Лечение функциональной (обратимой) андрогенной недостаточности

Функциональная андрогенная недостаточность характеризуется обратимым снижением гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы и/или андрогенпродуцирующего аппарата яичек вследствие воздействия на эти системы различных неблагоприятных факторов. Эти неблагоприятные факторы могут быть внешнего (стресс, голодание, чрезмерные физические нагрузки и т.д) или внутреннего характера (спортивная стероидотерапия, тяжелые соматические заболевания, перенесенные травмы, операции и т.д). Отличительной особенностью этих состояний является их обратимый характер, позволяющий после проведения курса стимулирующей терапии, получить устойчивую клиническую ремиссию андрогенной недостаточности.

К функциональной (обратимой) андрогенной недостаточности относятся гипоандрогения и гипоандрогенемия.

Гипоандрогения - это состояние, при котором имеют место клинические признаки андрогенной недостаточности, однако при обследовании концентрация общего тестостерона и уровень гонадотропных гормонов остается в пределах нормы. Данное состояние может быть связано с нарушением транспортной функции тестостерона (повышением концентрации секс-стероид связывающего глобулина - ГСПГ, SHBG), снижением концентрации свободного тестостерона, нарушениями рецепции андрогенов в периферических тканях и органах мишенях. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с астеническим синдромом, имеющим сходную клиническую картину. Заподозрить гипоандрогению необходимо тогда, когда отсутствует эффект от курса лечения астенического синдрома.

Гипоандрогенемия - это состояние, при котором имеются значимые клинические и лабораторные признаки недостаточности андрогенной функции яичек (уровень тестостерона ниже нижней границы нормы, однако уровень гонадотропинов остается в пределах нормы, а пробы с хорионическим гонадотропином и кломифеном значимо повышают уровень тестостерона).

Лечения функциональной (обратимой) андрогенной недостаточности.

Лечение функциональной (обратимой) андрогенной недостаточности должно включать два этапа:

1 этап – этиотропный, т.е. устранение причин, вызвавших данное состояние

2 этап – патогенетический, т. е восстановление нормальной гонадотропной функции гипоталамо-гипофизарной системы и андрогенпродуцирующей функции яичек.

Для проведения патогенетического лечения функциональной андрогенной недостаточности могут быть использованы следующие группы препаратов:

1. Препараты хорионического гонадотропина

2. Антиэстрогенные препараты (кломифен, тамоксифен)

3. Антиоксиданты.

4. Растительные лекарственные препараты и биологически активные добавки к пище.

Назначение тех или иных препаратов для лечения функциональной андрогенной недостаточности является прерогативой практикующего андролога и преимущественно определяется его личными предпочтениями.

В случаях гипоандрогенемии с достаточно выраженной клинической картиной андрогенной недостаточности и снижением потенции, возможно использование препаратов хорионического гонадотропина или антиэстрогенных препаратов. Курс лечения должен быть коротким (не более 1-2 месяцев) с отменой препаратов после исчезновения клиники андрогенной недостаточности.

В случаях гипоандрогенемии с легкой клиникой андрогенной недостаточности и при гипоандрогении возможно использование антиоксидантов, растительных препаратов и биологически активных добавок к пище.

Антиоксиданты.

Антиоксиданты активно влияют на метаболизм эндогенного тестостерона, способствуя поддержанию синтеза и его биологических эффектов на нормальном уровне, что устраняет стрессорную гипоандрогению или гипроандрогенемию и предупреждает развитие вторичного гипогонадизма. К таким антиоксидантам относится витамины Е, А, С и ряд микроэлементов (в частности селен и цинк).

Альфа-липоевая (тиоктовая) кислота.

Тиоктовая кислота является веществом, которое постоянно присутствует в организме, синтезируясь в высоких концентрациях живыми клетками. Тиоктовая кислота регулирует обмен веществ и исполняет роль коэнзимов в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот. По характеру биохимического действия близка к витаминам группы В.

Метаболические эффекты тиоктовой кислоты.

Многие отечественные авторы (Калинченко СЮ, Верткин АЛ, Иванова ЛА) отмечает положительное влияние тиоктовой кислоты на клиническое течение эректильной дисфункции на фоне андрогенного дефицита, метаболического синдрома, инсулинорезистентности и сахарного диабета II типа. Показано, что тиоктовая кислота повышает уровень тестостерона у пациентов с эректильной дисфункцией и сахарным диабетом II типа в 1,5-2 раза. Предполагается, что причиной такого эффекта является уменьшение периферической инсулинорезистентности, улучшение функции печени, уменьшение в крови секс-стероид связывающего глобулина.

Применение препаратов тиоктовой кислоты (тиоктацид, берлитион) при функциональной (обратимой) андрогенной недостаточности особенно показано у пациентов с серьезной сопутствующей патологией - сердечно-сосудистой системы, печени, признаках метаболического синдрома и инсулинорезистентности, сахарного диабета.

Таблетки и капсулы принимают за полчаса до завтрака, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Внутрь назначаются по 300 - 600 мг 1 раз в сутки.

Другие антиоксиданты.

Использование других антиоксидантов в лечении функциональной (обратимой) андрогенной недостаточности имеет некоторые особенности.

Наиболее изученным из всех антиоксидантов является токоферола ацетат, однако, эффективность токоферола ацетата зависит от присутствия в достаточных количествах целого ряда других соединений потому, что токоферола всего лишь звено в цепи химических реакций, влияющих на эффективность стероидогенеза в яичках.

Токоферола не проявит своих лечебных свойств, если в организме не присутствует в достаточных количествах аскорбиновая кислота. В свою очередь, аскорбиновая кислота не будет активной без наличия глютатиона. И хотя глютатион – один из самых широко представленных ферментов в нашем организме, его эффективность зависит от присутствия селена и витамина В3 (никотиновой кислоты). Поэтому для эффективного использования антиоксидантов необходимо назначение не только широко известных витаминов Е и С, но также и никотиновой кислоты (витамина В3) и селена.

Токоферола ацетат (витамин Е).

Токоферолы содержатся в зеленых частях растений, особенно в молодых ростках злаков и орехах; богаты токоферолами растительные масла (подсолнечное, хлопковое, кукурузное, арахисовое, соевое, облепиховое). Некоторое количество их содержится также в мясе, жире, яйцах, молоке.

Суточная потребность в витамине Е - 10 мг

С момента своего открытия токоферола ацетат расценивается как один из самых мощных и универсальных жирорастворимых антиоксидантов, который способен защищать мембраны клеток от повреждения свободными радикалами, в частности, препятствовать воздействию токсических веществ на синтез стероидов в яичках. Кроме того, имеются сведения, свидетельствующие о том, что ряд биологических эффектов тестостерона на мужской организм связан с его антиоксидантным действием, которое, однако, не проявляется в условиях дефицита токоферола.

Аскорбиновая кислота (витамин C).

Основными источниками витамина С являются шиповник сушеный, перец красный, смородина черная, капуста цветная, капуста краснокочанная, щавель, шпинат, капуста белокочанная, лимоны, томаты красные, мандарины, лук зеленый (перо), яблоки (антоновка и титовка), редька, горошек зеленый, редис, смородина красная, капуста квашенная, персики, огурцы, морковь красная.

Суточная норма аскорбиновой кислоты – 75-200 мг.

Аскорбиновая кислота принимает участие в окислительно-восстановительных процессах в организме, нейтрализует действие водорастворимых свободных радикалов. Последние исследования показали, что аскорбиновая кислота усиливает действие токоферола ацетата. Токоферола ацетат является «ловушкой» для опасных свободных радикалов в клеточных мембранах, а аскорбиновая кислота действует на свободные радикалы в биологических жидкостях. Оба витамина взаимно повышают и расширяют спектр антиоксидантной активности, их эффективность резко уменьшается при использовании в виде монотерапии.

Никотиновая кислота (витамин В3, витамин РР).

Основными источниками витамина В3 являются молоко, мясо, домашняя птица, рыба, яйца, сыр, сушеные бобы, кунжутовые семечки и семечки подсолнечника, цельное зерно и пивные дрожжи. Организм может превращать некоторое количество пищевого триптофана в никотиновую кислоту таким образом, что из 60 мг триптофана получается 1 мг никотиновой кислоты. То количество триптофана, из которого получается 1 мг никотиновой кислоты, исследователи-диетологи назвали "ниациновым эквивалентом". Такое превращение позволяет при рационе, богатом триптофаном, увеличить количество доступной никотиновой кислоты даже в отсутствие ее в рационе.

Суточная потребность в никотиновой кислоте – 10-15 мг.

Никотиновая кислота, помимо своих многочисленных других функций, необходима в организме как антиоксидант. Она является незаменимой частью антиоксидантной системы организма вместе с витаминами А, Е, С и селеном. Кроме того, никотиновая кислота является жизненно важной для синтеза стероидных гормонов - эстрогенов, тестостерона, кортизола.

Селен.

Источниками селена являются пшеничная и ржаная мука, морская соль, крабы, омары, лангусты, креветки, кальмары, тунец, свиные, говяжьи и телячьи почки, печень, сердце, желтки яиц. В зависимости от содержания его в почве, содержится в необработанной кукурузе, укропе, пшеничных отрубях, зеленом луке, рябине, чесноке, бобовых, сое, коричневом рисе, спарже, помидорах, цветной капусте, капусте брокколи, фасоли, орехах кешью, землянике лесной, шиповнике, алоэ древовидном, черной смородине, тыкве.

Норма дневного потребления селена составляет 0,1 мг. Не рекомендуется превышать дозу 0,2 мг в сутки.

Селен является неотъемлемым компонентов каталитического центра основного фермента антиоксидантной системы – глутатионпероксидазы, обеспечивающей инактивацию свободных форм кислорода. Он необходим для антиоксидантной защиты клеточных мембран и потенцирует действие других антиоксидантов – токоферола, аскорбиновой и никотиновой кислоты. Селен и токоферола ацетат – синергисты, они взаимодействуют только совместно. Недостаток токоферола или аскорбиновой кислоты тормозит в организме процессы, в которых участвует селен.

Таким образом, для лечения и профилактики функциональной (обратимой) андрогенной недостаточности необходимо применять комплексы, содержащие весь спектр взаимодополняющих антиоксидантов - токоферола ацетата, аскорбиновой кислоты, никотиновой кислоты и селена. Такими комплексами могут быть препараты фирмы PharmaMed, серия «Mans formula», фирмы Glaxo Wellcome комплекс «Витамакс» и т.д

Растительные препараты.

Использование растительных препаратов в лечении функциональной (обратимой) андрогенной недостаточности обосновано при гипоандрогении и гипоандрогенемии в связи с их безопасностью и достаточной эффективностью. Наиболее известными из них являются Виардо и трибестан.

Виардо.

Виардо это препарат в состав которого входит 100% масло зародышевой пшеницы и является уникальным источником природного витамина Е, фитостеринов, полиненасыщенных жирных кислот и микроэлементов - селена и цинка. По содержанию токоферолов масло зародышей пшеницы рекордсмен, причем преобладает наиболее активная их форма – альфа-токоферол. Фитостерины зародышей пшеницы являются предшественниками стероидных гормонов, в частности мужского полового гормона тестостерона. При применении масла зародышевой пшеницы у подавляющего числа пациентов отмечается значительный прирост значений тестостерона в крови, и уменьшаются проявления андрогенной недостаточности.

Предполагается как центральное, так и периферическое действие препарата. Центральное действие связывается с подавлением секреции пролактина, что усиливает стимулирующее действие лютеинизирующего гормона на клетки Лейдига, секретирующего тестостерон. Периферическое действие связывается с уменьшением количества жировой ткани, что ведет к уменьшению ароматизации тестостерона в эстрадиол, а снижение секс-стероид связывающего глобулина оказывает дополнительное позитивное действие, увеличивая фракцию свободного тестостерона.

Клинические исследования препарата Виардо™ на гормональный статус и половую активность у мужчин проведены в Московском государственном медико-стоматологическом университете. Показано, что прием Виардо™ способствует нормализации уровня тестостерона у мужчин. Виардо™ восстанавливает сексуальное влечение и улучшает половую функцию.

Для одной капсулы масла необходимо переработать 10 г зародышей, полученных из 5 кг пшеницы. Одна капсула Виардо содержит не менее: витамин Е 600 мкг, витамин А 60 мкг, витамин D3 5 мкг, витамин В5 48 мкг, фолиевая кислота 9 мкг, а также необходимые жирные кислоты: линолевая кислота 120 мг, линоленовая кислота 45 мг, олеиновая кислота 48 мг, пальметиновая кислота 600 мкг, арахидоновая кислота 9 мкг.

ВИАРДО принимается внутрь во время еды с пищей по 3–5 драже. 3 раза в сутки продолжительностью 1 месяц. При необходимости прием можно повторить через 1–2 недели.

ВИАРДО ФОРТЕ™ разработан для удобства использования, одна капсула соответствует трем капсулам Виардо. Принимается по 1 капсуле 3-4 раза в день во время еды продолжительностью 2-4 недели, прием можно повторять3-4 раза в год

Трибестан.

Трибестан – это препарат на основе экстракта Якорев стелющихся (Tribulus terrestris).

Одна таблетка трибестана содержит сухого экстракта Tribulus terrestris 250 мг, в состав которого входит фуростаноловых сапонинов не менее 112,5 мг.

Трибестан стандартизирован по главному составляющему - протодиосцину (не менее 45%). Протодиосцин метаболизируется в организме до дигидроэпиандростерона, который оказывает благоприятный эффект на иммунитет, целостность клеточных мембран, репродуктивную систему и метаболизм холестерина. Другие активные фуростаноловые сапонины, входящие в состав Трибестана, модулируют эффект протодиосцина.

По мнению производителя, трибестан обладает гиполипидемическим и общетонизирующим действием, а также оказывает влияние на гипоталамо-гипофизарно-гонадную систему и андрогенпродуцирующую функцию яичек, стимулируя выработку лютеинизирующего гормона и тестостерона. Однако серьезные клинические исследования этого препарата в России не проводились.

Трибестан назначают внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в сутки во время еды продолжительностью не менее 30 дней. Поддерживающая доза - 2 таблетки в сутки в течение 50-60 дней.

Продолжительность курса приема трибестана и необходимость проведения повторных курсов определяется в зависимости от переносимости и эффективности проводимого лечения.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость (в т.ч. гиперчувствительность в анамнезе) компонентов трибестана;

• предрасположенность к развитию кровотечений;

• тяжелые сердечно-сосудистые и почечные заболевания;

• аденома предстательной железы;

• детский и подростковый возраст до 18 лет.

Побочные действия:

Со стороны пищеварительной системы: тошнота (проходит при уменьшении дозы).

При появлении тошноты в период приема Трибестана следует уменьшить его дозу или временно (на 2-3 дня) прекратить прием.

Фитоандрогены.

Многие растения вокруг нас обладают эстрогено- и андрогеноподобным действием.

Различают фитоэстрогены - шалфей, плющ, календула, шишки хмеля и фитоандрогены - клубни ятрышника, исландский мох, любку двулистную. К сожалению, ятрышник и любка занесены в Красную книгу. К источникам фитоандрогенов можно отнести следующие растения и растительные продукты:

1. Цветочная пыльца (обножка)- продукт пчеловодства, содержит фитоандрогены и является источником витаминов А,Е,С, В, D, P, PP, К, а также калия, железа, меди, кобальта и микроэлементов, таких как кальций, фосфор, магний, цинк, марганец, хром, йод. Препаратом на основе пыльцы растений является цернилтон.

2. Экстракт овса посевного (avena sativa) содержит фитоандрогены и может быть использован для укрепления андрогенной функции. Используется в составе биологически активных добавок к пище для улучшения сексуальной функции у мужчин.

3. Молочай Палласа (или молочай Фишера) - это самый знаменитый из молочаев, называемый в народе «Мужик- корень». Называется он так потому, что выкопанный целиком корень растения напоминает человеческую фигурку. Чингисхан по легенде носил корень этого растения в качестве амулета как источник долголетия и мужской силы. Отмечается способность препаратов Молочая палласа регулировать гормональный баланс у мужчин, что связано с действием фитоандрогенов содержащихся в корнях.

Настой корня: 5 граммов измельченного корня заливают 400-500 мл крутого кипятка, настаивают 30 минут и пьют по 1 столовой ложке 2-4 раза в день.

Настойка: 10 г измельченного корня залить 0,5 литра водки и настаивать 10-14 дней в темном месте. Затем процедить и пить, начиная с 15 капель, с водой 3 раза в день после еды, каждый день, увеличивая дозу на одну каплю. Дойдя до 30 капель, дозу следует снижать до 15 капель, ежедневно уменьшая количество на 1 каплю. Сделать перерыв на 2-3 месяца, затем лечение повторить.