Есть ли «безопасная» доза алкоголя для больных гепатитом С?

Алкоголь и вирус гепатита С – это два полюса, соединение которых влечет за собой тяжелые последствия. Так ли это всегда? Вопрос о влиянии малых доз алкоголя (10–20 г спирта в день, что практически эквивалентно 1–2 дозам спиртного) на течение хронического гепатита С (ХГС), окончательно не решен. В статье приводятся различные мнения исследователей по этому вопросу и собственное мнение авторов  о влиянии таких доз алкоголя на противовирусный эффект комбинированной терапии ИФН альфа (Реальдирон, Роферон А) и рибавирином у 48 больных ХГС.

В медицине, как  и  в  жизни, всегда имеются определенные противоречия. Пример тому  –  вопрос  о  взаимосвязи  алкоголя  с  вирусом  гепатита С (HCV).

Общепринятое  мнение о вреде алкоголя больным гепатитом С не вызывает сомнения, поэтому запрет на употребление спиртных напитков такой пациент получает на первом же приеме у врача. Врач и отрицательное  отношение к алкоголю – понятия неразделимые. Эта позиция имеет множество аргументов: алкогольный панкреатит, алкогольная кардиомиопатия, полинейропатия,  алкогольная болезнь печени (АБП) и т. д. Вместе с тем АБП так и остается загадкой,  как для клиницистов, так и для ученых. Есть предположения, но нет определенного  ответа на вопрос: почему только у 5–10% злоупотребляющих алкоголем лиц развивается  тяжелая форма повреждения печени.

Алкоголь и HCV – это два полюса, соединение  которых влечет за собой тяжелые последствия. Так ли это происходит всегда?  Фактора ми, определяющими риск развития АБП, служат доза  и длительность приема  алкоголя:  для  мужчин –40–80 г, для женщин – 20–40 г эта нола в день на протяжении 10–12 лет.

Результаты  глубоких научных исследований  показывают,  что алкоголь в дозах 40–80 г/сут  ухудшает течение  и прогноз  хронического гепатита С (ХГС). Этот факт нашел свое отражение  в  положениях по  ведению больных ХГ С, принятых на согласи тельной конференции   Американской ассоциации  по изучению печени (2002). Положения сформулированы следующим образом: «больным ХГС вредно употребление алкоголя более 80 г в день; безопасная  доза  алкоголя представляется неясной; у некоторых пациентов даже умеренные дозы алкоголя  могут  ускорять  прогрессирование Х С».

Как именно взаимодействуют HCV и алкоголь и взаимодействуют ли они вообще, еще окончательно не известно. Вопрос о влиянии малых доз алкоголя (10–20 г этанола в день, что практически эквивалентно  1–2  дозам  спиртного) на течение ХГС окончательно не решен.

Следовательно,   мы не  можем однозначно сказать, нужна ли больным ХГС полная абстиненция? Мнения ученых по этому вопросу также разделились.

Мнение в пользу отрицательного влияния малых доз алкоголя (10 – 20 г этанола в сутки)  на течение ХГС.

Исследователи из Швеции и Великобритании оценивали влияние «средних» доз алкоголя (менее  40  г  этанола  в  сутки)  на  скорость прогрессии фиброза  у 78 пациентов с ХГС, которым не проводилась противовирусная терапия. Всем пациентам дважды выполняли биопсию печени с интервалом в 6,3 года. Средняя доза потребляемого алкоголя в изучаемой группе в этот период  составила  4,8 г  этанола  в день (межквартальный  интервал  –1,1–11,6  г этанола в день).

В результате исследования обнаружено,  что стадия фиброза и степень его прогрессии были выше у  тех  лиц, которые  употребляли большее  количество этанола,  чем среднее  значение для всей группы. Результаты множественного логистического регрессионного  анализа показали, что время между парными биопсиями печени и частота употребления алкоголя относятся к независимым факторам риска прогрессии фиброза. На этом основа авторы  рекомендуют пациентам с ХГС воздержание от употребления спиртного.

Автор обращаются к существующему положению о том, что алкоголь приводит к более  тяжелому повреждению печени у  больных ХГ  С  и  уменьшает противовирусный эффект интерферона α (ИФН α). Авторы показали, что алкоголь активирует промотерядерного фактора  каппа В (NF κB), что усиливает  экспрессию  вируса  HCV и уменьшает лечебный эффект ПВТ α. Работа   выполнена  in vitro на инфицированных печеночных клетках с последующим предположением об аналогичном действии алкоголя in vivo. Вместе с тем подобный эффект в исследованиях на людях не нашел четкого подтверждения. В качестве примера можно при вести работу американских ученых [1], изучавших влияние алкоголя на вирус HCV у 68  пациентов (50  алкоголиков,  употреблявших 80 г  и более  этанола  в сутки на протяжении как минимум 5 лет, и 18  непьющих добровольцев).  Не выявлено различия в средних титрах HCV, а линейный регрессионный анализ не показал корреляции между ежедневным потреблением алкоголя и уровнем  вирусной на грузки. У 7 алкоголиков (4 из которых продолжали употреблять спиртные напитки, а 3  соблюдали абстиненцию) уровень вирусной нагрузки исследовался   повторно через 6 мес. Как в динамике у каждого пациента, так и при сравнении между ними статистически значимых различий не выявлено.

Результаты исследования позволяют предположить, что хроническое потребление алкоголя не влияет на  уровень  вирусной  на грузки в  сыворотке  крови,  а утверждение, что алкоголики с HCV инфекцией имеют более   тяжелое повреждение  печени, требует  каких то других объяснений.

Мнение против отрицательного  влияния «малых» доз алкоголя на течение ХГС

Одна доза спиртного (рюмка водки или аналогичного по крепости напитка, бокал вина) содержит  10–14   г   этилового  спирта. При употреблении  внутрь такого количества алкоголя длительность его циркуляции в крови составляет 2 часа,   а  пик        концентрации – 20 мг/дл, что не оказывает отрицательного действия на лиц, неинфицированных HСV и не имеющих других хронических болезней печени.

В Италии проведено  популяционное    исследование    «Дионис». Его цель заключалась в изучении болезней печени населения. В исследование   были  включены 6917 жителей двух городов на Севере  Италии в возрасте от 12 до 65 лет, что составило 69% общей популяции.

Одним из аспектов исследования было изучение взаимосвязи между дневной дозой алкоголя, видом спиртных напитков и стилем их употребления. Анализ проводили на неинфицированных вирусами гепатита 6534 (отрицательные тесты  на  anti HCV  и  HBsAg) лицах. Результаты множественного логистического регрессионного  анализа показали, что риск развития АБП появляется только в случаях, когда дневная доза  алкоголя пре вышает 30 г этанола (табл. 1) и становится  максимальным при  дозе более  120 г этанола в день. Однако даже в такой ситуации признаки повреждения  печени обнаружены только у 13,5% лиц, а общая  распространенность алкогольного цирроза печени в когорте составила 0,43%.

По данной части «Диониса» авторы делают вывод, что риск алкогольного повреждения печени появляется лишь в тех ситуациях, когда  дневная  доза  алкоголя превышает 30 г этанола, в противном случае он не отличается от риска повреждения печени у трезвенников.

Против отрицательного влияния «малых» доз алкоголя (10–20 г этанола  в сутки) на  течение ХГС высказывается ряд компетентных исследователей. Примером этому служит еще одна работа итальянских авторов основной  целью изучить комбинированный эффект HCV и алкоголя на риск развития цирроза  печени. Были включены 285 пациентов c циррозом печени с алкогольным анамнезом,  в качестве  «контроля» – 417 пациентов  с заболеваниями, не имевшими связи с приемом алкоголя.

По результатам  исследования, алкоголь  и  инфекция HCV представляют собой независимые факторы риска  развития цирроза  печени, каждый из которых сам по себе способен вызвать повреждение печени. У пациентов, употребляющих «опасные» дозы алкоголя (>125 г  этанола  в день) инфекция HCV повышает  риск формирования цирроза  печени. Для пациентов, употребляющих «малые» дозы алкоголя, такой связи не выявлено, а риск  развития  цирроза   печени связан с другими причинами.

Аналогичная точка зрения получена  в  результате  исследования А. Монто и соавт. [8], в котором на 800 пациентах с ХГС оценивалось влияние различных доз алкоголя на скорость формирования фиброза печени. Более того, авторы попытались определить «безопасное»  количество алкоголя для больных ХГС. Доза  алкоголя  считалась  «малой» при употреблении  пациентом от 0 до 20 г этанола в сутки, «средней» – от 20,1 до 50 г этанола  в сутки, «опасной» – более 50 г.

Авторы показали,  что во  всей когорте   больных   ХГС   фиброз прогрессировал   в   среднем   на 0,061 ед. в год с такими независимыми факторами  риска,  как  возраст больного  в момент биопсии печени, уровень активности АлАТ, степень воспаления печеночной ткани при гистологическом исследовании.

Относительно  влияния алкоголя на этот процесс получены очень интересные данные. Сравнение проводилось  между теми пациентами ХГС из данной когорты, кото рые вообще  не употребляли алкоголь, и с теми, кто употреблял «малые», «средние» и «опасные» дозы. Авторы показали, что с увеличением дозы алкоголя повышается риск развития фиброза печени (табл. 2), но достоверная  связь влияния этих факторов  в сравнении  с  вообще неупотребляющими алкоголь больными  ХГС появляется только в случаях, когда суточная доза алкоголя превышает 80 г этанола.

А вот дихотомическое деление всей группы пациентов на тех, кто употребляет алкоголь более  и менее 50 г в сутки, показывает стати стическую значимую разницу относительно  этого  показателя,  которая становится еще более сильной относительно дневной дозы алкоголя более и менее 80 г.

Вывод, который делают авторы, заключается в том, что алкоголь не относится к факторам,  вносящим основной  «вклад» в прогрессирование фиброза при гепатите С, доказательств отрицательного влияния «малых» и «средних» доз алкоголя на течение ХГС  не получено.

В клинике пропедевтики  внутренних болезней, гастроэнтерологии и гематологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова  активно изучается проблема сочетанного поражения печени алкоголем и HCV. Один из аспектов работы касается влияния «малых» доз алкого ля (< 20 г этанола в сутки) на противовирусный эффект комбинированной  терапии  ИФН α (Реальдирон, Роферон А) и рибавирином у 48  больных ХГС.  Больные  были разделены  на  3  группы. Группу 1 (18 человек) составили трезвенники,  в группу 2 (24 человека) были включены  пациенты,           регулярно употреблявшие «малые» дозы алкоголя до противовирусной терапии и отказавшиеся  от  спиртного во время лечения. Группа 3 насчитывала 6 человек, которые регулярно  употребляли  «малые» дозы алкоголя  до  и  во  время  лечения и (или) в период наблюдения.

По результатам проведенного исследования мы не выявили отрицательного влияния малых доз алкоголя на эффект противовирусной терапии.  Полный ответ  в момент окончания лечения наблюдался у 9 из 18 больных в группе 1, что составило 50%; стойкий ответ сохранился у 7  больных (38,8%), у 2  – возник      рецидив                заболевания. В группе 2 полный ответ в момент окончания лечения наблюдался  у 17 (70,8%) из 24 больных. Стойкий ответ сохранился у 14  (58,3%) из 24 больных. Рецидив заболевания в течение периода наблюдения зарегистрирован у 3 пациентов. Группу 3  составили 6 человек, отсутствие ответа  на  противовирусное лечение наблюдалось только  у  одной  пациентки  с  генотипом 1. У 5 больных с генотипами 2 и 3 наблюдался полный ответ в момент окончания лечения и только у 1 больного  через  24 нед возник рецидив заболевания.

Наши результаты также склоняют к мысли об отсутствии отрицательного действия «малых» доз спиртного. Подробно  результаты этой работы  будут опубликованы в  «Российском журнале гастроэнтерологии, гематологии, коло проктологии» в  2005  г. (сдано  в печать). Небольшое количество больных группы 3  связано  с тем, что, как правило,  пациенты без  алкогольной зависимости, узнав о своем  диагнозе,  легко отказываются от употребления алкоголя на период лечения, считая, что он нанесет им вред.

Следует ли врачу переубеждать пациента? Скорее всего – нет.

Анализ проведенных исследований  дает основания для вывода  об  отсутствии отрицательного влияния «малых» доз  алкоголя на течение ХГС и соответственно необходимости полной абстиненции для этих пациентов. Возникает вопрос,  стоит ли изменить отношение к данному предмету и разрешить всем больным ХГС употребление  «малых» доз алкоголя? Вероятно, нет, так как помимо медицинских существуют еще  морально этические и социальные аспекты этой проблемы. Необходимо помнить о том, что алкоголь –   это вещество, к которому может вызывать зависимость. Поэтому решение врача должно быть основано на индивидуальных качествах  каждого больного. А запрет на алкоголь должен быть обоснован  и абсолютно понятен как врачу, так и пациенту.