Недержание мочи у мужчин

Автор: Карнаухов И.В. Шкарупа Д.Д.

Недержание мочи у мужчин

Недержание мочи у мужчин: современное состояние проблемы

1. Определение

Недержание мочи, или инконтиненция – это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи, которое может быть выявлено визуально. Оно является гигиенической и социальной проблемой (Международное общество по удержанию мочи (ICS), 1975).

2. Эпидемиология недержания мочи.

Проблема недержания мочи имеет огромное социальное значение, поскольку этой патологией страдают более 200 млн. человек в мире [1]. Частота недержания мочи у мужчин по данным Hampell et al, 1997, колеблется от 1.6% до 24%. Так, проведенные многочисленные эпидемиологические исследования в разных странах мира, показали следующие значения недержания мочи у мужчин:

• в Португалии частота недержания мочи у мужчин составила 7,6 % [2];

• в Испании средняя частота недержания мочи у мужчин составила 3,6 %. Распространенность заболевания увеличивается с возрастом мужчин: 2,8 % в возрастной группе 45-64 года, 10,2 % в возрастной группе 65-74 года и 22,7 % у мужчин от 75 лет и старше [3];

• в Бразилии недержание мочи было выявлено у около 11,8 % мужчин [4];

Такой разброс значений связан с отсутствием стандартизированного определения клинически значимого недержания мочи у мужчин и с разными методиками выявления этого состояния.

Расходы на решение проблемы недержания мочи представляют колоссальные цифры: в США, например, в 2001 году прямые затраты на недержание мочи составили 16.3 млрд. долларов, из которых 24% было потрачено на мужчин.

3. Классификация недержания мочи

Недержание мочи у мужчин разделяют на следующие основные виды [5]:

• Ургентное – непроизвольная потеря мочи с предшествующим безотлагательным (императивным) позывом на мочеиспускание;

Стрессовое недержание мочи у мужчин при напряжении;

• Смешанное - сочетание ургентного и стрессового недержания мочи у мужчин;

• Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия);

• Транзиторное недержание мочи.

Ургентное недержание мочи у мужчин

(urge incontinence) характеризуется наличием императивных (безотлагательных) позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Ургентное недержание мочи является признаком гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП), которая в этом случае называется «мокрой», и встречается у 52-80 % мужчин с инфравезикальной обструкцией (ИВО), вследствие гиперплазии простаты (J. Wandaelle, 2001; P. Abrams, L. Cardozo, 2002; W. Steers, 2002) [8].

Стрессовое недержание мочи

У мужчин (stress incontinence) характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным давлением при отсутствии сокращений детрузора. В термине «стрессовое недержание мочи» под стрессом подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, поднятие тяжестей, переход из горизонтального положения в вертикальное и т.п.). Среди причин стрессового недержания у мужчин лидирующее положение занимает хирургическое вмешательство в области простаты, чаще всего - по поводу рака (радикальная простатэктомия – 5-19 % [6]) и аденомы предстательной железы ( трансуретральная резекция (ТУР) – 1-2 % [7] ), когда повреждаются сфинктерные механизмы. Причиной стрессового недержания мочи у мужчин также может быть ослабление мышц таза, способствующее провисанию мочевого пузыря, которое приводит к сдавливанию шейки пузыря и изменению угла расположения относительно уретры.

Смешанное недержание мочи

Также отдельно выделяют непроизвольное мочеиспускание вследствие переполнения пузыря (owerflow-incontmence), которое возникает в случаях, когда мочевой пузырь не может полностью опорожниться. Самой частой причиной у мужчин является выраженная ИВО у больных с аденомой и раком предстательной железы на фоне декомпенсации детрузора, когда развивается его гипорефлексия (арефлексия), снижение (отсутствие) сократительной функции, повышение растяжимости и, как следствие, появление остаточной мочи. Причиной недержания мочи у мужчин также могут стать стриктура уретры, повреждение или опухоль спинного мозга, а также осложнения некоторых заболеваний: диабета, рассеянного склероза, опоясывающего лишая, которые могут десенсибилизировать нервные клетки [9] .

Транзиторное недержание мочи

У мужчин возникает под воздействием каких-либо внешних факторов и исчезает по окончании их воздействия. Наиболее частыми причинами этого состояния являются острый цистит, алкогольная интоксикация, прием диуретиков, прием препаратов с антихолинергическим действием (антигистаминные, антидепрессанты, антипсихотические и антипаркинсонистические средства), прием альфа-адреноблокаторов и альфа-адреномиметиков, антагонистов кальция, нарушение опорожнения кишечника (Аль-Шукри С.Х. Кузьмин И.В. 1999).

Наибольшее значение и клинический интерес представляют первые три типа недержания мочи у мужчин, как наиболее часто осложняющие операции на предстательной железе.

4. Диагностика недержания мочи.

Диагноз недержания мочи у мужчин после простатэктомии в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации Урологии должен быть поставлен при двухэтапной оценке (рис. 1).

Первоначальная клиническая оценка включает:

• Жалобы и анамнез

• Физикальное обследование

• Ультразвуковое определение остаточной мочи

• Анализ мочи

• Заполнение дневника мочеиспусканий и опросника International Consultation on Incontinence Questionnaire—Short Form (ICIQ-SF) [10]

• Стандартизированный 1-часовой pad- test [11,12]

После проведенной первоначальной диагностической работы первой линии может быть начато лечение недержания мочи. Если лечение первой линии оказывается неэффективным, показана специализированная клиническая оценка, которая включает:

• Уродинамическое исследование

• Контрольную уретроцистоскопию сфинктера и области анастомоза.

5. Лечение

Лечение недержания мочи у мужчин зависит, в первую очередь, от патофизиологического механизма, лежащего в его основе.

5.1 Фармакологическое лечение недержания мочи у мужчин

При ургентном недержании мочи терапия направлена на лечение симптомов гиперактивности мочевого пузыря. Патогенетически фармакотерапия должна быть ориентирована на миогенный и нейрогенный механизмы развития гиперактивности. Основным является фармакотерапия антихолинергическими препаратами (оксибутинин, толтеродин, троспиум). Реже применяют трициклические антидепрессанты (имипрамин), альфа-адреноблокаторы, антагонисты ионов кальция, аналоги вазопрессина, агонисты ГАМК, бензодиазепины и др. [13]

В настоящее время нет утвержденной фармакологической терапии недержания мочи у мужчин при напряжении. В последние годы была оценена эффективность действия Дулоксетина (duloxetine), который блокирует захват норадреналина и серотонина в ядро Онуфа (ядро Онуфровича) в пределах крестцового отдела спинного мозга. За счет увеличенной концентрации обоих нейромедиаторов, увеличивается действие половых мотонейронов, которые в свою очередь увеличивают тонус поперечно - полосатого уретральноо сфинктера, расслабляя детрузор [14]. Хотя количество проведенных исследований довольно низкое, существующие исследования показывают существенное уменьшение числа эпизодов недержания с Дулоксетином [15], и [16].

5.2 Немедикаментозное лечение недержания мочи у мужчин

Немедикаментозная терапия включает: тренировку мышц тазового дна (pelvic floor muscle training (PFMT))с применением метода биологической обратной связи (БОС), тренировку мочевого пузыря, поведенческую терапию, помогающие установить контроль над мышцами таза и процессом мочеиспускания. В последнее время все активнее используется нейромодуляция (основанная на электростимуляции), под которой подразумевают процесс формирования утраченного механизма мочеиспускания при помощи стимуляции нервных волокон слабым электрическим током. Наиболее эффективна стимуляция следующих компонентов: уретрального и анального сфинктеров, мышц тазового дна, волокон n. pudendus, n. tibialis, корешков сакрального отдела спинного мозга[17-22].

5.3 Хирургическое лечение недержания мочи у мужчин:

5.3.1 Инъекционная терапия

Различные вещества (коллаген, тефлон, силикон, аутожир, аутохондроциты и др.), использовались в течение многих десятилетий в качестве агентов, увеличивающих объем. В целом, краткосрочные эффекты были хорошими, но долгосрочный уровень успеха плохим, потому что коллаген, аутожир и аутохондроциты быстро рассасываются [23], и [24]. Дополнительно, при инъекции коллагена существует риск анафилактической реакции. Полное удержание мочи было достигнуто у 17 % пациентов [24]. В нескольких исследованиях лечение с инъекцией Тефлона показало уровень удержания между 17 % и 76 % [25], [26], и [27]. После обнаружения Тефлона в лимфатических узлах, селезенке, легких и мозге, который был инъекцирован в наружний сфинктер в исследовании с животными - использование Тефлона в медицине было прекращено [28].

Вещества для инъекций, используемые в настоящее время, включают декстраномер/хиалюроник кислотный сополимер (deflux), пиролитические углеродистые микросферы (durasphere), полидиметилсилоксан (macroplastique) и полиакриламид (Bulkamid, DAM+). Все эти новые вещества для инъекций демонстрируют более медленное рассасывание, не нанося вред другим органам [29], и [30].

5.3.2 Терапия стволовыми клетками

Первые результаты инъекции 63 пациентам с простпростатэктомическим недержанием мочи аутологичных миобластов и фибробластов были опубликованы Strasser и соавт. в 2008. Они продемонстрировали удержание у 65 % и улучшение у 27 % пациентов [31]. Другие группы не были способны подтвердить эти данные.

5.3.3 Лечение недержания мочи у мужчин, при помощи слингов (петель):

Слинговые системы. фиксируемые к кости.

Слинг Invance представляет собой петлю из полиэстера, покрытую силиконом, которую помещают под бульбарный отдел уретры через промежностный разрез. Петлю фиксируют к обоим лобково-седалищным ветвям тремя титановыми винтами. [32-34]

Регулируемые слинговые системы

«Функциональный» ретроуретральный слинг.