояние гемодина­мики в конечности и в некоторой степени препятствующие даль­нейшему развитию патологического процесса. То же самое, вероят­но, можно сказать и о мероприятиях по устранению или снижению патологического воздействия предрасполагающих факторов.

Радикальным методом лечения является хирургический, состо­ящий из сочетания вмешательств, направленных на: 1) устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную (пе­ревязка большой подкожной вены в области устья, соединитель­ных вен и др.); 2) удаление варикозно-расширенных вен (венэкто-мия); 3) выключение из кровообращения и облитерацию поверх­ностных вен (электрокоагуляция, инъекционная терапия и др.).

Область применения инъекционной терапии как самостоятель­ного метода лечения, как правило, ограничивается начальными формами болезни (Н.Н.Мазаев и др. 1987).

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте определение облитерирующего эндартериита.

2. Назовите предрасполагающие факторы развития этого заболевания.

3. Каковы основные патогенетические механизмы развития облите­рирующего эндартериита?

4. Расскажите о клинической картине этого заболевания, его и основ­ных стадиях и степенях ишемии нижних конечностей.

5. Охарактеризуйте методику консервативного и хирургического лече­ния облитерирующего эндартериита.

6. Дайте определение варикозной болезни и расскажите об основных ее проявлениях.

7. Перечислите основные предрасполагающие факторы развития это­го заболевания.

8. Дайте характеристику варикозного расширения вен нижних конеч­ностей как основного синдрома варикозной болезни.

9. Опишите механизм действия «мышечно-венозной помпы» в разви­тии хронической венозной недостаточности.

10. Расскажите о клинической картине варикозной болезни и стадиях ее течения.

11. Какие методы лечения используются при этом заболевании?