Сахарный диабет в условиях пониженного финансирования…

Иван Шилов © ИА REGNUM

Сахарный диабет распространяется в мире, как эпидемия, ежегодно унося жизни 6 миллионов человек. Инфаркты, инсульты, нефропатии, гангрена — лишь часть осложнений сахарного диабета. В условиях российского недофинансирования государственной медицины профилактика этой болезни выходит на первый план.

Щедрость без границ: 350 евро в год — каждому пациенту!

Сахарный диабет — заболевание, имеющее грозные последствия для жизни пациента и его близких. И хотя ежегодно ученые изобретают все более совершенные виды инсулинов, остановить болезнь и вновь сделать человека здоровым пока никому не удалось. Так, при сочетании сахарного диабета с туберкулезом, течение болезни особенно тяжело. Для таких пациентов выделяют специализированные палаты и курс лечения. Частота сосудистых поражений головного мозга и нижних конечностей при сахарном диабете в 5 раз выше, чем без этого заболевания.

С 25 по 27 ноября 2015 года в Москве — в новом детском корпусе Эндокринологического научного центра института детской эндокринологии МЗ РФ прошел Второй международный конгресс «Сахарный диабет и хирургические инфекции». Одна из важнейших тем, обсуждавшихся на конгрессе — синдром диабетической стопы, возможности его предотвращения и лечения.

«Диабетическая стопа» — одно из тяжелейших осложнений сахарного диабета, приводящее к ампутации конечности и инвалидизации пациентов. Синдром диабетической стопы протекает в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающих на фоне изменения периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Он сопровождается хирургическими инфекциями, язвами или деструкцией глубоких тканей на ногах у людей с диабетом, как первого, так и второго типа.

Стоимость междисциплинарного лечения диабетической стопы (совместными усилиями эндокринологов, специалистов по сосудистой, общей и гнойной хирургии, а также ортопедов — прим. ИА REGNUM ) составляет 500 тысяч рублей!

Эту сумму не способна обеспечить в одиночку любая страховая компания, работающая как в системе ОМС, так и ДМС. Отсутствие лечения приводит к инвалидизации и уходу из жизни пациентов.

В 2015 году борьба с сахарным диабетом проходит в условиях столь жесткого недофинансирования, что его в новом — 2016 году даже решили… дополнительно урезать. Как отметил на конференции председатель Медицинской палаты РФ Леонид Рошаль. бюджетом РФ на одного пациента в год выделяется — 350 евро, а в западных странах — 5 тысяч евро.

«При этом и власти, и пациенты хотят, чтобы российские врачи работали по европейским стандартам, — возмутился доктор Рошаль. — Сейчас в Госдуме обсуждается бюджет на 2016 год. И есть финансовое лобби, которое заложили в бюджет… уменьшение доли здравоохранения от 3,7 и до 3,14% от ВВП. Что это — вредительство, непонимание, глупость? Кто будет потом учиться и работать в медицине? Наша структура здравоохранения, заложенная в СССР, — очень мощная. Тот, кто сейчас проводит реструктуризацию, сокращает штаты, выгоняет врачей, думаю, делает — большую ошибку! На съезде Национальной медицинской палаты мы провели голосование, поддерживают ли ее члены реформу в медицине в ее нынешнем виде, и 80% заявили, что не поддерживают. Это — очень не продуманно, не эффективно и не обоснованно».

Как выяснилось, и доктор Рошаль страдает от сахарного диабета, лечить который трудно и дорого даже для него, не говоря уже об обычных пациентах.

Ведение анестезии у пациентов с сахарным диабетом — отдельная тема, так как имеет довольно много осложнений, и исследования на эту тему проводятся, правда, все более усилиями ученых-энтузиастов.

Кстати, в 2016 году весь мир отмечает 160-летие внедрения наркоза в медицину, при этом, как отмечают американские анестезиологи, никто не сделал для развития наркоза более, чем российский хирург и анатом Николай Иванович Пирогов. Одним из первых в России он применил наркоз эфиром и хлороформом, изучил его последствия, в том числе и в условиях военно-полевой хирургии, а также провел обширные научные исследования по эндотрахеальному, внутривенному, ректальному наркозу, а также — по возможностям спинальной анестезии.

Стоит отметить, что благодаря национальным и региональным программам по сахарному диабету в России удалось снизить на 50% количество таких осложнений сахарного диабета, как инфаркт миокарда, инсульт, ампутация нижних конечностей. Как известно, сахарный диабет и ангиопатия (патология сосудов) обычно сочетаются у людей пожилого возраста, которые, в большинстве своем, не слишком платежеспособны. Риск гангрены уменьшается при стентировании сосудов, но и это — недешевая операция.

В своем выступлении на конгрессе директор института диабета ФБГУ ЭНЦ Марина Владимировна Шестакова привела статистику по сахарному диабету в мире и в России.

Сахарный диабет в мире

♦ Один из 11 взрослых в мире болен сахарным диабетом (СД). В 2015 году больных сахарным диабетом — 415 млн. человек.

♦ За последние 15 лет численность больных СД в мире выросла в 2 раза. Но и Россия не отстает: только зарегистрированных, то есть выявленных больных — более 4 миллиона человек. То есть, тоже рост в 2 раза.

♦ 46,5% больных не знают о своем диагнозе и не получают своевременного лечения.

♦ К 2040 году уже один из 10 взрослых будет иметь сахарный диабет (642 миллиона человек). Если не будет проходить правильная профилактика.

♦ 1 из 7 беременностей протекает на фоне гестационного сахарного диабета (диагностированного только при беременности на фоне гормональных изменений).

♦ Каждые 6 секунд в мире умирает один больной сахарным диабетом. Болезнь уносит 5 миллионов человек в год.

♦ В России статистика СД ведется с 1996 года в рамках целевой программы по сахарному диабету. 92% пациентов, чьи данные занесены в Регистр больных сахарным диабетом, имеют СД второго типа, то есть, инсулиннезависимый. По данным Госрегистра, таких пациентов — 2,5% от населения РФ, по результатам исследованиях — 5%.

Половина больных сахарных диабетом в мире не знает о том, что они больны. Вполне вероятно, что и в нашей стране их в два раза больше. Кроме того, по результатам исследований, проведенных во всех регионах России (выборка — 26 620 человек), обнаружилось много людей с так называемым «предиабетом», у которых уже нарушена толерантность к глюкозе, и именно с ними врачам стоит работать особенно внимательно сейчас. Их примерно 19,3%.

— Важно объяснить этим людям, как питаться, двигаться, какие делать упражнения, изменить свой образ жизни, чтобы это состояние не развилось в диабет, — объяснила Шестакова. — Потому что избавить человека от диабета, который уже случился, на данном этапе развития медицины невозможно, хотя реально вызвать ремиссию.

Как подчеркивает в своем выступлении Марина Шестакова, по мере увеличения гликированного гемоглобина — свыше 7 — возрастает возможность развития сосудистых осложнений. На первом месте — ампутация, на уровне поражения стоп. Чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем выше риск синдрома диабетической стопы, инфаркт, инсульт, сенсорная нейропатия.

«Мы можем предложить пациентам, как хирургическое, так и не хирургическое лечение диабетической стопы, которые помогут избежать ампутации, — подчеркнула она. — Ранее нефропатия (патология почек) развивалась у каждого второго пациента, не зависимо от того, диабет у них первого типа или второго. И от этого момента проходило не более 10 лет до смерти. Теперь технологии пересадки почек значительно усовершенствовались, особенно, если речь идет о родственных почках, которые наиболее органично приживаются».

Микрососудистые осложнения сахарного диабета не отстают от макро: в возникновении инфаркта миокарда и инсультов прослеживается прямая зависимость от уровня гликированного гемоглобина.

При снижении уровня гликемического контроля у пациентов увеличивается стоимость лечения в год. У хорошо компенсированного пациента — она составляет 35−40 тысяч рублей. Далее растет количество осложнений — поражение сосудов почек, глаз, макрососудистые — в том числе и поражения сосудов мозга. Уровень затрат возрастает до 120 тысяч рублей в год, с учетом хирургических вмешательств.

Одним из наименее затратных способов это сделать является лечебная физкультура. Люди с так называемым предиабетом (когда цифры гликемии натощак только приближаются к критическим — 5,6 ммоль/л) могут проводить ее самостоятельно, а при легкой, средней и тяжелой формах сахарного диабета — обязательно под контролем врача и инструктора ЛФК.

• ходьба на лыжах;

• плаванье;

• катание на коньках;

• бег трусцой;

• спортивные игры (бадминтон, волейбол, теннис).

Упражнения направлены на вовлечение в обменные процессы всех групп мышц и проводятся они не ранее, чем через час после очередной дозы инсулина. При тяжелой форме диабета возможны занятия ЛФК в постельном режиме.

В результате регулярных занятий лечебной физкультурой, как правило, удается стабилизировать дозы лекарств. К сожалению, специализированные занятия ЛФК для пациентов со средним доходом становятся все менее доступны. Специалисты по ЛФК, физиотерапии и прочим видам необходимой для диабетиков немедикаментозной реабилитации оказались лишними во многих стационарах и в поликлиниках. И их помощь все чаще переходит в сферу платной медицины.

Метаболический синдром — «на службе» сахарного диабета

На международном симпозиуме кардиологов «Великая стена» в Китае, прошедшем в конце ноября с участием 17 тысяч специалистов из разных стран, часть докладов была посвящена проблеме сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете. Как известно, артериальная гипертензия и инфаркт миокарда при этой болезни развивается в 2 раза чаще, чем без нее. При этом у 30−42% пациентов инфаркт протекает без болевого синдрома, что особенно опасно. И хотя генетический характер предрасположенности к сахарному диабету не вызывает сомнения, это заболевание легче предотвратить, чем остановить. И тут встает вопрос об изменении пациентом образа жизни в целях улучшения собственного здоровья.

Одним из показателей, который должен насторожить человека и заставить пройти обследование у врача является так называемый «метаболический синдром». Один из самых явных его признаков — абдоминальное ожирение (бывает в большинстве случаев метаболического синдрома — прим. Авт.), а также — нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия и артериальная гипертензия, и еще целый ряд заболеваний, включая подагру и сердечно-сосудистые осложнения.

В России изучением этого синдрома занимаются специалисты Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦ ПМ) РФ.

Как рассказал ИА REGNUM профессор-кардиолог ГНИЦ Мехман Мамедов. который делал доклад на тему метаболического синдрома на симпозиуме в Китае, еще в античные времена науке было известно, что переедание и злоупотребление вином часто сочеталось с ожирением и подагрой, что приводило к развитию инсульта. Это явление наиболее часто встречалось у членов высшего общества. В середине XX века были выдвинуты первые предположения о причине взаимосвязи различных, на первый взгляд, нарушений.

«Последние десятилетия в структуре человеческих заболеваний преобладают хронические неинфекционные заболевания, к числу которых относятся ишемическая болезнь сердца (ИБС), мозговой инсульт, осложнения периферического атеросклероза и сахарный диабет, — пояснил Мамедов ИА REGNUM. — В развитии этих заболеваний важную роль играют факторы риска. Если в 60-х годах прошлого века в качестве основных факторов риска рассматривались артериальная гипертония, курение и гиперхолестеринемия, то спустя 30−40 лет эта картина изменилась. В настоящий момент ожирение и метаболический синдром (МС) наряду с классическими факторами риска играют важную роль в развитии сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний. В том числе и сахарного диабета».

Обратим внимание на связь метаболического синдрома и окружности талии.

«Эксперты предлагают дифференцированный подход к определению окружности талии в различных этнических группах, — рассказал Мамедов. — На сегодняшний день существуют критерии абдоминального ожирения для 4 этнических групп. Россия относится к группе европейцев. Интересно, что эксперты для США предлагают прежние отрезные точки (окружность талии больше 102 см для мужчин и больше 88 см для женщин)».

Этнические значения для окружности талии (Из книги М. Мамедова «Метаболический синдром в России»)

Страна / этническая группа