Недержание мочи

Нарушение функции удержания мочи распространенная, сложная проблема, существенно влияющая на качество жизни людей с ней сталкивающихся. К счастью, наличие в настоящее время в арсенале врачей специалистов высокотехнологичных методов хирургического лечения и эффективных лекарственных средств означает, что лечение недержания мочи является сложной задачей, но вполне выполнимой. Та информация, которая будет представлена дальше, поможет Вам сориентироваться в проблеме недержания мочи ещё до визита к урологу.

Что такое недержание мочи?

Под недержанием мочи понимается любая непроизвольная потеря мочи. Это не заболевание, а симптом, который может быть вызван самой разнообразной патологией. Недержание мочи может быть при сахарном диабете, рассеянном склерозе, после перенесенного инсульта повреждений и операций на позвоночнике, у женщин с опущением и без стенок влагалища, после родов и операций на матке, у мужчин при увеличение предстательной железы и после операций на ней по поводу доброкачественных и злокачественных образований. Обычно считается, что недержание мочи удел пожилых людей. Действительно в общей популяции среди населения старше 65 лет недержание мочи встречается у 25% женщин и 15% мужчин. Однако недержание мочи достаточно распространено и у молодых, социально активных женщин.

Какие основные типы недержания мочи?

Стрессовое недержание мочи - является самым распространенным видом недержания мочи. Неконтролируемая потеря мочи происходит при повышении внутрибрюшного давления, причинами которого могут быть совершенно обычные события (ходьба, смех, кашель, чихание и т.п.). Суть проблемы заключается в потере опоры для уретрального сфинктера, даже при небольшом опущении стенок влагалища - у молодых женщин. снижении тонуса сфинктера и внутреннего сопротивления уретры в связи со снижением уровня эстрогенов - у женщин в менопаузе.

У мужчин наиболее распространенной причиной является перенесенные операции на предстательной железе, обычно радикальная простатэктомия по поводу рака, редко трансуретральная резекция или аденомэктомия по поводу доброкачественной гиперплазии.

Ургентное недержание мочи - второй по частоте встречаемости тип недержания мочи. Наблюдается у пациентов с гиперактивностью мочевого пузыря. Недержание мочи появляется сразу вслед за неконтролируемым позывом к мочеиспусканию, при этом пациент не может подавить этот позыв, чтобы успеть достигнуть туалета. Достаточно типичными провоцирующими факторами являются звук капающей воды, пробуждение ночью и перемена положения тела, открывание ключом дверей собственной квартиры. Наиболее часто недержание мочи встречается при нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря (инсульт, рассеянный склероз, спинальная травма).

Диагностика.

Также как и в диагностике любого заболевания при недержании мочи критическое значение имеют тщательно собранный анамнез и полноценное физикальное обследование. Весьма важными аспектами в опросе пациентов являются привычки потребления жидкости и посещения туалета, функции кишечника (запоры). При сборе анамнезе уделяется внимание наследственности, перенесенным хирургическим вмешательствам на органах малого таза. В качестве первичной оценки выполняется анализ мочи, дневник мочеиспускания и осмотр в кресле для выявления потери мочи при кашле или натуживании (стресс-тест). В случаях планируемого хирургического вмешательства или неясной клинической картины обязательным является выполнение уродинамического исследования. Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) - на сегодняшний день единственный метод, позволяющий достоверно оценить функциональное состояние нижних мочевых путей. Это исследование выполняется амбулаторно, занимает около 20-30 минут и не причиняет болевых ощущений.

Методы лечения недержания мочи.

Выбор метода лечения основывается на точной диагностике и зависит от типа недержания мочи.

Стрессовое недержание мочи - к неинвазивным методам лечения этого типа недержания мочи относятся упражнения для тренировки мышц промежности (известные как упражнения по Кегелю). Однако надо помнить, что эффективность этого метода (улучшение) составляет не более 70% при том, что упражнения нужно выполнять непрерывно на протяжении не менее 6 месяцев. Достаточно долго считалось, что во всех случаях стрессового недержания мочи необходимо начинать с упражнений и только потом рассматривать возможность хирургического лечения. В последнее десятилетие отношение к этому вопросу было пересмотрено, и сейчас хирургия в большинстве случаев является первой линией лечения. Передняя кольпоррафия (пластика передней стенки влагалища) еще 10-15 лет назад рассматривалась гинекологами как основная операция для лечения женщин со стрессовым недержанием мочи. Однако оценка отдаленных результатов этой операции показала, что её эффективность не превышает 50%. В настоящее время большинство гинекологов не считают возможным предлагать этот метод лечения недержания мочи. Долгое время операция Берча (подтягивание стенки влагалища к лонным костям с помощью не рассасывающихся швов) считалась «золотым стандартом» в лечение женщин с недержанием мочи при напряжении. В сравнении с современными методами оперативной коррекции недержания мочи этот метод является травматичным и требует большего времени для выздоровления. Тем не менее, если выполняется лапароскопическая операция по поводу заболеваний внутренних гениталий (например, фибромиома матки) целесообразно у пациентки с сопутствующим недержанием мочи выполнить лапароскопический вариант операции Берча. В настоящее время нет сомнений, что основной операцией для лечения стрессового недержания мочи у женщин является имплантация синтетической ленты в область средней части мочеиспускательного канала (субуретральный слинг), устанавливаемой из позадилонного или трансобтураторного (через запирательное отверстие) положения.

У мужчин с недержанием мочи после операций на предстательной железе привлекательным методом является введение так называемых объёмобразующих препаратов (гелей) в область сфинктера. Инъекции выполняются под местной анестезией и могут делаться неоднократно. К сожалению, эффективность этого метода лечения составляет от 10% до 30%. В последние годы отмечен интерес специалистов к мужскому слингу. Надо отметить, что различная патофизиология недержания мочи и анатомические особенности мужской уретры и таза не позволяют получить достойные результаты. Наиболее эффективным методом хирургического лечения недержания мочи у мужчин остается имплантация искусственного сфинктера. Устройство состоит из манжеты, которая помещается вокруг уретры, баллона и помпы (насос), которые размещается под кожей мошонки для управляемого самим пациентов мочеиспускания.

Ургентное недержание мочи - лечение этого типа недержания мочи состоит из консервативных мероприятий и медикаментозной терапии. Прежде всего, необходимо постараться изменить привычные жизненные стереотипы (избегать употребления специй, алкоголя и кофе). В целом ограничений в потреблении жидкости нет, однако не рекомендуется пить жидкость в вечерние часы и ночью. Как уже упоминалось в разделе лечения стрессового недержания мочи упражнения по Кегелю полезны, однако пациент должен быть настроен на этот вид лечения. Исходя из данных дневника мочеиспускания, пациенту нужно пытаться восстановить произвольный контроль над мочеиспусканием путем постепенного увеличения интервалов между микциями. Основным методом лечения гиперактивности мочевого пузыря, сопровождающегося недержанием мочи при позыве является прием препаратов, которые расслабляют мочевой пузырь (холинолитики). В нашей стране зарегистрированы и разрешены к применению везикар, дриптан, детрузитол, спазмекс. В последнее время в аптеках стали появляться дженерики (препараты, имеющие в своем составе оригинальную молекулу препарата, но производящиеся другой фармацевтической компанией). К недостаткам холинолитиков следует отнести не столь редкие побочные явления, проявляющиеся сухостью во рту, запорами, нарушением зрения. Иногда даже при хорошей эффективности часть пациентов отказывается от продолжения лечения из-за побочных явлений. Достижением последних лет в лечении ургентного недержания стало применения в виде внутрипузырных инъекций ботулинического токсина. Особенно это актуально у пациентов с устойчивыми к медикаментозной терапии и нейрогенной гиперактивностью мочевого пузыря с недержанием мочи. Наконец, существует метод имплантации специальных устройств, позволяющих модулировать (изменять) функцию мочевого пузыря. К сожалению, из-за высокой стоимости оборудования этот метод пока не получил достаточного распространения в нашей стране.

Недержание от переполнения - в этих случаях принципиальным вопросом является выяснение причины появления такого типа недержания мочи. При наличии препятствия для оттока мочи (гиперплазия, стриктурная болезнь уретры и т.п) задача состоит в устранение инфравезикальной обструкции или отведения мочи. При нарушении сократительной способности мочевого пузыря пациент нуждается в периодической катетеризации (опорожнении мочевого пузыря) для сведения к минимуму потерь мочи и сохранения функции почек.

Что можно ожидать от лечения?

Конечной целью любого лечения является улучшение качества жизни пациентов. И поверьте, в большинстве случаев это возможно. Но во многом результат зависит от самого пациента. Медикаментозная терапия гиперактивности мочевого пузыря будет эффективной, если пациент не выпивает 4-5 литров жидкости в день. Положительный результат операции по поводу стрессового недержания мочи будет долгим, если пациентка не прибавит в весе 30 килограмм. То есть долгосрочные позитивные результаты лечения напрямую зависят от здравого смысла, с которым пациент подходит к своему здоровью.

В целом, излечение у женщин со стрессовым недержанием мочи, оперированных по современным методикам приближается к 92%. Стабильное состояние мочевого пузыря удается достигнуть у 75-80% пациентов с ургентным недержанием мочи. Эффективность операций имплантации искусственного сфинктера составляет 70-80%.