Кольцевидная гранулема: причины, симптомы, диагностика, лечение

Кольцевидная гранулема - доброкачественное хроническое идиопатическое состояние, характеризующееся наличием папул и узелков, которые в результате периферического роста формируют кольца вокруг нормальной или слегка атрофичной кожи.

Чем вызывается кольцевидная гранулема?

Причина кольцевидной гранулемы неизвестна. По-видимому, оно полиэтиологическое, в его развитии, возможно, играют роль инфекции, в первую очередь туберкулез и ревматизм, эндокринные нарушения, главным образом сахарный диабет, травмы (укусы насекомых, солнечные ожоги и т.д.) и другие неблагоприятные воздействия, в том числе лекарственные, в частности витамин D. По мнению O.K. Шапошникова и И.Е. Хазизова (1985), кольцевидная гранулема является дерматопатологическим признаком нарушения углеводного обмена, сопровождающегося микроангиопатиями.

Симптомы кольцевидной гранулемы

Эритематозные поражения желтоватого, синеватого цвета чаще всего возникают на тыле стоп, голенях, кистях и пальцах, обычно носят бессимптомный характер. Кольцевидная гранулема не связана с системными заболеваниями, за исключением того, что частота нарушений сахарного обмена выше у взрослых при множественных высыпаниях. В некоторых случаях причинами болезни являются воздействие солнечного света, укусы насекомых, кожные пробы на туберкулез, травма и вирусные инфекции.

Клинически типичная форма заболевания проявляется мономорфной сыпью, состоящей из мелких, слегка блестящих безболезненных узелков красноватого или розоватого цвета, иногда цвета нормальной кожи, группирующихся в виде колец и полуколец с предпочтительной локализацией на тыле кистей и стоп. Высыпания обычно не сопровождаются субъективными ощущениями и, как правило, не изъязвляются. Центральная часть очагов несколько запавшая, цианотичная, выглядит как бы слегка атрофичной, более пигментирована, чем периферическая зона, в которой выявляются отдельные тесно расположенные узелки. Реже встречаются другие варианты: диссеминированная кольцевидная гранулема, развивающаяся у лиц с нарушением углеводного обмена, характеризующаяся высыпаниями большого количества папул, располагающихся отдельно или сливающихся, но редко образующих кольца; перфорирующая форма с поражением кожи дистальных частей конечностей, особенно на кистях, реже - лице, шее, туловище. Возможно образование рубчиков на месте регрессировавших элементов.

Глубокая (подкожная) форма, генерализованная или локализованная, имеет сходство с ревматическими узелками, развивается почти исключительно в детском возрасте, появляются узлы в подкожной клетчатке, чаще на ногах, а также на волосистой части головы, ладонях. В редких случаях у взрослых обнаруживаются одиночные очаги кольцевидной формы на лице, в основном на коже лба. Наблюдаются и другие атипичные варианты (эритематозный, туберозный, фолликулярной, лихеноидный, актинический). Типичная форма кольцевидной гранулемы встречается преимущественно у детей, чаще у девочек. В большинстве случаев кольцевидная гранулема регрессирует, хотя возможны рецидивы.

Патоморфология кольцевидной гранулемы

В средней части дермы находят очаги некробиоза соединительной ткани в виде зернистой деструкции, окруженные гистиоцитарным инфильтратом с палисадообразным расположением гистиоцитов, среди которых находятся лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофильные гранулоциты и фибробласты. Деструкция коллагеновых волокон может быть полной в виде одного или нескольких участков некроза или неполной в виде нескольких очень мелких очажков. Очаги неполной деструкции обычно мелкие, одни пучки коллагеновых волокон в них выглядят нормальными, другие в состоянии различной степени разрушения приобретают базофильную окраску, напоминая участки мукоидного набухания. В инфильтрате - лимфоидные клетки, гистиоциты и фибробласты. В местах поражения коллагеновые волокна располагаются в различных направлениях, муцинозный материал имеет вид тонких нитей и гранул, метахроматично окрашивающихся толуидиновым синим. Иногда можно видеть единичные гигантские клетки. Некоторые авторы считают патогномоничным для этого заболевания наличие в инфильтрате эозинофилов.

Кольцевидная гранулема с очень маленькими очагами неполной деструкции коллагеновых волокон и незначительной инфильтрацией вокруг может быть не замечена из-за нечеткости гистологической картины, однако диагноз можно поставить на основании присутствия гистиоцитов среди коллагеновых пучков и неправильного расположения последних.

Эпидермис большей частью без особых изменений, за исключением случаев поверхностного расположения очагов некроза, когда эпидермис подвергается изъязвлению (перфорирующая форма). Инфильтрат в этих случаях слабый, состоит из лимфоцитов и располагается периваскулярно вокруг очага некроза; гигантские клетки встречаются редко. При окраске муцикармином и альциановым синим выявляется муцин, в старых очагах наблюдается отложение липидов. Окрашивание на лизоцим и ингибитор металлопротеиназ-1 дает характерное распределение положительной реакции, которое отличается от других типов некробиотических гранулем, что позволяет проводить дифференциальный диагноз, в том числе с липоидным некробиозом.

При электронной микроскопии в зоне некробиоза выявляют остатки коллагеновых волокон, обломки клеток, фибрин, аморфный гранулярный материал; в переходной зоне - гранулярную деструкцию коллагеновых фибрилл, тонкие нити гликозаминогликанов и клетки инфильтрата; в зоне инфильтрации - гистиоциты, эпителиоидные клетки, фибробласты и тканевые базофилы с крупными гранулами.

Подкожные узлы (глубокая форма) кольцевидной гранулемы характеризуются наличием крупных фокусов полной деструкции коллагена с палисадообразно расположенными гистиоцитами вокруг них. Участки деструкции обычно окрашены бледно, гомогенны, инфильтрированы фибриноцдными массами, окружены значительно выраженным  хроническим   инфильтратом, состоящим преимущественно из лимфоцитов.

Гистогенез гранулемы кольцевидной не известен. Методом иммунофлюоресцентной микроскопии обнаружены депозиты IgM и С3-компонента комплемента в стенках мелких сосудов очага, частично также в дермо-эпидермальном соединении вместе с фибриногеном, а в некротическом очаге вместе с фибрином. Высказывается предположение, что изменения в ткани вначале могут быть аналогичными с таковыми при феномене Артюса, а затем гиперчувствительность замедленного типа ведет к образованию гранулемы. При иммуноморфодогическом исследовании в инфильтратах обнаружены активированные Т-лимфоциты, преимущественно имеющие фенотип хелперов/индукторов, а также CD1-положительные дендритические клетки, аналогичные клеткам Лангерганса, вероятно, они играют роль в патогенезе заболевания. Считают, что локализованная и диссеминированная формы заболевания имеют разный генез. При второй форме часто выявляют HLA-BW35. Обнаружена ее связь с антителами против тиреоидного глобулина. Описаны семейные случаи.

Лечение кольцевидной гранулемы

Кольцевидная гранулема обычно не требуется в лечении, высыпания проходят спонтанно, но возможно местное применение глюкокортикоидов с окклюзионными повязками, а также введение глюкокортикоидов внутрь очагов. ПУВА эффективна у пациентов с распространеннными формами болезни.