Микроэкология влагалища. Микробиоценоз в норме, при патологических состояниях и способы его коррекции

проф. Кафарская Л.И. к.м.н. Ефимов Б.А. (РГМУ),

к.б.н. Артемова Л.В. к.б.н. Покровская М.С. (ЗАО «ЛАГИС»)

В настоящее время, несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов, инфекционные заболевания и осложнения в акушерстве и гинекологии, обусловленные микробными агентами, по-прежнему занимают доминирующее положение. Среди бактериальных заболеваний большой удельный вес составляют патологические состояния, связанные с нарушениями нормальной микрофлоры организма-хозяина, то есть с развитием вагинальных дисбактериозов. Частота возникновения таких заболеваний (бактериальный вагиноз, кандидозные вагиниты, атрофические вагиниты) не имеет тенденции к снижению. Дисбактериозы вагинального тракта могут явиться причиной развития патологических нарушений в других органах и системах организма женщины.

Микробиоценоз – это устойчивое сообщество микроорганизмов в определенной среде обитания. Факт существования микробиоценоза во влагалище, как и в кишечнике, установлен довольно давно. Однако изучение этого вопроса по-прежнему актуально – условия существования, состав микробиоценоза являются предметом научно-медицинских исследований. К чему приводят нарушения микробиоценоза, как поддержать или восстановить нарушенный микробиоценоз – вот вопросы, от которых во многом зависит здоровье человека.

Влагалище, вагинальная микрофлора и вагинальная среда, контролирующая микрофлору, образуют гармоничную, но весьма динамичную экосистему.

Вагинальная микрофлора включает в себя как микроорганизмы, формирующие нормальную микрофлору, так и случайно занесенные из окружающей среды бактерии (транзиторные микроорганизмы). Транзиторные микробы не способны к длительному пребыванию в генитальном тракте и, как правило, не вызывают развития патологических состояний до тех пор, пока факторы естественной резистентности и иммунные механизмы обеспечивают барьерную функцию и препятствуют избыточному размножению этих микроорганизмов.

Половые пути женщины представляют собой экологическую нишу, включающую в себя плоский эпителий влагалища, цилиндрический эпителий шейки матки и вагинальный секрет.

Вагинальный эпителий представляет собой сквамозный, многослойный эпителий, в базальном слое которого клетки делятся и созревают по направлению к просвету, затем слущиваются в просвет влагалища. Нормальное созревание эпителиоцитов, толщина поверхностного слоя и слущивание находятся под контролем гормонов яичников. В фолликулярной или пролиферативной фазе менструального цикла эпителий влагалища находится под воздействием эстрогенов (в основном эстрадиола), а в лютеиновой или секреторной фазе - прогестерона. Эстрогены индуцируют накопление в вагинальном эпителии гликогена, являющегося субстратом роста для лактобактерий. Лактобактерии расщепляют гликоген с образованием молочной кислоты, которая поддерживает рН влагалища на низком уровне (4,4-4,6). Кроме того, женские половые гормоны стимулируют образование рецепторов для лактобактерий на клетках вагинального эпителия (8).

При рождении влагалище новорожденной девочки стерильно, но уже в первые 24 часа колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами. В последующем, через несколько дней, в вагинальной микрофлоре новорожденной начинают преобладать лактобактерии. Это связано с наличием эстрогенов, полученных ребенком трансплацентарно от матери. Доминирование лактобактерий и ограниченность остальной флоры до кислотоустойчивых видов делает состав микрофлоры влагалища новорожденной девочки похожим на состав микрофлоры влагалища взрослых женщин.

К концу периода новорожденности трансплацентарно полученные эстрогены метаболизируются, происходит уменьшение запасов гликогена в эпителиоцитах и, как следствие, элиминация лактобактерий, среда становится менее кислой, в микрофлоре начинают доминировать анаэробы.

В пубертатный период, с началом овариальной функции, появляются эндогенные эстрогены, под влиянием которых в клетках вагинального эпителия вновь накапливается гликоген (“эстроген-стимулированный эпителий”) и повышается число рецепторов на клетках вагинального эпителия для лактобактерий. С этого времени лактобактерии начинают занимать доминирующее положение во влагалище и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода у женщин (9).

У здоровых женщин детородного возраста состав вагинальной микрофлоры (см. следующий раздел) может изменяться в различные фазы менструального цикла, т.к. по циклу меняется уровень эстрогенов и, соответственно, гликогена в эпителиоцитах.

Во время беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается, что обеспечивает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий и повышения их уровня у беременных женщин. Максимальных значений количество лактобактерий достигает в III триместре беременности. Доминирование лактобактерий у беременных снижает риск контаминации плодных оболочек и развивающего плода, а также процесс патологической колонизации при прохождении его через родовые пути.

Роды приводят к резким изменениям состава микрофлоры влагалища. Снижается уровень лактобактерий и существенно увеличивается количество бактероидов, эшерихий. Эти изменения микрофлоры связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, травмой родового канала, выделением лохий и способствуют развитию инфекционных послеродовых осложнений. Данные нарушения микробиоценоза временны, и к 6 неделе после родов состав микрофлоры возвращается к норме.

После наступления менопаузы в генитальном тракте снижаются уровни эстрогенов и гликогена, понижается окислительный потенциал, уменьшается количество лактобактерий, начинают преобладать облигатно-анаэробные бактерии, рН приобретает нейтральное значение (13).

Таким образом, существует ряд факторов женского организма, которые контролируют состав нормальной микрофлоры. Выраженные гормонозависимые изменения физиологии на протяжении жизни женщины, а также ежемесячные циклические изменения приводят к изменениям качественного и количественного состава вагинальной микрофлоры.

Микрофлора влагалища и ее значение в норме и патологии

Первое обширное исследование вагинальной микрофлоры у женщин было проведено Doderlein в конце 19 века. Doderlein и его современники считали, что вагинальная микрофлора состоит только из грамположительных бацилл.

Бациллы Додерляйна, известные в настоящее время как представители рода лактобактерий, являются преобладающими в нормальной микрофлоре женщин репродуктивного возраста (80-90%). При этом установлено, что нормальная вагинальная микрофлора весьма гетерогенна и включает в себя грамположительные и грамотрицательные аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно анаэробные бактерии. Некоторые из этих микроорганизмов можно отнести к условно-патогенным. В норме их содержание во влагалище не превышает, как правило, концентрации 10? КОЕ/мл, и они не вызывают никаких патологий.

Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии

Лактобактерии - палочковидные бактерии, относятся к так называемой флоре Doderlein и занимают доминирующее положение во влагалище у здоровых женщин. В норме их уровень достигает концентрации 107-109 (иногда более) КОЕ/мл отделяемого влагалища. К типичным представителям лактофлоры относятся L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum и L. casei. По биохимическим свойствам лактобактерии относятся к облигатно-анаэробным бактериям. При этом они, как правило, устойчивы к кислороду (аэротолерантны).

Колонизируя эпителий влагалища, лактобактерии препятствуют контаминации вагинального тракта экзогенными микроорганизмами, и ограничивают излишний рост бактерий, постоянно присутствующих во влагалище, чрезмерное размножение которых может привести к возникновению патологических состояний (обеспечивают колонизационную резистентность). Важным фактором, необходимым для эффективной колонизации, является высокая способность лактобактерий к адгезии («прилипанию») на поверхности клеток вагинального эпителия. Причем различные штаммы лактобактерий обладают специфической адгезией к определенным эпителиоцитам. Так вагинальные штаммы лактобактерий проявляют высокий уровень адгезии только к вагинальному эпителию (кишечные – к эпителию кишечника).

Антибактериальная активность лактобактерий обусловлена рядом факторов. Прежде всего она связана с выработкой лактобактериями в процессе брожения молочной и других органических кислот, что обеспечивает низкое значение рН (кислая среда) во влагалище и является важнейшим контролирующим механизмом, препятствующим колонизации патогенными бактериями этой экологической ниши.

Вторым механизмом антагонистической активности лактобактерий является способность некоторых штаммов лактобактерий продуцировать перекись водорода. Лактобактерии, обладающие этим свойством, эффективно противостоят колонизации влагалища бактериями, которые играют наиболее важную роль при дисбиотических нарушениях микрофлоры влагалища.

Некоторые штаммы лактобактерий способны продуцировать и другие антибактериальные агенты, такие как лизоцим, лактацины и др.

В настоящее время доказано, что у здоровых женщин репродуктивного возраста лактобактерии доминируют не только во влагалище, но и в дистальных отделах уретры. Колонизируя уроэпителиальные клетки, лактобактерии предохраняют нижние отделы мочевыводящих путей от колонизации уропатогенными бактериями, способными вызывать восходящие урогенитальные заболевания. Во время менопаузы на фоне снижения уровня эстрогенов значительно возрастает частота возникновения пиелонефритов, циститов (10).

Бифидобактерии - наряду с лактобактериями относятся к флоре Doderlein, однако, по сравнению с последними, бактерии, принадлежащие к этому роду, выявляются, у здоровых женщин, с небольшой частотой равной 7-12 % (во время беременности выше 20 %) и в концентрациях варьирующих от 103 до 107 КОЕ/мл исследуемого материала. Как и лактобактерии, в процессе своей жизнедеятельности бифидобактерии выделяют большое количество кислых продуктов, тем самым, способствуя поддержанию во влагалище кислой среды (низкой рН).

Пептострептококки - являются третьей составляющей частью флоры Doderlein и относятся к представителям нормальной флоры генитального тракта. По различным данным частота их выделения в норме варьирует от 40 до 90 % случаев, а количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет от 103 до 104 КОЕ/мл.

Несмотря на то, что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женского полового тракта, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом проценте случаев выделяют при бактериальном вагинозе, причем при этой патологии их количество может увеличиваться до 105 КОЕ/мл исследуемого материала или быть выше.

Клостридии - спорообразующие, палочковидные бактерии. Из влагалища здоровых женщин клостридии выделяются в небольших концентрациях и с низкой частотой (не превышающей 10% случаев). Роль этих микроорганизмов в микробиоценозе и в возникновении бактериального вагиноза невелика.

Пропионобактерии - относятся к представителям нормальной микрофлоры генитального тракта у женщин. Типичными представителями являются P. acnes, которые могут быть выделены с частотой до 25 % и в количестве, не превышающем в норме 104 КОЕ/мл исследуемого материала.

Мобилюнкусы - Грамм-вариабельные подвижные палочки. Бактерии этого рода могут обнаруживаться у женщин с диагнозами БВ, острый эндометрит, острый сальпингоофорит. Бактерии рода Mobiluncus выделяются только у 5 % здоровых женщин. У мужчин Mobiluncus могут вызывать острый уретрит и острый простатит. В случае длительного нелеченного заболевания возможно развитие серьёзного осложнения в виде эпидидимита или орхоэпидидимита, что может вызывать вторичное бесплодие.

Основное значение Mobiluncus приобретают у женщин с бактериальным вагинозом. Установлено, что у этой группы больных отмечается значительное увеличение концентрации этих бактерий на фоне снижения уровня вагинальных лактобактерий. При этом частота контаминации вагинального тракта данными микроорганизмами достигает от 30 до 50 % случаев, что позволяет рассматривать обнаружение этих бактерий как важный критерий для постановки диагноза дисбактериоза влагалища. В некоторых работах показано, что с развитием БВ связан только вид M. curtisii.

Представители рода Mobiluncus обладают способностью прикрепляться к эпителиоцитам влагалища. У бактерий этого рода были обнаружены муколитические ферменты: муциназа, нейраминидаза. Повышение активности этих ферментов в вагинальном секрете может приводить к разрыву плодных оболочек и преждевременным родам (11). Кроме этого показана роль Mobiluncus в развитии сальпингитов, эндометритов и абсцессов (17).

Atopobium vaginae - полиморфные кокки. Могут быть представлены в составе нормальной флоры мочеполовой системы у женщин. Cпособны продуцировать значительное количество аммиака, который может выступать как субстрат для микроорганизмов, вызывающих БВ, включая G.vaginalis (15). Atopobium vaginae играют роль в развитии БВ (ассоциированы на 95%). Кроме того вызывают воспалительные заболевания тазовых органов, инфекции мочеполовой и дыхательной систем. В настоящее время рассматривается влияние Atopobium vaginae на развитие анаэробных баланопоститов у мужчин. Клиническую значимость имеет встречающаяся резистентность Atopobium к метронидазолу (16).

Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии

Грамотрицательые строго анаэробные бактерии составляют значительную часть нормальной флоры ротовой полости, кишечного тракта и влагалища. Однако при определенных условиях эти бактерии могут вызывать сальпингиты, хориоамниониты, эндометриты и пельвиоперитониты. Эти же микроорганизмы в высоких концентрациях часто присутствуют при бактериальном вагинозе (5).

Бактероиды - неспорообразующие, полиморфные палочки. Наиболее часто встречающимся во влагалище видом является Bacteroides urealyticus, который выделяется у здоровых женщин с частотой до 36%. Бактероиды группы “fragilis” (B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. uniformis, B. caccae, B. multiacidus) могут быть обнаружены у 9-13% здоровых женщин. В норме количество бактероидов обычно не превышает 103-104 КОЕ/мл исследуемого материала. Могут быть представлены в составе нормальной флоры ЖКТ и дыхательной системы. Bacteroides играют роль в развитии БВ, вызывают воспалительные заболевания тазовых органов, пневмонии, инфекции ЖКТ.

Превотеллы - неспорообразующие палочки. Основными видами, наиболее часто встречающимися в вагинальном тракте здоровых женщин, являются P. bivia и P. disiens. В норме частота выделяемости бактерий этого рода может достигать 60% случаев, однако, их количественный уровень у здоровых женщин не превышает 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Могут быть представлены в составе нормальной флоры ЖКТ и дыхательной системы. Prevotella играет роль в развитии у женщин БВ, вызывает такие инфекционные процессы как абсцессы, периодонтиты, бактериемии, пневмонии, остеомиелиты.

Порфиромонасы – неспорообразующие палочки. Типичными представителями этого рода, которые могут быть обнаружены в вагинальном секрете у здоровых женщин, являются бактерии, относящиеся к виду P. asaccharolitica, количественный уровень которых не превышает в норме 103 КОЕ/мл исследуемого материала. Частота встречаемости этих бактерий достигает 30% случаев.

Фузобактерии - неспорообразующие палочки. Являются представителями нормальной флоры ЖКТ. Фузобактерии в норме во влагалище встречаются наиболее редко (до 8% случаев) и в концентрации, не превышающей 103 КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальном вагинозе значительно возрастает частота выделения фузобактерий (21%). Они играют роль в развитии у женщин БВ (в основном Fusobacterium nucleatum), вызывают периодонтиты, гингивиты, бактериемии, амниониты.

Вейлонеллы – кокки, их количественный уровень в норме не превышает 103 КОЕ/мл исследуемого материала, а частота выделения 11%-14%.

Патогенные возможности строго анаэробных грамотрицательных бактерий, прежде всего, связаны с их ферментными системами. Так у B. fragilis выявлены гиалуронидаза, коллагеназа, фибринолизин, иммуноглобулин-протеазы, гепариназа и нейраминидаза. B. fragilis обладает и другими факторами патогенности, как, например капсульный полисахарид, обладающий антифагоцитарной активностью. Кроме того, бактероиды группы “fragilis” способны к продукции супероксиддисмутазы и каталазы, что позволяет им противостоять бактерицидному действию перекиси водорода, вырабатываемой лактобактериями. Различные протеазы и фибринолизин, выявлены у различных видов рода Prevotella и Porphyromonas. Fusobacterium necrophorum обладает гемолизином, лейкотоксином и факторами агрегации тромбоцитов.

У беременных женщин бактериальные протеазы и липазы могут воздействовать на хориоамниотическую мембрану, приводя к ее разрыву. Высокая продукция фосфолипазы А2 была определена у бактероидов, фузобактерий, а также у анаэробных стрептококков и G. vaginalis. Фосфолипаза А2 активирует продукцию простагландина путем освобождения арахидоновой кислоты из ее эфирной формы. Нарушение целостности хориоамниотической оболочки в совокупности с увеличением концентрации простагландинов в амниотической жидкости инициируют преждевременные роды.

Кислоты, продуцируемые грамотрицательными анаэробами, а также бактериями рода Mobiluncus, в частности янтарная кислота, ингибируют функциональную активность полинуклеарных нейтрофилов, с чем связывают их малое количество или отсутствие в выделениях из влагалища при бактериальных вагинозах.

Факультативно-анаэробные бактерии

Гарднереллы - плеоморфные грамотрицательные или грамвариабельные палочки или кокковидные палочки. В настоящее время известен единственный вид бактерий, принадлежащий к этому роду - Gardnerella vaginalis.

Гарднереллы встречаются у 50% сексуально активных женщин, причем их количество нередко достигает 105 КОЕ/мл исследуемого материала. При бактериальных вагинозах гарднереллы выделяются более чем в 90% случаев, в количестве превышающем 107 КОЕ/мл исследуемого материала и выше, и считаются важным фактором, ответственным за возникновение и поддержание этого патологического состояния.

G.vaginalis обладает выраженной способностью к адгезии на поверхности вагинальных эпителиоцитов. “Ключевые клетки” являются диагностическим признаком бактериальных вагинозов. Они представляют собой клетки сквамозного вагинального эпителия с обильно покрывающими их чаще всего G. vaginalis.

G.vaginalis могут продуцировать токсические биопродукты, к которым относятся муколитические ферменты и гемолизин. Существенное значение в формировании состояния бактериальных вагинозов отводится действию гемолизина G.vaginalis на человеческие лейкоциты. Симптомы бактериальных вагинозов проявляются на фоне недостаточности лейкоцитов. Предполагается, что G. vaginalis, которые присутствуют в высоких концентрациях у женщин с бактериальными вагинозами, продуцируют лейкотоксический фактор, способный разрушать лейкоциты, что позволяет объяснить отсутствие лейкоцитарной реакции при бактериальном вагинозе.

Микоплазмы - самые мелкие бактерии с выраженным полиморфизмом (от кокковидных телец до нитей), что обусловлено отсутствием ригидной клеточной стенки. Клинически доказана патогенность для человека Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (по старой классификации – биовар Т-960), Ureaplasma parvum (по старой классификации – биовар Парво).

Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum и Mycoplasma hominis могут обитать в качестве коменсалов на слизистых урогенитального тракта. В норме Ureaplasma urealyticum/parvum выделяют у 6%-7% женщин в количестве 103 - 105 КОЕ/мл, Mycoplasma hominis у 2%-15% женщин в количестве до 103 КОЕ/мл исследуемого материала. Однако данные бактерии не могут рассматриваться как безвредные.

В том случае, если родовые пути матери контаминированы микоплазмами, слизистые оболочки ребенка могут быть колонизированы ими уже во время родов. Обычно в дальнейшем в первые недели жизни происходит прогрессивное исчезновение микоплазм. Тем не менее, известно, что пневмонии новорожденных нередко вызваны микоплазмами и уреаплазмами.

Контаминация Ureaplasma urealyticum/parvum половых путей женщины идет по восходящему пути. Наличие протеолитической активности в отношении IgA позволяет им преодолевать локальную защиту и благоприятствует их быстрой имплантации.

Доказана роль уреаплазм в возникновении негонококковых уретритов.

В патогенезе бактериального вагиноза основное значение придается только бактериям вида Mycoplasma hominis, частота выделения которых может увеличиваться до 50%-80%, а количественный уровень - до 105 КОЕ/мл и более исследуемого материала. При этой патологии микоплазмы всегда ассоциированы с другими бактериями и, прежде всего с облигатными анаэробами и гарднереллами.

Mycoplasma hominis, кроме того, может вызывать пиелонефриты и сальпингиты. В равной степени М. hominis и U. urealyticum/parvum могут быть ответственны за нарушения репродуктивной функции: бесплодие у мужчин, преждевременные выкидыши, хорио-амниониты, а также патологические неонатальные состояния: гипотрофия плода, преждевременный разрыв плодных оболочек.

Стафилококки. Грамположительные кокки. К видам, наиболее часто встречающимся во влагалище здоровых женщин, относятся коагулазо-негативные эпидермальные стафилококки (S. epidermidis), частота обнаружения которых может достигать 90% случаев, а количество варьировать от 103 до 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Золотистые стафилококки (S. aureus) выделяются с небольшой частотой в 5% случаев и обычно колонизируют влагалище транзиторно. Золотистые стафилококки способны вырабатывать TSST-1 токсин, результатом действия которого является синдром токсического шока.

Стрептококки. Грамположительные кокки. В норме во влагалище здоровых женщин выделяют стрептококки в количестве не более, чем 103 КОЕ/мл, относящиеся в основном к трем группам: стрептококки группы viridans (“зеленящие” стрептококки или “?- (или ?-) гемолитические Streptococcus sp.), стрептококки серологической группы В (S. agalactiae) и стрептококки серологической группы D (энтерококки).

У новорожденных стрептококки группы В (S. agalactiae) способны вызывать тяжелые инфекционные состояния, включающие респираторные осложнения, менингиты, септицемии, нередко приводящие к смерти. Поэтому необходимо обследовать беременных на предмет присутствия во влагалище стрептококков группы В, а при выявлении таковых назначать антибактериальную терапию (стрептококки группы В обладают чувствительностью практически ко всем ?–лактамным антибиотикам).

Энтерококки являются нормальными представителями желудочно-кишечного тракта и урогенитального тракта человека. Однако бактерии этого рода очень часто обнаруживаются при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы, а также могут вызывать инфекционные эндокардиты.

Зеленящие стрептококки часто являются причиной пост операционных воспалительных осложнений и являются основной причиной инфекционных эндокардитов.

Энтеробактерии. Грамотрицательные палочки. Наиболее часто встречающимся во влагалище здоровых женщин видом этой группы микроорганизмов являются Escherichia coli. Частота их выделения варьирует от 10% до 25%, а количество от 103 до 104 КОЕ/мл исследуемого материала. Другие виды бактерий семейства Enterobcteriaceae, например, принадлежащих к родам Klebsiella и Enterobacter, также могут быть выделены из влагалища здоровых женщин, однако значительно реже. Escherichia coli, Proteus sp. Klebsiella sp. а также Pseudomonas aeruginosa, могут вызывать урогенитальные инфекционные заболевания (неспецифические вагиниты и др.).

Дрожжеподобные грибы рода Candida являются частыми коменсалами генитального тракта здоровых женщин, особенно сексуально активных. Наиболее часто обнаруживаемым видом является Candida albicans (до 30%). Количество Candida albicans может достигать 106 КОЕ/мл исследуемого материала, при этом не вызывая развития патологических процессов. Количество дрожжеподобных грибов рода Candida может повышаться при беременности на фоне транзиторной физиологической супрессии клеточного иммунитета.

Бактериальный вагиноз

Этиология и патогенез

Бактериальный вагиноз (БВ) – наиболее широко распространенное заболевание у женщин детородного возраста. Это заболевание с полимикробной этиологией, в основе которого – нарушение нормального микробиоценоза влагалища. По сути БВ – это дисбактериоз влагалища. Выраженные нарушения в составе вагинальной микрофлоры при БВ являются фактором высокого риска возникновения эндометрита, сальпингоофорита, преждевременных и осложненных родов и абортов (1).

В настоящее время нет единой точки зрения на возможные пути передачи БВ, но известно, что БВ встречается прежде всего, у сексуально активных женщин. Вместе с тем, только одной передачи микроорганизмов не достаточно для возникновения бактериального вагиноза. Для развития заболевания необходимо наличие дополнительных факторов риска.

К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ следует отнести: применение антибиотиков, длительное использование внутриматочных контрацептивов, воспалительные заболевания половых органов, нарушения гормонального статуса, сопровождающиеся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи, изменение состояния местного иммунитета, стрессовые воздействия на организм, использование контрацептивных препаратов со спермицидной активностью, регулярные спринцевания, частая смена половых партнеров (1).

Диагностика

Диагностика бактериального вагиноза состоит из совокупности клинических и лабораторных тестов (5).

Пациентки предъявляют жалобы на обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, усиливающимся после полового акта. Иногда возможен зуд и дизурические явления.

Для диагностики БВ после гинекологического осмотра производится забор влагалищного отделяемого с заднего свода влагалища. Если обследование предполагает только качественное исследование, забор осуществляется двумя ватными тампонами, один из которых помещают в пробирку с транспортной средой, а другой используют для определения рН и приготовления мазка.

Предварительный диагноз БВ может быть поставлен в случае обнаружения следующих клинических признаков и результатов лабораторных исследований:

    Обильных выделений с неприятным запахом, прилипающих к стенкам влагалища. Появления запаха “гнилой рыбы” при проведении аминного теста. рН вагинального секрета > 4,5 В мазке, приготовленном по типу «раздавленная капля» (нативный препарат), могут выявляться подвижные вибрионы (Mobiluncus sp. называют “штопорообразным” или сравнивают с “полетом мухи”). В мазке, окрашенном по Граму:
      отсутствие или редкое присутствие полинуклеарных нейтрофилов; большое количество вагинальных эпителиоцитов; наличие “ключевых клеток” - вагинальные эпителиоциты с адгезированными на них грамвариабельными палочками и/или коккобациллами (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии); резкое снижение концентрации или полное отсутствие лактобактерий; присутствие большого количества грамвариабельных и/или грамотрицательных палочек и/или коккобацилл (G. vaginalis, Bacteroides spp, Fusobacterium spp, Prevotella spp).

Диагноз БВ может быть поставлен лишь на основании наличия не менее 3-х из 4-х признаков (Amsel). Ни один из них в отдельности не имеет самостоятельного диагностического значения.

Подтверждением правильности предварительного диагноза является оценка количественного и качественного состава микрофлоры вагинального тракта пациентки, полученная в результате микробиологического исследования выделений из влагалища.

Микробиологическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике БВ и служит критерием для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики БВ. Однако до настоящего времени оно остается достаточно длительной и дорогостоящей процедурой. Анаэробы, ассоциированные с БВ, относятся к труднокультивируемым микроорганизмам, требующим специальных условий для роста на питательных средах. При наличии в образце персистирующих форм анаэробных бактерий, что встречается в последнее время все чаще, возможно получение ложноотрицательных результатов. Это связано с тем, что персистирующие бактерии не способны к росту на питательных средах, т.е. являются некультивируемыми формами.

В настоящее время для диагностики дисбактериозов влагалища активно используются и различные виды ПЦР-исследований.

«ПЦР в реальном времени» с количественным определением возбудителей – наиболее информативный, но также достаточно дорогой и малодоступный для широкого применения вариант исследования.

Лаборатория «ЛАГИС» предлагает оптимальный подход к лабораторной диагностике дисбактериозов – применение метода ПЦР с использованием тест-систем с заданной чувствительностью для выявления условно-патогенных анаэробных бактерий и полуколичественную тест-систему для определения лактобактерий.

Чувствительность ПЦР-тест-систем для выявления условно-патогенных анаэробов, ассоциированных с дисбактериозом влагалища - 10 4 КОЕ/мл и более (специфичность – близка к 100%). Использование таких тест-систем позволяет при положительном результате получать информацию о диагностически значимом количестве данных бактерий в образце.

В настоящее время кроме «традиционных» G. vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma sp. Candida sp. к микроорганизмам, ассоциированным с дисбактериозом влагалища, относят и анаэробные бактерии родов Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus, Fusobacterium, а также Atopobium vaginae и др.

Важное диагностическое значение для оценки микробиоценоза влагалища имеет установление концентрации лактобактерий во влагалище. Полуколичественная ПЦР-тест-система дает три варианта результата исследования пробы биоматериала:

Результат исследования (количество лактобактерий)

Интерпретация результата