Питание детей с ожирением, диета

Ожирение является достаточно частой патологией и встречается у 5-10% детей. Речь идет о конституционально-экзогенных формах болезни, при которых ожирение является ведущим, основным симптомом заболевания, а не следствием первично-эндокринных или нервных болезней.

Именно в случаях конституционально-экзогенных форм болезни одним из патогенетических методов лечения является сбалансированное лечебное питание. При всех других формах ожирения основное лечение должно быть направлено на ликвидацию ведущей причины заболевания.

Конституционально-экзогенное ожирение может проявиться у ребенка любого возраста, в том числе и в грудном периоде, по типу так называемой паратрофии. Наиболее часто конституциональное ожирение значительно прогрессирует после 6-летнего возраста и особенно в периоде полового созревания. Отсюда необходимость пристального внимания к питанию детей этого возраста.

Отрицательные внешние влияния (переедание, потребление избыточных количеств углеводов, нарушение ритма питания - редкие и сдвинутые на вечерние часы приемы пищи, гипокинезия) способствуют проявлению генетической предрасположенности к ожирению, которая может быть связана с нарушениями центральных и периферических регуляторных механизмов.

Большое значение, в частности, придается гормональным влияниям в развитии ожирения. Все стороны обмена веществ находятся под гормональным контролем. Особое значение придается инсулину, который усиливает синтез липидов из глюкозы. Повышенный уровень инсулина при ожирении у детей отмечен многими исследователями, Кроме того, предполагают, что при ожирении у детей имеются определенные дефекты ферментных систем жировой ткани, которые усиливают превращение а-глицерофосфата в триглицериды. Гиперинсулинизм на первых этапах носит функциональный характер. Толерантность к глюкозе в начальных стадиях ожирения у детей повышается, обнаруживаются "плоские" кривые при проведении стандартного глюкозотолерантного теста [Цывильская Л. А.]. В дальнейшем может наступить истощение инсулярного аппарата поджелудочной железы и развитие сахарного диабета. Таким образом, лечение и, главное, предупреждение ожирения являются и профилактикой развития диабета и других, в основном сосудистых, заболеваний у детей и взрослых.

Основным видом лечения ожирения является диетотерапия. Диетический режим должен способствовать мобилизации липидов из жировых депо, снижать возбудимость пищевого центра и тормозить процессы липосинтеза. Усиление мобилизации жира достигается главным образом снижением калорийности пищи. В то же время резкое ограничение калоража пищи детей и подростков не может быть рекомендовано, так как в условиях роста и, следовательно, высоких анаболических процессов ограничение поступления в организм энергетических веществ может привести к отрицательному азотистому балансу и может снижать скорость роста и физического развития ребенка.

Диета должна быть физиологически сбалансирована. Ограничение калорийности в основном осуществляется за счет легко усвояемых углеводов, а также частично жиров. Компенсация калоража должна осуществляться за счет белков пищи, однако белки должны давать не более 25% от общего суточного количества калорий, так как в противном случае большое поступление аминокислот также усиливает секрецию инсулина со всеми вытекающими последствиями.

Педиатры склонны считать, что лечение редуцированной диетой у тучных детей должно начинаться постепенно. Дети с ожирением III и IV степени должны быть госпитализированы, при ожирении I и II степени обследование может быть проведено и в условиях поликлиники, хотя и в этих случаях первичное обследование и лечение лучше начинать в стационаре, так как для уточнения формы заболевания необходимы исследования (проба на толерантность к глюкозе, определение экскреции с мочой гормонов и электролитов, рентгено-офтальмо- и неврологические), которые не всегда доступны в амбулаторных условиях.

На период обследования любому ребенку должна быть вначале предписана возрастная физиологическая диета, которая по сравнению с домашними привычками питания уже является лечебной для ребенка. Такая диета сохраняется в течение 2 нед, а затем в зависимости от степени ожирения решается долгосрочный прогноз в отношении диетического питания. Всем детям, склонным к тучности, общим правилом является ограничение сахара в диете не менее чем на 50% суточной возрастной нормы, уменьшение количества хлеба также до 50% возрастной нормы, исключение кондитерских и вы печных изделий, сладостей, макаронных продуктов, каш, картофеля, винограда и бананов. Необходимо подчеркнуть, что у больных ожирением уменьшение в рационе сахара не должно сопровождаться заменой его ксилитом или сорбитом, как при диабете. Хотя эти заменители сахара и уменьшают нагрузку на островковый аппарат поджелудочной железы, они увеличивают общее поступление углеводов.

Для детей с высокой степенью ожирения (III-IV) или при быстром прогрессировании заболевания следующим этапом диетического лечения может быть гипо- или малокалорийная диета (1200-1400 ккал за сутки).

Таким образом, основным принципом диетотерапии при ожирении является назначение суб- или гипокалорийного рациона, общая калорийность которого уменьшена на 20-30% в сравнении с возрастной физиологической нормой за счет значительного ограничения поступления легкоусвояемых углеводов. Непременным условием эффективности гипокалорийности диеты является одновременное с уменьшением потребления углеводов увеличение поступления белков. Белковые продукты (особенно животные белки), длительно задерживаясь в желудке, создают ощущение сытости и позволяют больному легко переносить ограничения в диете, не дистрофируясь и нормально развиваясь при этом.

Хороший эффект в достижении снижения массы тела оказывают так называемые "разгрузочные" дни в питании тучного ребенка, которые могут иметь характер мясо-молочно-творожных или молочно-творожно-яблочных диет с низкой калорийностью - до 1000 ккал в сутки (табл. 198, 199). Более значительное уменьшение калорийности и тем более "голодные" дни не следует рекомендовать при лечении детей, так как подобная тактика является афизиологичной, способствует перевозбуждению центра аппетита, активность которого нередко повышена при ожирении.

Ограничение жидкости для тучного больного считается необязательным и даже может иметь отрицательное влияние, так как при ожирении у детей обнаружена относительная клеточная дегидратация. Можно лишь рекомендовать, чтобы количество жидкости и соли не превышало нормы в суточном рационе ребенка.

Потребление жира детьми с избыточной массой тоже должно быть несколько уменьшено. Основанием к такому ограничению служит склонность больных ожирением, теряющих массу, к усилению липолиза и развитию кетоза. Поэтому некоторые лечебные мероприятия (ограничение жира в диете, назначение щелочных минеральных вод) аналогичны тем, что проводятся у больных сахарным диабетом. Учитывая ограничение поступления жира и возможность развития в связи с этим гиповитаминоза А, детям с ожирением, находящимся на гипокалорийной диете, целесообразно назначать дополнительно витамин А.

При построении днеты тучному ребенку большое внимание должно быть уделено физиологическому распределению калорийности пищи в течение дня, более частому приему пищи малыми порциями (5-6 раз) и прекращению питания за 3 ч до сна.

Лечение диетой сочетается у больных ожирением с дозированной физической нагрузкой и использованием водных процедур под контролем состояния сердечно-сосудистой системы и обменных процессов.

Критериями адекватности назначенной гипокалорийной диеты должны служить равномерное, не очень быстрое снижение массы тела при сохраняющихся ростовых прибавках и правильном развитии ребенка, хорошее самочувствие и трудоспособность, отсутствие кетоза.

При других (кроме сахарного диабета и ожирения) эндокринных болезнях лечебное питание не является первостепенным по значению видом лечения. Однако при каждом из эндокринных заболеваний следует уделять внимание и диетотерапии в зависимости от характера обменных нарушений.

Д-р мед. наук А.В. Мазурин

Вопросы питания детей при заболеваниях, подробнее