Индивидуальный пост

Гипертоническая болезнь — одно из наиболее частых сопутствующих заболеваний у пожилый людей, подвергающихся хирургическому лечению. В послеоперационном периоде это учитывают, и больные, если нет противопоказаний, получают диету № 10.

Диету назначают так, чтобы она соответствовала сопутствующему заболеванию и в то же время отвечала особенностям питания после перенесенного оперативного вмешательства.

Некоторые особенности предоперационной подготовки и ухода после операции за пожилыми и старыми людьми

В связи с тем что средняя продолжительность жизни человека в нашей стране составляет 69—70 лет, среди больных хирургических отделений имеется около 30% больиых пожилого возраста. Эта группа больных требует значительно больше внимания и энергии персонала, чем больные молодого возраста.

Пожилой возраст сам по себе не служит противопоказанием к операции, но хотя общие принципы подготовки больных к операции и послеоперационного ухода одинаковые для всех возрастов, у больных пожилого и старого возраста они имеют некоторые особенности, с которыми должна быть знакома медицинская сестра. Компенсаторные возможности организма с возрастом снижаются, и это влияет на течение послеоперационного периода. Старые люди тяжелее переносят операционную травму, отличаются особой чувствительностью к некоторым фармакологическим средствам, более склонны к различным осложнениям, обусловленным физиологическими и патологическими сдвигами, происходящими в организме. Это обязывает проводить более тщательное обследование и более продолжительную доопе-рационную подготовку.

Психика старых людей очень ранима. От медицинской сестры зависит иногда не только выздоровление, но и судьба больного. Неосторожно сказанное слово может глубоко ранить пожилого человека, лишить его веры в выздоровление.

В наше отделение поступил больной 72 лет для операции по поводу опухоли желудка. Предоперационная подготовка закончилась хоро шо, но неожиданно накануне операции больной категорически отказался от вмешательства. Никакие убеждения, уговоры не действовали. Состояние больного стало прогрессивно ухудшаться. Позже выяснилось, что он услышал разговор медицинских работников о риске операции в его возрасте.

Задача медицинского персонала — прежде всего благотворно воздействовать на ранимую психику больного, устранить чувство страха за исход операции, пессимизм. Больной должен поверить в свое излечение. У пожилых людей чаще наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы с явлениями недостаточности кровообращения, хронический пневмосклероз с эмфиземой легких, которые значительно осложняют течение болезни и особенно послеоперационного периода. Залогом благоприятного исхода у таких больных является правильно проведенная и достаточно продолжительная предоперационная подготовка. Она способствует тому, что больные легче переносят операцию, меньше склонны к послеоперационным осложнениям. Сестра, понимая, какое большое значение для больного пожилого возраста имеет подготовительный к операции период, обязана не только выполнить назначения врача, но добавить к этому свое личное сердечное внимание и заботу.

В старческом возрасте вследствие пневмосклероза, эмфиземы легких, снижения эластичности грудной клетки, бронхиол уменьшаются объем дыхания и жизненная емкость легких, происходит задержка секреции, возникают ателектаз легких, нередко пневмония. В профилактике легочных осложнений особая роль принадлежит дыхательной гимнастике. Сестра до операции прививает больным навыки простейших гимнастических упражнений в постели и объясняет их необходимость в послеоперационном периоде как важного профилактического средства при гипостатических (застойных) пневмониях. До операции необходимо проводить тренировку углубленного дыхания с тем, чтобы использовать этот навык после операции.

Опыт показывает, что там, где медицинские сестры правильно понимают и проводят эти мероприятия, отмечается значительное снижение легочных осложнений. Пожилые люди хуже приспосабливаются к изменению температуры среды. Поэтому необходимо принимать меры, предупреждающие как охлаждение, так и перегревание.

У пожилых людей часто вследствие недостаточного тонуса кишечника появляются запоры. Многодневные задержки стула неблагоприятно влияют на общее состояние больного, приводят к нарушению работы сердца. Больным, склонным к запору, необходимо назначать соответствующую диету, стимулировать двигательную функцию кишечника вплоть до высоких сифонных клизм. У пожилых мужчин из-за гипертрофии предстательной железы часто затруднено мочеиспускание. Тонус кишечника и мочевого пузыря значительно улучшается при раннем вставании, поэтому больных пожилого возраста следует побуждать к активным движениям. Еще до операции надо научить их пользоваться мочеприемником в положении лежа, правильно переворачиваться на бок, садиться и подниматься в постели (см. раздел «Лечебная физкультура»). При непосредственной подготовке больных пожилого возраста к операции необходимо учесть ряд особенностей, которые связаны с возрастным фактором. При санитарной обработке лучше рекомендовать теплый душ, но если назначена гигиеническая ванна, то температура воды не должна превышать 36—37°. Нельзя оставлять больных без присмотра, надо провожать их из ванной комнаты до постели, помогать в раздевании и одевании, оказывать помощь при мытье, а при необходимости и мыть больного. Учитывая сниженную сопротивляемость организма, следует оберегать больных от охлаждения, обращая внимание на то, чтобы ванные комнаты были теплые, без сквозняков, а вымытые больные возвращались в палату одетыми в костюм или халат и не менее получаса находились в постели.

Для снижения тягостного ожидания операции и улучшения сна больным назначают на ночь снотворные, чаще всего производные барбитуровой кислоты — барбитураты (веронал 0,3 г, мединал 0,3 г, люминал 0,1 г, барба-мил 0,1 г и др.). Пожилым людям барбитураты дают однократно. Повторный прием нежелателен, так как барбитураты угнетают дыхательный центр, нарушают функцию печени и почек. Поэтому сестра не должна давать снотворное этого рода по просьбе больных без назначения врача, ибо они далеко не безразличны для пожилых людей. Для усиления снотворного эффекта рекомендуется назначить не двойную дозу указанных средств, а препараты, успокаивающие нервную систему (бромиды, аминазин, димедрол и т. д.). В день операции за 40 минут вводят наркотики. Выбор наркотического средства для пожилого человека также не является безразличным. Лучше вводить 1% раствор пантопона или промедола. Не рекомендуется морфин, так как он может вызвать расстройство дыхания. Сестра, готовя больного к операции, обязана уточнить у врача, какое наркотическое средство ему ввести. Непосредственно перед операцией осматривают ротовую полость; если больной пользуется съемными зубными протезами, то последние вынимают и оставляют в палате в стакане с водой. Палатная сестра сопровождает больного в операционную, передавая его на попечение персонала операционной.

Абсолютно недопустимо, чтобы пожилые люди шли пешком из операционной даже после небольших оперативных вмешательств. Очень важно, чтобы больные не охлаждались при перевозке из операционной в палату, так как даже незначительное охлаждение у старых людей может вызвать тяжелые осложнения со стороны легких. Если позволяет состояние больного и характер оперативного вмешательства, то после операции его лучше уложить с приподнятым головным концом. Возвышенное положение в постели улучшает условия кровообращения, работу сердца. Положение на спине ухудшает легочную вентиляцию, создает условия для развития застойных явлений и, следовательно, легочных осложнений. Сестра с первого дня после операции должна заботиться о том, чтобы предупредить эти осложнения: она поворачивает больного с боку на бок, ставит банки, напоминает о дыхательной гимнастике. Люди старого возраста очень чувствительны к кислородному голоданию, поэтому в послеоперационном периоде им часто вводят увлажненный кислород в дыхательные пути. В случаях тяжелой дыхательной недостаточности пожилым больным накладывают трахеостому, которая улучшает условия газообмена. Благодаря этому больные затрачивают меньше усилий при дыхании и откашливании мокроты. После сравнительно небольших хирургических вмешательств у пожилых людей необходимо измерять артериальное давление в первые 2—3 дня ежедневно, а после тяжелых операций его измеряют несколько раз в сутки и показатели заносят в историю болезни и в температурный лист.

После операции на желудочно-кишечном тракте для восполнения недостатка жидкости, электролитов, белков больным назначают парентеральные вливания или питательные капельные клизмы. Сестра должна понимать, почему врач назначает пожилым и старым людям только капельные введения жидкости. Это не случайно: обильное, быстрое вливание может быстро перегрузить сосудистое русло и отрицательно сказаться на сердечной деятельности, вызвать спазм сосудов и отек головного мозга. Подкожное вливание жидкости этим больным тоже следует производить с осторожностью, так как введенная жидкость плохо рассасывается, может вызвать местное расстройство кровообращения от сдавления и вести к омертвению участков кожи. Больные пожилого возраста лучше переносят введение жидкости путем капельных клизм, но ставить эти клизмы нужно с соблюдением всех правил: предварительно поставить очистительную клизму и только после ее действия вводить в теплом виде, медленно, каплями изотонические растворы. Не следует пользоваться гипертоническими растворами, которые, как известно, не только не всасываются слизистой прямой кишки, но ведут к притоку жидкости в кишку и оказывают послабляющее действие. В пожилом возрасте вследствие повышения вязкости крови, снижения скорости кровотока, изменения стенок кровеносных сосудов более выражена склонность к тромбо-образованиям (таких больных относят к группе тром-боопасных). Поэтому после операции приходится у этих больных проводить ряд профилактических мероприятий: разрешать раннее вставание, бинтовать эластичными бинтами нижние конечности (частый источник тромбоэмболии), а при показаниях — вводить антикоагулянты. Наблюдение за состоянием операционной раны у старых людей отличается также некоторыми особенностями. Болевая чувствительность у пожилых снижена, реактивность тканей не выражена, все это отражается на процессе заживления. В этом возрасте значительно чаще, чем у молодых людей, могут наблюдаться нагноения в ране без заметных субъективных ощущений. Поэтому, несмотря на отсутствие жалоб и невысокую температуру тела, врач назначает перевязку на 3 — 4-й день после операции для контроля состояния раны с тем, чтобы при необходимости вовремя принять меры — ввести раствор антибиотиков при инфильтрате, провести лечение токами УВЧ и т. п. У пожилых людей швы снимают позже: на 11—12-й день и не сразу, а постепенно. Для профилактики паротита, стоматита, значительно чаще возникающих у пожилых больных, надо уделять особое внимание гигиене полости рта. Понятно, что больные пожилого и старого возраста требуют большего внимания со стороны медицинского персонала в отношении контроля за состоянием кожи. Недостаточный контроль за кожей, за постелью может привести к быстрому образованию пролежней, что осложнит послеоперационное течение. Пролежни у старых людей очень часто плохо поддаются лечению, поэтому сестра должна принять все меры предупреждения этого тяжелого осложнения: ежедневно протирать кожу камфорным спиртом, следить, чтобы постельное белье всегда было сухим, на простыне не было складок, чаще поворачивать больных на бок, заставлять их больше двигаться в постели, проявляя при этом много терпения, умения и подлинного милосердия.

Индивидуальный пост

Тяжелобольные, в особенности перенесшие сложные оперативные вмешательства, в течение нескольких дней нуждаются в усиленном уходе. Обычно его осуществляет палатная сестра, которая максимально уплотняет свою работу.

В нашем отделении в тех случаях, когда имеется несколько больных, требующих особого ухода, для этой цели выделяют специальную сестру. Конечно, удобнее, чтобы оперированные больные были сосредоточены в 1 — 2 палатах, но это не всегда возможно (в отделении нет таких палат или больной не хочет менять привычную койку и соседей и т. д.) и тогда выходом из положения будет выделение отдельной сестры по уходу за тяжелобольными. В этих случаях палатная сестра не должна устраняться от обслуживания тяжелобольного, а лишь принимать помощь от специальной сестры и в свою очередь всячески ей помогать.

В особых случаях (после сложной операции или возникновения, грозного осложнения) у больного оставляют индивидуальный пост сестры, реже санитарки круглосуточно или только на ночь. Сестра, дежурящая на индивидуальном посту, неотлучно находится около больного, обслуживает его целиком и полностью, включая выполнение всех назначений, кормление, туалет, подачу судна и т. д. Палатная сестра освобождается от ухода за больным, у которого имеется индивидуальный пост. Приступая к дежурству, сестра составляет график назначений, сообразуясь с историей болезни (или тетрадью назначений), затем приносит часы с секундной стрелкой, аппарат для измерения артериального давления, стерилизатор со шприцами для подкожных и внутривенных вливаний, небольшой бикс со стерильным материалом, набор назначенных лекарств, лоток и другие предметы, необходимые в каждом случае индивидуально: набор для венесекции, если у больного плохие вены; аппарат искусственного дыхания и набор для трахеостомии в тех случаях, когда имеется угроза асфиксии; отсос при необходимости откачивать содержимое желудка или плевральной полости. Обычно у постели тяжелобольного стоят установка для дыхания кислородом и баллон, степень наполнения которого кислородом, приступая к дежурству, надо проверить.

Дежуря у одного больного, сестра обычно сидит на стуле около его койки, отлучаясь только, чтобы подготовить процедуру, вынести судно и т. д.

Находясь на индивидуальном посту, сестра выполняет и врачебные функции: считает пульс, дыхание, измеряет артериальное давление. Полученные данные она фиксирует на листке, который передает дежурному или лечащему врачу для внесения их в историю болезни. Индивидуальный пост передают по дежурству, как обычный, выполнив все назначения.

В отдельных случаях, когда состояние больного не требует индивидуального поста, а больной или родственники настойчиво просят о таковом, с разрешения администрации допустимо оставить у больного на ночь сестру или санитарку. На такой пост персонал выделяется старшей сестрой с учетом графика работы.

Послеоперационные осложнения

Переходя к вопросам о наблюдении и уходе, об оказании помощи при некоторых послеоперационных осложнениях, вновь приходится подчеркнуть большую роль и ответственность палатной сестры. Нередко к ней первой обращаются больные с жалобами на изменения в самочувствии, появление или усиление болей, кашля, озноба и т. п. Для того чтобы вовремя была оказана помощь, сестра должна быть знакома с проявлениями наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений. Жизнь и здоровье больного иногда зависят от быстроты распознавания осложнений и, следовательно, от своевременного оказания помощи.

Осложнения, которые могут возникнуть после операции, можно разделить на: общие осложнения — со стороны определенных систем организма (органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нервной системы и др.) и местные осложнения — со стороны операционной раны.

Выше мы подробно остановились на профилактике и уходе при ряде осложнений, например при парезе желудка и кишечника; в отдельных разделах освещены вопросы о послеоперационном шоке, кровотечениях, острой сердечно-сосудистой недостаточности и т. п. Здесь мы остановимся на осложнениях, которые не были затронуты ранее.

Отек гортани

После интратрахеального наркоза вследствие применения интубационной трубки могут возникнуть отечно-воспалительные изменения гортани и трахеи, которые проявляются в виде нарастающего стеноза верхних дыхательных путей, в той или иной степени выраженного нарушения акта дыхания. Появляются осиплость или потеря голоса, затруднение вдоха и выдоха, дыхание становится громким, свистящим, слышным на расстоянии. Больные беспокойны, мечутся, в дыхании начинают принимать участие вспомогательные мышцы, втягиваются межреберные промежутки, напрягаются мышцы шеи. Такое осложнение требует немедленного принятия мер. Сестра докладывает о состоянии больного врачу и вместе с ним и под его руководством проводит комплекс лечебных процедур. Вводят антигистаминные препараты с целью уменьшения действия гистамина1.

К антигистаминным средствам относятся: димедрол (Sol. Dimedroli—1 мл 1% раствора внутримышечно), пипольфен, супрастин (по 1 мл — 2,5% раствора). Как противовоспалительное и противоотечное средство внутривенно вливают хлористый кальций (Sol. Calcii chlo-ridi—10 мл 10% раствора; делает врач!). Для уменьшения воспалительного процесса и антиаллергического действия вводят кортизон (50—100 мг внутримышечно). Медицинская сестра должна уметь быстро наладить ингалятор для вдыхания паров ментола, раствора соды, чередуя это с вдыханием увлажненного кислорода. Наряду с этим проводят отвлекающую терапию в виде горчичников на грудь, грелок к ногам.

Если, несмотря на принятые меры, состояние не улучшается и больному угрожает асфиксия, может возникнуть необходимость в наложении трахеостомы. Эта операция является неотложным вмешательством, и промедление с ней угрожает жизни больного. Иногда все решают буквально минуты, поэтому дежурная сестра всегда должна знать, где находится набор инструментов для трахеостомы. Инструменты хранятся в стерильном белье или специальном биксе. В трахеотомический набор должны быть включены следующие инструменты: скаль-

1 Гистамин — вещество, которое в больших количествах высвобождается из тканей при оперативных вмешательствах. Он увеличивает проницаемость стенок капилляров и отек тканей.

пель, ножницы, тупые крючки и для разведения краев раны, острые однозубые крючки для удержания трахеи, расширитель трахеотомной раны, кровоостанавливающие зажимы, шприц, нити (шелковые, кетгутовые), трахеотомические трубки (металлические или резиновые).

Бронхит и пневмония

После любой операции могут возникнуть бронхит и воспаление легких. Как уже отмечалось выше, нередко больные после операции боятся боли, движений, опасаются за прочность швов в области операционной раны и, щадя область операции, дышат поверхностно, не откашливают мокроту, задерживают кашлевой рефлекс, что ведет к задержке мокроты. При этом дыхательные пути не очищаются и создаются благоприятные условия для развития легочных осложнений. Лучшей профилактикой легочных осложнений являются правильное, глубокое дыхание, своевременное введение обезболивающих препаратов, соответствующее положение больного в постели. Палатная сестра в первые 2—3 дня после операции должна максимум внимания уделить тяжелобольному и при улавливании малейших признаков бронхита или пневмонии вместе с врачом своевременно прийти ему на помощь.

При возникновении послеоперационной пневмонии состояние больного заметно ухудшается: повышается температура, появляется кашель. Такому больному нужно придать возвышенное положение, поставить круговые банки (по назначению врача). Широко применяют сульфаниламидные препараты. Сестра, следуя назначенной схеме, по часам дает больному сульфазол, норсульфазол или сульфадимезин. Обычно до падения температуры дают 1 г через каждые 4 часа, а затем уменьшают дозу до 3—4 г в сутки; на курс лечения 20—25 г. Палатная сестра должа помнить, что данные препараты могут вызвать легкие явления интоксикации (тошноту, рвоту), раздражение почек, поэтому нужно следить, чтобы больные при лечении получали достаточное количество жидкости (лучше щелочной — боржом), поддерживающей усиленный диурез. Нередко лечение сульфаниламидами сочетается с введением антибиотиков. С целью возбуждения дыхания, улучшения кровообращения вводят большие дозы камфорного масла (Ol. Camphorae 20% по 2—5 мл до 3 раз в сутки). Камфора, выделяясь через дыхательные пути, помогает лучшему отхождению мокроты. Для того чтобы камфорное масло лучше всасывалось и не вызывало инфильтратов, обязательно, перед тем как ввести препарат, надо опустить ампулу в горячую воду или положить на горячую крышку стерилизатора для подогревания. У больных пожилого возраста и ослабленных пневмония протекает вяло и может осложняться нагноением, плевритом. Эти больные требуют особенно тщательного ухода.