Синдром хронической тазовой боли мужчин (СХТБ).

В современной классификации хронического простатита выделяется категория III - не имеющий очевидных признаков инфекции, или хронический абактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли (СХТБ).

Длительный болевой синдром является основным проявлением хронического абактериального простатита. Монотонная изматывающая боль в промежности, тазе и гениталиях, нарушение мочеиспускания и различная степень сексуальной дисфункции формируют угнетенный психо-эмоциональный статус и резко снижают качество жизни больного, которое сопоставимо с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от ангины, болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диабета.

Диагностические критерии хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли:

  • Наличие болевого синдрома в области малого таза, промежности и/или в области половых органов не менее 3 месяцев.
  • Наличие или отсутствие воспалительных изменений в секрете простаты, 3-й порции мочи или сперме.

Классификация.

В литературе нет четких классификаций СХТБ (синдрома хронической тазовой боли), но есть перечисление причин возникновения хронической тазовой боли.

Боли генитального происхождения:

  • хроническое и подострое воспаление внутренних половых органов;
  • рак внутренних половых органов;
  • спаечный процесс в малом тазу;
  • послеоперационная травматическая невропатия.

Боли урологического происхождения:

  • рак мочевого пузыря;
  • хроническая инфекция мочевых путей;
  • интерстициальный цистит;
  • радиационный цистит;
  • хронический уретрит и цистит;
  • детрузорно-сфинктерная псевдодиссинергия и последующее развитие неинфекционного (химического) воспаления простаты;
  • стриктура (сужение) уретры;
  • склероз шейки мочевого пузыря с внутрипростатическим рефлюксом (обратным током) мочи;
  • дивертикул уретры;
  • истинный и ложный дивертикул мочевого пузыря;
  • хроническое воспаление парауретральных желез;
  • кисты простаты;
  • уретероцеле и др.

Боли проктологического происхождения:

  • хронический колит (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
  • спаечная болезнь;
  • дивертикулез ободочной кишки;
  • вентральные грыжи;
  • синдром раздраженного кишечника;
  • хронические запоры;
  • хроническая анальная трещина;
  • хронический проктит;
  • хронический геморрой;
  • рак толстой кишки.

Мышечно-связочные, костные и неврологические причины болевого синдрома:

  • миофасциальный (мышечный) синдром передней брюшной стенки, тазового дна и других мышц таза;
  • кокцигодиния;
  • фибромиалгия;
  • дегенеративные заболевания суставов;
  • вертебральный (позвоночный) синдром - грыжи межпозвонкового диска, новообразования спинного мозга или сакральных нервов, функциональные нарушения позвоночника и т.п.; невралгии;
  • втяжение кожных нервов в послеоперационный рубец;
  • тоннельные невропатии, и в частности тоннельная пудендопатия, обусловленная пережатием полового нерва, чаще на фоне изменений позвоночника на уровне пояснично-крестцового перехода с нарушением со стороны мышц тазового дна, болью в половых органах, нарушением взаимодействия мышцы мочевого пузыря, изгоняющей мочу, и наружного сфинктера мочевого пузыря.

Сосудистые расстройства в области таза как причина тазовой боли:

  • варикозное расширение вен малого таза.

Психологические причины тазовой боли:

  • эмоциональные проблемы (депрессия) являются одним из причинных факторов напряжения тазовых мышц и тазовой боли.

Другие причины тазовой боли:

  • порфирия;
  • аутоиммунные процессы.

Синдром хронической тазовой боли у мужчин.

Ранее считалось, что источником боли в тазовой области у мужчин является лишь воспаленная предстательная железа. Однако в настоящее время в качестве источника тазовой боли рассматриваются также нейромышечные структуры и висцеральные органы, расположенные в тазовом регионе. Сегодня появились новые данные, которые показывают, что:

  • нет связи между активностью воспаления в простате;
  • нет связи между диагнозом хронического простатита и гистологической картиной.

Установлено, что именно напряжение мышц тазового дна, а не уплотнение в простате в большей степени коррелирует с интенсивностью тазовой симптоматики. Кроме того, не выявлено преимуществ от лечения, подобранного по разделению пациентов в зависимости от активности воспаления в простате. Таким образом, первичное повреждение любого происхождения является «инициатором» развития воспаления или нейрогенного повреждения простаты, а также мышц, фасций, сухожилий, сосудов, нервов тазовой области у генетически предрасположенного мужчины. Первичная повышенная чувствительность и генерализованный нейроэндокринный каскад событий ведут к повышенной чувствительности нервной системы с вовлечением центров спинного и головного мозга и в конечном итоге - к развитию хронического болевого синдрома. Дальнейшая ситуация формируется психосоциальными факторами: стресс, депрессия, страх, понижение настроения, разочарование в результатах лечения и т.д.

Предрасполагающими факторами являются: нерегулярная половая жизнь, малоподвижный образ жизни, ношение тесного нижнего белья, злоупотребление алкоголем, снижение защитных сил организма, гормональные нарушения, незалеченные очаги инфекции (гайморит, тонзиллит, кариес, холецистит и другие), инфекции мочевых путей, беспорядочная половая жизнь с разными половыми партнершами без использования презерватива.

Наиболее частым симптомом хронической тазовой боли является боль в промежности, мошонке, надлобковой области и внизу живота, паховой области и крестце. При простатитах часто бывает учащенное и болезненное мочеиспускание, пониженное половое влечение и преждевременное семяизвержение. Появление указанных симптомов - повод для обращения к врачу и прохождения специального обследования. Поскольку диагностировать СХТБ можно лишь методом исключения, целью клинического обследования является исключение каких-либо очевидных заболеваний мочеполовых органов, кишечника, нервной системы и др. способных вызвать имеющуюся боль. Клиническое исследование включает стандартный сбор жалоб и уточнение анамнеза; при этом обращают внимание на ранее перенесенные или рецидивирующие инфекции мочевых путей, заболевания, передающиеся половым путем, и т.д. Также необходимо учитывать имеющиеся сопутствующие заболевания, способные повлиять на возникновение СХТБ (сахарный диабет, нарушения иммунного статуса и т.д.).

Клиническое обследование должно включать осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование Для уточнения размеров и состояния показано ультразвуковое исследование. Несмотря на отсутствие специфических ультразвуковых признаков СХТБ, у таких больных часто выявляют кальцинаты и конкременты простаты.

Уродинамическое исследование необязательно проводить всем больных СХТБ, однако при наличии симптомов нарушения мочеиспускания рекомендуются определение объема остаточной мочи и урофлоуметрия. В случае подозрения, возникшего на основании данных урофлоуметрии, на инфравезикальную обструкцию или дисфункциональное мочеиспускание больным показано проведение комплексной уродинамической диагностики, включающей исследование давление/поток с одновременной регистрацией активности поперечно-полосатого сфинктера уретры и профиль внутриуретрального давления.

Анализ мочи является основополагающим тестом в диагностике СХТБ. Общий анализ мочи производят с целью скрининга инфекции мочевых путей и гематурии. Также в диагностический комплекс рекомендуют включать исследование мочи на атипические клетки, позволяющие заподозрить рак in situ.

Золотым стандартом в диагностике СХТБ остается локализационный четырехстаканный тест, предложенный Е. Meares и Т. Stamey в 1968 г. В ходе теста исследуют четыре образца: первая порция мочи, средняя порция мочи, ВСП и постмассажная порция мочи. Тест позволяет дифференцировать любую категорию простатита по классификации NIH, а также уретрит. Несмотря на трудоемкость и отсутствие исследований достоверности, исследователи часто ссылаются на этот тест.

Более простой тест с исследованием лишь до- и постмассажной порций мочи у лиц с отсутствием уретрита был предложен J. Nickel (J.C. Nickel, 1997). Значительная бактериурия в домассажной порции мочи может быть признаком инфекции мочевых путей или острого бактериального простатита, тогда как преобладание бактериурии в постмассажной порции свидетельствует о хроническом бактериальном простатите. При отсутствии бактерий лейкоцитоз (более 10 в поле зрения), определяемый при микроскопии центрифугированной мочи постмассажной порции, соответствует воспалительной категории СХТБ (IIIA), а отсутствие бактерий и лейкоцитов - невоспалительному СХТБ (IIIБ). Чувствительность и специфичность теста составляют 91%, поэтому он рекомендован в качестве теста первой линии для скрининга простатита.

Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) является одной из составляющих частей лабораторного диагностического комплекса у больных СХТБ. Как правило, у большинства больных этой категории показатель ПСА в норме, однако у ряда больных возможно повышение уровня ПСА, которое связывают с воспалительным процессом в простате. В случае сохранения повышенного уровня ПСА после курса антибактериальной терапии у больных с клиническими проявлениями хронического простатита решают вопрос о биопсии предстательной железы.

Методика ПЦР представляет собой современный метод обнаружения прокариотических бактериальных и вирусных нуклеиновых кислот, характеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Методика позволяет выявить нуклеиновые кислоты в любом материале, взятом из организма, и не требует наличия жизнеспособного микроорганизма, т.е. дает возможность определять внутриклеточные останки погибших бактерий и вирусов. ПЦР можно применять вне зависимости от ранее проведенной антибактериальной терапии.

Решение проблемы хронической тазовой боли - задача очень сложная! Иногда для лечения требуется не один месяц, а может, нужны будут и годы, чтобы наступило улучшение. Парадоксально, но факт, что в лечении абактериального, неинфекционного наиболее эффективны антибиотики. В комплексной терапии применяются препараты: улучшающие микроциркуляцию. антихолинергические средства, модуляторы и стимуляторы иммунитета, пептиды, ингибиторы ксантиногеназы, антидепрессанты и транквилизаторы, миорелаксанты и спазмолитики, ингибиторы 5L-редуктазы, адреноблокаторы, нестероидные противоспалительные средства, комплексы витаминов и микроэлементов. Все большее значение для лечения простатита приобретает фитотерапия - лечение лекарственными растениями, что связано с ростом осложнений при назначении синтетических препаратов и изменением фармакологического эффекта при совместном их применении, особенно при лечении лиц пожилого и старческого возраста. Преимущество растительных препаратов - в их низкой токсичности и возможности длительного употребления без существенных побочных действий. Иногда проводят аутогемотерапию и лимфотропную терапию.

Сохраняет свое значение и массаж предстательной железы. Массаж предстательной железы - один из самых известных способов лечения больных хроническим простатитом. Предложенный в 1858 г. Lowenfeld широко применяется в комплексном лечении больных и в настоящее время. Эту процедуру выполняет только врач. Пальцевой массаж предстательной железы улучшает кровоснабжение и уменьшает венозный застой в ней, способствует приливу артериальной крови в ткань железы и тем самым улучшает ее питание и функцию, способствует устранению застоя секрета и улучшению дренирования ацинусов. Вначале массируют одну долю. Затем такие же движения выполняют по другой доле железы. При застойных явлениях в семенных пузырьках или их увеличении массаж следует начинать с семенных пузырьков. В заключение делают скользящие движения по срединной бороздке, при этом секрет предстательной железы попадает в уретру.

Критерием правильно выполненного массажа является: отсутствие или уменьшение болевых ощущений. После массажа больному рекомендуют помочиться. Продолжительность курса составляет от З до 8 недель.

Хирургическое лечение СХТБ применяется крайне редко, однако в ряде случаев, при наличии инфравезикальной обструкции, возможны различные трансуретральные вмешательства.

Какая профилактика простатита и синдрома хронической тазовой боли?

  • Регулярная сексуальная активность. Нормализация половой жизни является главным направлением профилактики простатита. Каждый мужчина должен обладать определенными знаниями об особенностях ритма и интенсивности половой жизни, частоте половых сношений, длительности половых актов, соблюдении психологических требований к половой деятельности и т.п.
  • Несмотря на то, что понятие о норме половой жизни является относительным, для нее существует средняя физиологическая норма. Чаще всего в возрасте 20 - 45 лет совершают 2-3 половых акта в неделю, длительность которых составляет 1.5 - 2 минуты. Естественно, что и у здоровых мужчин могут быть отклонения в ту или другую сторону от названных средних показателей. Мужчины в возрасте до 25 лет совершают половые акты чаще, а старше 45 лет - реже, но продолжительность их больше.
  • Половая активность должна проявляться естественно. Если мужчина стремится искусственно увеличить число половых сношений, то это половое излишество может привести к нарушению кровотока в предстательной железе, к венозному застою и развитию простатита.
  • Старайтесь нормализовать свою половую жизнь, реже меняйте партнеров, предохраняйтесь, не используйте практику прерванного акта.
  • Существенное значение имеет психологическая и сексуальная совместимость супругов или партнеров, достигнуть которой иногда весьма непросто.
  • Важную роль в предупреждении венозного застоя в предстательной железе и в предупреждении простатита играет так называемое полное половое сношение, когда половой акт протекает нормально и заканчивается семяизвержением во влагалище. Однако во избежание зачатия мужчины часто прибегают к прерыванию полового акта в момент начинающегося семяизвержения, для чего половой член извлекают из влагалища, и эякуляция происходит вне его. Подобный половой акт приводит к застойным изменениям в предстательной железе, что способствует развитию простатита.
  • Следует также избегать переохлаждений, избыточного воздействия вибрации, травматизации промежности (длительная езда на велосипеде). Переохлаждения является одним из факторов, способствующих застою венозной крови и секрета в предстательной железе.
  • Откажитесь от моды, заставляющей постоянно ходить в обтягивающих и тугих плавках. Свободные хлопчатобумажные трусы намного гигиеничнее и не препятствуют нормальному кровотоку в простате.
  • Не менее важно своевременное и правильное лечение воспалительных заболеваний в организме, особенно воспаления мочеиспускательного канала, так как у большинства больных именно из уретры микробы проникают в предстательную железу.
  • Следует обратить особое внимание на недопустимость злоупотребления алкогольными напитками. Алкоголь усиливает приток крови к малому тазу, в том числе к предстательной железе, но одновременно нарушает ее кровоток, что и вызывает развитие застойного простатита. Кроме того, при систематическом употреблении алкоголя снижается уровень мужских половых гормонов в крови, в результате чего создаются предпосылки для развития воспалительного процесса в предстательной железе, появления половой слабости. Курение и алкогольные напитки исключаются.
  • Наилучшей профилактикой простатита является активный образ жизни. Больше двигайтесь. Побеспокоиться о своем здоровье нужно и тем, кто значительную часть рабочего времени проводит в сидячем положении, так как это является причиной венозного застоя в предстательной железе и также способствует развитию простатита. При недостаточной физической нагрузке показан активный отдых (волейбол, плавание, теннис, бадминтон). При физической работе рекомендуется пассивный отдых. Обязательна ежедневная утренняя гимнастика с последующими водными процедурами.
  • Правильное питание (сбалансированный состав пищи, профилактика запоров). Рациональный пищевой режим (усиленный - для истощенных и разгрузочный - для тучных) требует достаточного количества белка и углеводов. Полезно включать в меню яйца, телятину, творог, морковь, абрикосы, алычу, тыкву, свеклу, арбуз и другие овощи и фрукты. Обязательны в рационе растительные жиры (подсолнечное, кукурузное, оливковое масло). При бесплодии рекомендовано употребление меда (по 1-2 столовых ложки в день).
  • Полезны водные процедуры: обтирание, душ, ванны, купание, которые оказывают на нервную систему различное воздействие. Так, теплые процедуры (35 - 38°С) успокаивают нервную систему, а холодные (15 - 20°С) и горячие (40°С и выше) - возбуждают. Рекомендуется через день принимать ванны с водными экстрактами корневищ вира, семян горчицы и травы мяты. Смесь, содержащую по 40 г каждого растения, заливают 3 л кипятка, нагревают на водяной бане 15 минут, настаивают 45 минут, процеживают и вливают в ванну. Полезны общие ванны с отваром овсяной соломы, полевого хвоща, а также паровые сидячие ванны с отваром цветков ромашки аптечной, татарника колючего или травы укропа огородного, коры дуба обыкновенного.
  • Употребление лекарственных растений, обладающих общеукрепляющим, поливитаминным действием, полезно особенно в весеннее время всем мужчинам, независимо от степени нарушения половой функции. Чаще всего используют плоды шиповника коричного, калины обыкновенной, рябины обыкновенной и облепихи крушиновидной, плоды и листья смородины черной, земляники обыкновенной, ягоды клюквы четырехлепестной и черники, лук различных сортов, щавель обыкновенный и ревень огородный (тангутский). Показаны настои из трав: первоцвета лекарственного, медуницы лекарственной, крапивы двудомной, спорыша (горца птичьего), рекомендуется регулярное употребление лимона с медом.

Таким образом, СХТБ в настоящее время остается распространенным, недостаточно изученным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Адекватное лечение возможно лишь в случае адекватной диагностики. Отсутствуют четко определяемые этиологические факторы развития этого состояния и противоречивы данные в отношении диагностических критериев снижают возможность четкой постановки диагноза. Нет единого подхода к выбору оптимальных методов лечения. Оценка огромного числа методов лечения этого заболевания затруднена из-за отсутствия стандартизированной системы оценки результатов лечения. Эти обстоятельства, наряду с упорным течением заболевания, приводят к развитию неврозов. Таким образом, очевидно не только медицинское, но и социальное значение проблемы повышения эффективности диагностики и лечения СХТБ.

Вопрос-ответ.

На вопросы отвечает врач уролог-андролог к.м.н. Радзиевский Анатолий Васильевич . открыть

Источники: http://www.venerologia.ru/ ; http://5ballov.qip.ru/referats/part/10019/parent/0/ ; http://www.eurolab.ua/ ; http://referat.ru/referats/by/category/Медицина ; http://www.med-life.ru/ ; http://www.herpes.ru/