Электрокардиографические и эхокардиографические особенности коронарного васкулита при болезни Кавасаки у детей

Брегель Л.В. Субботин В.М. Белозеров Ю.М.

Институт усовершенствования врачей (г.Иркутска), НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (г.Москва)

Основной причиной приобретенных заболеваний коронарных артерий у детей является болезнь Кавасаки (БК) – системный васкулит неизвестной этиологии. В острой стадии 2-4% заболевших погибают от острого коронарного тромбоза и/или фатальной аритмии [0, 0, 0 ]. Частота неблагоприятных исходов в отдаленной (хронической) стадии заболевания неизвестна. Несмотря на более чем 30-летний период изучения этого заболевания в большинстве стран мира [ 0, 0 ], в России сохраняется ситуация гиподиагностики болезни Кавасаки. Поэтому адекватная терапия при острых симптомах заболевания не проводится, а впоследствии коронарный васкулит длительно протекает под маской других кардиальных заболеваний (миокардит, миокардиодистрофия, инфекционный эндокардит и др.).

Cимптоматика поражения венечных артерий при болезни Кавасаки у детей включает стенокардию или ее эквиваленты, симптомы миокардиальной дисфункции (интолерантность к физической нагрузке, приступы сердцебиения, признаки застойной сердечной недостаточности) при отсутствиии других заболеваний, а также ST-T-изменения на ЭКГ, эхокардиографические признаки коронарного васкулита. Среди неинвазивных методов исследования коронарных артерий (КА) высокой информативностью обладает 2-х-мерная эхокардиография [0, 0]. К эхокардиографическим признакам поражения коронарных артерий относятся гиперэхогенное уплотнение периваскулярного ложа, утолщение и уплотнений стенок коронарных артерий, наличие в них дискретных округлых эхо-плотных теней, неровность внутреннего контура сосуда, сужение либо расширение диаметра (стеноз, аневризма), картина “ожерелья” в острой либо субхронической стадии БК [ ]

Материалы и методы исследований

Мы провели стандартное кардиологическое обследование (ЭКГ, ФКГ, Эхо-КГ, рентген, лабораторные методы) у 22-х детей с коронарным васкулитом на фоне болезни Кавасаки, в возрасте от 2-х мес. до 15 лет. Верификация диагноза БК осуществлялась на основании наличия классических критериев острой стадии заболевания (лихорадка, негнойный шейный лимфаденит, 2-х-сторонний катаральный конъюнктивит, катаральные изменения слизистых полости рта, сыпь, изменения кожи конечностей) при отсутствии других инфекционных либо системных заболеваний. Коронарный васкулит был диагностирован на основании жалоб (на интолерантность к физической нагрузке, стенокардитические боли, внезапные приступы сердцебиения), симптомов миокардиальной дисфункции (тахипноэ и тахикардию при нагрузке и/или в покое, увеличение размеров печени), ST-T -изменения и патологический Q -зубец на ЭКГ, эхокардиографические признаки поражения коронарных артерий (при отсутствии у ребенка других сердечных заболеваний, таких как неревматический кардит, инфекционный эндокардит, ревматизм и др. У 13 детей (старше 5 лет) была также выполнена сцинтиграфия миокарда с Tl201.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов отчетливо преобладали мальчики (14), сотношение М/Д составило 1,75/1. Детей до года было 3, от 1 до 5 лет – 6, старше 5 лет – 13. Такое увеличение числа случаев коронарного васкулита в более старших возрастных группах подтверждает длительное хроническое течение болезни Кавасаки у ряда больных.

Только 4 больных из 22-х, т.е. у 18,2% были обследованы в ранней или субхронической стадии заболевания – в 1-4А стадии (при длительности болезни до 6 мес.). У остальных 18 (81,2%) длительность заболевания к моменту обследования составила от 1 до 14 лет. Из этих 18 пациентов у пяти отмечены рецидивы заболевания с повторным появлением диагностических признаков острой стадии БК.

При ультразвуковой визуализации признаки поражения КА на проксимальных участках обнаружены у 13 детей, не было изменений у 9 детей. Из 13 больных с эхокардиографическими признаками коронарного васкулита в 1-4А стадии заболевания наблюдалось поражение одной правой коронарной артерии (ПКА) а 2-х, обеих коронарных артерий – у двоих, не было изменений венечных проксимальных участков в одном случае. В хронической стадии заболевания наблюдались Эхо-КГ-признаки поражения только ПКА у 1 больного, обеих КА – у 8-ми, не было признаков поражения проксимальных участков – у 8. Изолированного поражения ЛКА при эхокардиографии в этой серии больных не наблюдалось ни у одного. Коронарные аневризмы найдены у 5 больных, из них 4 мальчика и 1 девочка. Все аневризмы локализовались на проксимальном отрезке левой коронарной артерии (ЛКА). В одном случае аневризма ЛКА была обнаружена в ранней стадии заболевания, а у четырех пациентов – в хронической. Стеноз проксимального отрезка ЛКА выявлен у одной девочки 4-х-летнего возраста, в хронической стадии БК.

Жалобы на ангинозные боли предъявляли дети только в хронической стадии заболевания – 6 пациентов (27,3% от 22-х), причем у 5-ти из них эхокардиографически выявлены признаки поражения обеих КА, а у одной – не отмечено проксимальных венечных изменений. На интолерантность к физической нагрузке жаловался один (с Эхо-КГ-признаками поражения обеих коронарных артерий) из 5 детей в 1-4А стадии БК, и 11 из 17-ти в 4Б (хронической) стадии. Приступы сердцебиения наблюдались у 2-х из 5, и у 6 из 17 пациентов соответственно.

Симптомы миокардиальной дисфункции (соответствующие НК 1ст.) отмечались у 3-х из 5 детей в 1-4А стадии (до 6 мес. от начала заболевания), и у 10 из 17-ти – в 4Б стадии, а у одной девочки 13-ти лет (без эхокардиографических признаков поражения проксимальных отрезков КА) в хронической стадии наблюдалась 2-а степень хронической левожелудочковой недостаточности, без признаков дилатации сердечных камер при рентгенографии сердца в 3х проекциях и нормальных стандартных эхометрических показателях.

Таблица 1. Клинические особенности коронарного васкулита в хронической стадии БК