КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ Возрастные нарушения памяти и внимания

В.В.Захаров

Кафедра нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова

Н овые демографические тенденции современного мира придают особенную актуальность в гериатрической проблематике. Как известно, во второй половине XX века значительно изменился возрастной состав населения. Улучшение социально-экономических условий и качества медицинской помощи в индустриально развитых странах привело к существенному увеличению ожидаемой продолжительности жизни. Результатом этого стало значительное увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста. Согласно эпидемиологическим данным, в конце XX века в мире проживало около 400 000 лиц в возрасте старше 65 лет. Ожидается, что в ближайшее время их численность еще более возрастет [1].

Уже сейчас не менее половины пациентов, обращающихся за врачебной помощью, составляют лица пожилого и старческого возраста. Одной из самых распространенных жалоб, которые предъявляют пожилые пациенты, являются жалобы на снижение памяти и уменьшение умственной работоспособности. По статистике до 75% лиц старше 65 лет не довольны своей памятью. Из них не менее чем у половины нарушения памяти и других когнитивных функций подтверждаются объективно, с помощью нейропсихологических методов исследования [2].

"Нормальное" старение и когнитивные функции

К сожалению, абсолютно здоровый пожилой человек является сегодня скорее исключением, чем правилом. Большинство тех, кому за 65, имеют одно или несколько хронических неврологических и соматических заболеваний. Тем не менее в нейрогериатрии существует представление о так называемом нормальном старении – закономерных инволютивных изменениях головного мозга, допустимых в пожилом возрасте и не являющихся основанием для какого-либо диагноза.

Посмертные морфологические исследования свидетельствуют, что в процессе старения происходит апоптоз функционально неактивных нейронов, что к 70–80 годам приводит к небольшому уменьшению массы мозга. Вероятно, этот процесс не приводит к какой-либо клинической симптоматике, однако может иметь отражение при компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в виде легкой или умеренной церебральной атрофии [3].

С возрастом изменяются функциональные свойства нейронов, что приводит к уменьшению нейрональной пластичности. Под этим термином понимается способность нейронов головного мозга под влиянием меняющихся условий окружающей среды формировать новые дендриты и синапсы, изменять свойства нейрональной мембраны. Феномен пластичности лежит в основе процессов памяти и обучения, а также обусловливает репаративные церебральные процессы в ответ на внешние неблагоприятные воздействия. Возрастное уменьшение нейрональной пластичности приводит, в частности, к уменьшению способности головного мозга к восстановлению утраченных функций после очагового поражения головного мозга [3].

В пожилом возрасте отмечается также снижение активности церебральных нейротрансмиттерных систем. Изменения развиваются в дофаминергической, норадренергической, ацетилхолинергической и других системах. В серии работ, в которых использовались методы функциональной нейровизуализации, было показано, что снижение активности дофаминергической системы у пожилых лиц достоверно коррелирует с выраженностью нейропсихологических симптомов лобной дисфункции [3].

Вопрос о том, какое клиническое выражение имеют описанные выше морфо-функциональные и нейрохимические изменения, остается открытым. Однако практический опыт свидетельствует, что в неврологическом статусе у пожилых лиц регулярно встречаются определенные признаки, которые, по-видимому, не следует считать патологическими. Так, частыми находками при клиническом неврологическом исследовании являются рефлексы орального автоматизма, укорочение шага, легкая гипокинезия, иногда в сочетании с незначительным повышением тонуса по пластическому типу, согбенная поза, легкая неустойчивость при выполнении пробы Ромберга [3].

К нормальным возрастным изменениям следует отнести небольшое ослабление памяти, внимания и других когнитивных функций. Экспериментально-психологические исследования 60–70-х годов XX века свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных функций начинается достаточно рано, а именно с 30–40 лет. В наибольшей степени страдает быстрота реакции на внешние стимулы и способность длительное время концентрировать внимание. Поэтому мышление лиц пожилого возраста становится несколько замедленным. Пожилым лицам нужно больше времени для выполнения различных когнитивных заданий, они быстрее устают. С возрастом отмечается также уменьшение объема оперативной памяти, что снижает способность к обучению и усвоению новых знаний и навыков. Наконец, еще один типичный для пожилых лиц когнитивный симптом – трудности перехода с одного этапа когнитивной деятельности на следующий этап. В результате этого пожилые люди менее склонны менять стратегию своего поведения, и, следовательно, они становятся более консервативными [3–5].

С нейропсихологической точки зрения в основе возрастного ухудшения когнитивных функций лежит нарушение нейродинамики когнитивных процессов, что традиционно связывается с дисфункцией глубинных отделов головного мозга. Небольшая инертность и интеллектуальная "ригидность" пожилых лиц могут также рассматриваться как нейропсихологические симптомы вторичной дисфункции лобных отделов головного мозга. О развитии лобной дисфункции в пожилом возрасте свидетельствуют также исследования с применением методов функциональной нейровизуализации [6, 7].

Возрастная когнитивная дисфункция

Выраженность инволютивных изменений головного мозга и связанных с ними когнитивных нарушений индивидуальна. Не так редко пожилые люди полностью сохраняют свой мнестический и интеллектуальный потенциал и несмотря на самый преклонный возраст ничуть не уступают лицам молодого возраста по возможностям памяти и других когнитивных способностей. В нейрогериатрии для обозначения такого варианта старения принят термин "успешное старение". Предполагается, что к "успешному старению" предрасполагают конституциональные особенности индивидуума, здоровый образ жизни, интенсивная интеллектуальная деятельность в молодые и средние годы жизни.

В других случаях возрастные изменения когнитивных функций могут быть выражены в значительной степени, вызывая субъективное беспокойство пациента и оказывая объективное негативное влияние на повседневную жизнь. Такие пациенты регулярно обращаются к неврологам и врачам других специальностей с жалобами по поводу повышенной забывчивости или других когнитивных нарушений. В разное время предлагалось несколько диагностических позиций, специально разработанных для обозначения по преимуществу возрастного снижения памяти и внимания.

В 1962 г. W. Kral описал синдром "доброкачественной старческой забывчивости". По наблюдениям данного автора, часть постояльцев домов престарелых предъявляли жалобы на повышенную забывчивость, несмотря на отсутствие у них деменции. Этим жалобам соответствовали более низкие результаты нейропсихологических тестов, которые, однако, не ухудшались при повторных исследованиях. Термин "доброкачественной старческой забывчивости" вполне устоялся и часто применяется в литературе, хотя четких диагностических критериев этого состояния никогда не было. Тем не менее долговременные наблюдения свидетельствовали, что не так редко за длительным периодом относительно стационарного состояния у части пациентов наступала декомпенсация с развитием деменции [8].

В 1986 г. Национальным институтом психического здоровья США был предложен термин и диагностические критерии синдрома "возрастных нарушений памяти" (англ. – Age-Associated Memory Impairment, AAMI). Диагностическими критериями данного синдрома служили жалобы на повышенную забывчивость, уменьшение результатов нейропсихологических тестов на память не менее чем на одно стандартное отклонение по сравнению с нормативными показателями для взрослого здорового человека, возраст старше 50 лет, отсутствие деменции, отсутствие других клинически значимых неврологических или соматических заболеваний, которые могли бы быть причиной нарушений памяти. Основная роль в патогенезе ухудшения памяти в пожилом возрасте приписывалась естественным инволютивным изменениям головного мозга, о чем говорит само название синдрома [9].

Однако концепция возрастных нарушений памяти неоднократно вызывала критику в связи с исключительным акцентом на мнестических расстройствах. Хорошо известно, что возрастные изменения затрагивают не только сферу памяти. С возрастом, как уже указывалось, одновременно отмечается также определенное ухудшение психомоторных, зрительно-пространственных, вербально-логических способностей, увеличение времени реакции и другие нарушения. Поэтому в 1994 г. Международная психогериатрическая ассоциация предложила использовать термин "связанное со старением снижение когнитивных способностей" (англ. – Aging-Associated Cognitive Decline). Данная диагностическая позиция была включена в американское руководство по диагностике и статистике психических заболеваний 4-го пересмотра (DSM-IV). Согласно рекомендациям международной психогериатрической ассоциации, о синдроме "связанного со старением снижения когнитивных способностей" можно говорить в тех случаях, когда имеются нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах, не достигающие выраженности деменции и обусловленные естественными инволютивными изменениями (табл. 1) [10].

Таким образом, в мировой практике допускается, что естественные инволютивные изменения головного мозга могут быть причиной клинически значимых когнитивных нарушений. Следует, однако, оговориться, что очень сложно провести грань между преимущественно возрастными нарушениями мнестико-интеллектуальных функций и когнитивными нарушениями, связанными с начальными (додементными) проявлениями сосудистых и дегенеративных заболеваний головного мозга. Как известно, большинство лиц пожилого и старческого возраста подвержены таким распространенным сердечно-сосудистым заболеваниям, как гипертоническая болезнь, атеросклероз магистральных артерий головы, ишемическая болезнь сердца и др. Трудности дифференциального диагноза возрастного когнитивного снижения и нарушений высших мозговых функций сосудистой этиологии обусловлены значительным сходством клинических черт указанных состояний. Как известно, при сосудистой мозговой недостаточности наиболее уязвимыми являются подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы серого вещества головного мозга. Поражение указанных структур приводит к когнитивным нарушениям нейродинамического характера с вторичной дисфункцией лобных долей головного мозга. Как указывалось, точно такой же характер нарушений когнитивных функций характерен для процесса старения в целом. С практических позиций вполне оправданным является единый терапевтический подход к когнитивным нарушениям возрастной природы и негрубым по выраженности сосудистым когнитивным расстройствам. Поэтому с нашей точки зрения целесообразно выделять синдром легких когнитивных нарушений (ЛКН) в пожилом возрасте, в патогенезе которого участвуют как возрастные, так и начальные сосудистые изменения головного мозга.

Клинически синдром ЛКН характеризуется жалобами на снижение памяти и умственной работоспособности в сочетании с небольшими по выраженности и непрогрессирующими когнитивными расстройствами преимущественно нейродинамической или дизрегуляторной природы. Как правило, указанные нарушения сопровождаются легким снижением фона настроения, жалобами на головную боль, несистемное головокружение, шум, тяжесть или ощущение "несвежести" в голове, быструю утомляемость, могут быть также нарушения сна. В отечественной неврологической практике пациенты с ЛКН чаще всего получают диагноз дисциркуляторной энцефалопатии I или II стадии, хотя, нужно признаться, сосудистая этиология нарушений далеко не всегда бывает надежно доказана.

Дифференциальный диагноз нормальных и патологических нарушений когнитивных функций в пожилом возрасте

Для ранней диагностики прогрессирующих заболеваний головного мозга, которые могут приводить к деменции, очень важным является различение допустимых по возрасту изменений когнитивных функций и тех когнитивных симптомов, которые являются, безусловно, патологическими. С этой целью абсолютно необходимым является проведение нейропсихологического тестирования с количественной оценкой выраженности когнитивных расстройств. Наиболее общеупотребительным количественным нейропсихологическим тестом является краткая шкала оценки психического статуса (табл. 2). Результат менее 25 баллов по данной шкале является веским доказательством патологического характера нарушений когнитивных функций.

Помимо выраженности нарушений, важное дифференциально-диагностическое значение имеют качественные особенности выявляемых нарушений. Так, в сфере памяти при нормальном старении поражается главным образом оперативная (кратковременная) память. Страдание оперативной памяти может приводить к снижению обучаемости пожилых лиц, трудностям усвоения новых знаний и навыков. Однако возрастное ухудшение памяти никогда не распространяется на события жизни. Забывание событий жизни в любом возрасте является патологическим симптомом, указывающим на наличие заболевания головного мозга.

Нейропсихологическим методом, позволяющим провести дифференциальный диагноз между возрастным и патологическим нарушением памяти, является метод Гробера и Бушке. Согласно указанной методике, при заучивании списка слов устанавливаются ассоциативные связи между словами и категориями, к которым относятся данные слова. В последующем название категорий используется в качестве подсказок при воспроизведении. Показано, что здоровым пожилым категориальная подсказка эффективно помогает вспомнить слово. При патологическом характере нарушений памяти, например на начальных этапах болезни Альцгеймера, категориальная подсказка неэффективна.

Нормальное старение, как указывалось, сопровождается когнитивными нарушениями преимущественно нейродинамической или дизрегуляторной природы. Поэтому появление первичных нарушений праксиса, гнозиса или речи всегда является признаком заболевания головного мозга. Одним из наиболее ранних речевых расстройств при патологическом старении является недостаточность номинативной функции (называния). При этом пациент "забывает", как называются различные предметы, его речь обедняется существительными, вместо которых используются местоимения.

Весьма чувствительным тестом для выявления ранних диспрактических нарушений является тест рисования часов. Согласно данной методике, пациента просят нарисовать круглые часы с цифрами на циферблате и стрелками, указывающими заданное врачом время. Практический опыт свидетельствует, что при заболеваниях головного мозга данный тест выявляет серьезные нарушения задолго до клинической манифестации деменции.

Как уже неоднократно отмечено, возрастные изменения когнитивных функций в количественном выражении являются легкими или умеренными. Поэтому они никогда не приводят к зависимости от посторонних. Утрата независимости и самостоятельности, несомненно, является патологическим признаком, свидетельствующим о развернутых стадиях дегенеративного или сосудистого заболевания головного мозга. Возрастные изменения когнитивных функций также не приводят к поведенческим нарушениям. Акцентуация личностных особенностей, неадекватное поведение, повышенная подозрительность и другие нейропсихиатрические симптомы также свидетельствуют о наличии заболевания головного мозга.

Важный дифференциально-диагностический признак нормального и патологического старения – быстрота прогрессирования когнитивных нарушений. Возрастное ухудшение памяти и внимания начинается относительно рано (в возрастном промежутке между 20 и 40 годами) и нарастает крайне медленно. Поэтому заметное прогрессирование когнитивных трудностей за 6–12-месячный период наблюдения за пациентом является признаком текущего дегенеративного или сосудистого заболевания головного мозга.

Определенную настороженность у врача должен вызывать семейный анамнез когнитивных нарушений. При этом следует иметь в виду, что родственники нередко недооценивают тяжесть когнитивных нарушений у своих близких, объясняя их пожилым возрастом. Поэтому рассказ пациента о том, что у отца или матери в старости был "небольшой склероз", скорее всего, говорит о наследственной отягощенности по деменциям.

Вопреки распространенному мнению картина легкой или даже умеренной церебральной атрофии у пожилого человека обычно не коррелирует с наличием или выраженностью когнитивных нарушений и в целом не является патологическим признаком. Как уже указывалось, уменьшение массы головного мозга в процессе старения является закономерным и связано с апоптозом функционально неактивных нейронов. Более важным в диагностическом отношении является локальная атрофия гиппокампа, которая видна на коронарных срезах при МРТ. Данный нейровизуализацонный феномен является признаком болезни Альцгеймера и может присутствовать уже на ранних стадиях данного заболевания. Следует, однако, оговориться, что атрофия гиппокампа не является обязательной для диагноза болезни Альцгеймера. Важное диагностическое значение имеют также признаки цереброваскулярных расстройств, как инфаркты мозга и изменение плотности белого вещества (лейкоареоз).

Лечение возрастных нарушений когнитивных функций

Хотя возрастные нарушения памяти и внимания обычно не достигают значительной выраженности, они вызывают беспокойство больного, могут оказывать негативное влияние на повседневную активность и в целом снижают качество жизни. Поэтому наличие синдрома ЛКН требует назначения патогенетической и симптоматической терапии когнитивных расстройств, а также профилактических мер в отношении нарастания выраженности нарушений и развития деменции.

Лечение пациента с легкими когнитивными нарушениями требует, во-первых, всесторонней оценки состояния здоровья и коррекции терапии имеющихся заболеваний. Как известно, большинство лиц пожилого и старческого возраста имеют одно или несколько хронических заболеваний. Многие из них, негативно влияя на церебральный метаболизм, оказывают отрицательное воздействие на когнитивные функции. Поэтому наличие когнитивных нарушений требует тщательного исследования не только неврологического, но и соматического и психического статуса пациента. Следует, по возможности, добиваться максимальной компенсации имеющихся дисметаболических расстройств. При этом особое внимание необходимо уделять таким патологическим состояниям, как гипотиреоз, дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, заболевания печени и почек.

Неблагоприятное влияние на когнитивные функции оказывают многие лекарственные препараты с психотропным действием. При наличии жалоб на повышенную забывчивость и снижение концентрации внимания следует постараться воздержаться от холинолитиков, трициклических антидепрессантов, бензодиазепинов и нейролептиков. Безусловно, отрицательное воздействие на когнитивные функции оказывает злоупотребление алкоголем.

Важное патогенетическое значение для терапии легких когнитивных нарушений и профилактики деменции имеет адекватное лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Сегодня является доказанным, что контроль артериальной гипертензии с достижением целевых цифр артериального давления 110–120/70–80 мм рт. ст. достоверно уменьшает риск развития сосудистой деменции и болезни Альцгеймера. Наличие гемодинамически значимого атеросклероза является показанием для назначения антиагрегантов, а в некоторых случаях – применения методов сосудистой хирургии. Соответствующей терапии требует гиперлипидемия, сахарный диабет, нарушение сердечного ритма. Следует постараться убедить пациента отказаться от курения, вести борьбу с ожирением и гиподинамией.

Серьезной проблемой является депрессия в пожилом возрасте. По некоторым данным, распространенность разного по выраженности снижения фона настроения в пожилом возрасте достигает 40%. Причинами эмоциональных нарушений у пожилых являются изменения социального статуса, утрата близких родственников, инвалидизация в результате различных хронических заболеваний и т.д. Депрессия может быть проявлением первичных заболеваний головного мозга, таких как, например, болезнь Паркинсона и сосудистая мозговая недостаточность.

Депрессия может быть причиной как субъективного ощущения снижения памяти, так и объективного нарушения когнитивных функций, которое в некоторых случаях имитирует деменцию (так называемая псевдодеменция). При этом если когнитивные нарушения имеют вторичный характер по отношению к эмоциональным расстройствам, они регрессируют на фоне терапии антидепрессантами. Однако, как указывалось, в пожилом возрасте крайне нежелательны антидепрессанты с выраженным холинолитическим эффектом из-за их отрицательного воздействия на когнитивные функции. Напротив, современные антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина благоприятно влияют на мнестико-интеллектуальные процессы.

При предположительной сосудистой этиологии когнитивных нарушений патогенетически оправданным является применение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию. К таким препаратам относятся ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, экстракт гинкго билобы), блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, циннаризин, флюнаризин), a -адреноблокаторы (ницерголин). В отечественной практике принято курсовое назначение указанных препаратов: на 2–3 мес 1–2 раза в год. Обсуждается также целесообразность постоянного приема сосудистых препаратов.

Таблица 1. Диагностические критерии связанного со старением когнитивного снижения по МПА ВОЗ