Взаимоотношения врача и пациента при лечении половых расстройств у мужчин

(Обзор подготовлен К. Брежевым)

Введение

Недавние публикации о мужских половых расстройствах и возможности их перорального лечения, особенно с целью улучшения эректильной функции, привели к большей откровенности пациентов в беседах с лечащим врачом на половые темы. Однако, большинство мужчин с эректильной дисфункцией ( ЭД) по собственной инициативе не начинают обсуждение своих половых проблем, боясь попадания в неловкую ситуацию или опасаясь быть поднятыми на смех. Во врачебной практике стало обычным выяснять половой анамнез пациентов с целью оценить риск заражения венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и гепатитами B и C. В результате этого имеется реальная возможность, интересуясь половыми проблемами пациентов, улучшить сексуальную жизнь последних.

Врачи, ведущие амбулаторные приемы, должны прийти к пониманию важности такого рода бесед с пациентом и избавиться от ложного смущения, так как эти обсуждения могут выявить проблемы с физической близостью, которые, в свою очередь, могут являться источником эмоциональных нарушений и трудностей в социальной адаптации. ЭД - одна из наиболее распространенных, но принципиально излечимых половых дисфункций, сведения о которой могут быть получены только в результате сбора анамнеза. В таком случае клиницист должен принять решение - или он просто идентифицирует пациента с ЭД и, предварительно определив этиологию расстройства, направляет его к соответствующему специалисту, или же самостоятельно начинает лечение, которое будет продолжено врачом-сексопатологом только в случае неудачи "терапии первой линии". Независимо от глубины знаний практикующего врача о патогенезе и лечении ЭД, представляется чрезвычайно важным овладеть навыками взаимоотношений с такого рода пациентами, без чего порой трудно добиться хорошего результата лечения. Перед беседой с пациентом любой врач должен преодолеть в себе: (1) смущение, (2) чувство, что сексуальная дисфункция не является главной проблемой пациента и (3) сомнение в собственных силах. [1] Врач также должен знать, что ему делать с полученной от пациента информацией.

Эпидемиология ЭД

ЭД определяется как "неспособность иметь или поддерживать эрекцию, достаточную для удовлетворительной половой деятельности." [2] Пациенты с ЭД могут жаловаться на неспособность иметь достаточную эрекцию или поддерживать ее необходимое количество времени; некоторые жалуются на полную потерю эрекции.

По приблизительным подсчетам, около 10% от общей популяции мужчин имеют проблемы с эрекцией, но только около 5-10% от этого числа обращаются по этой причине к врачу. Распространенность ЭД у мужчин в возрасте 40 - 50 лет - 39%, в возрасте от 50 до 60 лет - 46%, а в возрасте старше 70 - почти 70%. [3] Не вызывает сомнение, что распространенность ЭД увеличивается с возрастом. Некоторые из этих мужчин заявляют только о "минимальной" ЭД, определяемой как "периодические проблемы с эрекцией", но они все еще могут иметь удовлетворительные половые взаимоотношения. Относительное количество лиц с умеренной и тяжелой ЭД, т.е. тех, кто неспособен иметь удовлетворительные половые взаимоотношения, прогрессивно увеличивается в промежутке от 40 к 70 годам. Приемлемая эректильная функция может быть восстановлена фактически у всех этих пациентов с помощью доступных в настоящее время методов лечения. ЭД, следует заметить, не неизбежный результат старения. Практически здоровые мужчины часто продолжают иметь удовлетворительную эректильную функцию в течение всей своей жизни.

Физиология мужской эрекции

В состав полового члена, penis, входят три тела: парное пещеристое, corpus cavernosum penis, и непарное губчатое, corpus spongiosum penis. Название этих тел обусловлено тем, что они состоят из многочисленных перекладин, фиброзно-эластических тяжей, среди густого сплетения которых есть промежутки, пещеры, выстланные эндотелием и заполненные кровью. Величина пениса изменяется в зависимости от количества крови в камерах пещеристых и губчатого тел. Артериальные ветви aa. profundae et dorsalis penis, проходя в соединительнотканных перегородках, распадаются на тонкие завитковые артерии, которые открываются прямо в кавернозные пространства. Отводят кровь venae cavernosa e. Благодаря особому устройству кровеносных сосудов члена кровь в пещеристых телах может задерживаться, что приводит к их уплотнению при эрекции [4]. Понятно, что дефицит артериальной крови или чрезмерный венозный отток могут послужить причиной недостаточной эрекции.

Интактная нервная система также необходима для нормальной эректильной функции. Симпатические нервы, обеспечивающие своевременную эякуляцию, могут быть рассечены при некоторых операциях в этой области. Парасимпатические нервные волокна, обеспечивающие эрекцию, могут быть повреждены при радикальной простатэктомии и других хирургических операциях, а также при лучевой терапии рака простаты.

ЭД может быть следствием: (1) сниженного либидо (эндокринного или психогенного генеза), (2) нарушенной иннервации, (3) нарушенного артериально-венозного кровоснабжения.

В процессе обмена окиси азота (в который мы с успехом можем вмешаться) происходит расслабление неисчерченных мышечных волокон пещеристых и губчатых тел пениса. Это расслабление, необходимое для поступления крови и ее задержки в кавернозных пространствах, регулируется гуанилат циклазой, которая в свою очередь является промежуточным продуктом обмена окиси азота. V-фосфодиэстераза ингибирует коГМФ в ГМФ, вызывая тем самым спазм сосудов, что приводит к оттоку крови от кавернозных лакун и потери эрекции

Заболевания, вызывающие ЭД

Заболевания сердца, заболевания сосудов (особенно вследствие гиперлипидемии, диабета и гипертонии) часто вызывают ЭД. Комбинация этих заболеваний, число которых растет с возрастом, увеличивает риск развития ЭД у пожилых мужчин. Другие гормональные и метаболические нарушения, включая первичный и вторичный гипогонадотропизм, гипотириоз, хроническую почечную и печеночную недостаточность также негативно воздействуют на эрекцию. Анатомические дефекты полового члена и болезнь Пейрони способствую нарушению эректильной функции. Злоупотребление психоактивными веществами, например, алкоголем и другими "эйфоризирующими" препаратами, является одной из самых распространенных причин ЭД. Курение, вследствие своей способности вызывать окклюзию сосудов, несомненно является не только ко-фактором ЭД, а, возможно, и самостоятельной причиной. Патология спинного мозга, операция в области таза и простаты, травмы таза менее распространенные причины ЭД. Психические заболевания с проявлениями депрессии, дисфории и тревоги, как правило, вызывают различные сексуальные проблемы и, в том числе, эректильную дисфункцию. [5] ( Таблица 1 ).

Таблица 1. Факторы риска для эректильной дисфункции