Инфекции мочевыводящих путей

Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частой бактериальной инфекцией у женщин, встречаясь в 14 раз чаще, чем у мужчин. Инфекция мочевыводящих путей является наиболее частым осложнением беременности.

Риск для каждой отдельной женщины перенести в течение жизни хотя бы один эпизод инфекции составляет 20%.

Факторы риска:

короткая уретра.

наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки.

женщины не опорожняют свой мочевой пузырь столь полно, как мужчины.

поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте:

частота бессимптомной бактериурии значительно возрастает с началом половой жизни и далее растёт примерно на 1% каждое последующее десятилетие.

примерно 75% всех повторных эпизодов инфекции у женщин возникают в пределах 24 часов от полового акта.

Этиология

Большинство микроорганизмов, вызывающих инфекцию мочевыводящих путей, относятся к нормальной флоре толстого кишечника: в случаях острой инфекции в 80-90% случаев возбудителем является E. coli.

Грам-отрицательные бактерии: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, которые чаще встречаются у пациентов, получающих антибиотики, проходящих инструментальное урологическое обследование, имеющих хронические рецидивирующие инфекции.

Грам-положительные бактерии: Staphylococcus saprophyticus, второй по частоте встречаемости возбудитель после E. coli, B streptococci, enterococci, Gardnerella vaginalis

Патогенез

Колонизация преддверия влагалища патогенной флорой, что во многом определяется состоянием микробной экосистемы влагалища: 20% случаев рецидива острого цистита вызывается тем же видом кишечной палочки, длительно присутствующим в кишечнике и влагалище, что и первичное заболевание.

Факторы, нарушающие экосистему влагалища.

применение диафрагм или спермицидов с целью контрацепции.

применение антимикробных средств.

недостаток эстрогенов: риск острых инфекций у женщин в постменопаузе возрастает в 10 раз.

Кроме того:

женщины с первой группой крови более часто имеют рецидивы заболевания.

у женщин с рецидивами заболевания механизмы защиты от инфекции не страдают.

Диагноз

Наличие патогенных бактерий в мочевом пузыре и выше является абсолютным критерием инфекции мочевыводящих путей.

Наличие пиурии предполагает инфекцию, но недостаточно для окончательного диагноза.

Бессимптомная бактериурия означает наличие в 1 мл средней порции мочи 100 или более тысяч микроорганизмов, образующих колонии, при отсутствии клинических признаков инфекции.

Примерно 30-50% больных с острой клинически явной инфекцией (дизурия, частое мочеиспускание, императивные позывы) имеют значительно меньшее, чем 100 тысяч, количество микроорганизмов в 1 мл мочи. В этих случаях для подтверждения диагноза достаточно наличия 100 микроорганизмов в 1 мл мочи.

При самостоятельном мочеиспускании необходимо исследовании двух последовательных проб мочи, при взятии мочи катетером достаточно одной пробы.

Диагноз может быть выставлен при наличии любого количества микрофлоры в пробе мочи, взятой надлобковой пункцией.

Микробиологическое исследование мочи необходимо проводить в пределах 2 часов от забора или охлаждать её, иначе количество бактерий в моче значительно возрастает.

Следует отметить: примерно 40-50% бактерий, находящихся в моче, попадают в неё из почек и имеют антитела на своей поверхности, тогда как микоорганизмы из мочевого пузыря и уретры этих антител не имеют.

Клинические формы инфекции

Острый цистит

Причина

Вызывается E. coli в 80% случаев, S. saprophyticus- в 10-15% случаев, клебсиеллой и протеем - в 5-10% случаев.

Диагноз

Основывается на клинической картине и наличии пиурии.

Культуральное исследование мочи не является обязательным.

Исключения: беременность, диабет, длительность симптомов более 7 дней, эпизод недавно перенесённой инфекции мочевыводящих путей, возраст более 65 лет.

Дифференциальный диагноз

Симптоматика дизурии может быть связана не только с острым циститом, вызванным кишечной палочкой, но и уретритом, вызванным хламидией или гонококком, а также кольпитом, связанным с присутствием кандид или трихомонады.

Для инфекции мочевыводящих путей характерно острое начало, развёрнутая урологическая симптоматика, боль над лоном или в пояснице, лейкоцитурия и бактериурия.

Лечение

Проводится антибиотиками в течение 3 дней.

У лиц с вышеупомянутыми отягощающими факторами - в течение 7 дней.

Необходимо помнить:

примерно 30% больных с острым циститом имеют скрытую инфекцию почек.

треть бактериальных штаммов, вызывающих цистит, устойчива к амоксициллину и сульфонамидам, примерно 15-20% - к нитрофуранам, 5-15% - к бисептолу (триметоприм/сульфаметоксазол), но менее 5% - к фторхинолонам.

для бета-лактамных антибиотиков3-дневный курс терапии менее эффективен, чем курс лечения в течение 5 дней и более.

триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол) не рекомендуется для лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей в связи с высоким уровнем антибиотикорезистентности к нему основных уропатогенов в России.

фосфомицин трометамол (монурал) эффективен в лечении острого цистита в одной дозе: 3,0внутрь.

Повторные эпизоды инфекции

Встречаются примерно у 20% женщин с циститом.

Необходимо оценить наличие скрытого источника инфекции или аномалии строения мочевыводящих путей: в этих случаях лечение может быть продлено до 2-6 недель.

Женщинам, использующих диафрагмы и/или спермициды необходимо сменить метод контрацепции.

Женщинам в постменопаузе показано местное применение эстрогенов (эстриол), культуральное исследование мочи и медикаментозная профилактика.

При 2 или менее эпизодах инфекции в течение года показано обычное 3-дневное лечение при наличии инфекции.

При 3 и более эпизодах в течение года возможна посткоитальная профилактика, если обострение заболевания связано с половым актом. Проводится осмотр устья уретры, диагностика гипермобильности, возможна операция. Если такой связи не выявлено, антибиотикопрофилактика проводится в постоянном режиме: ежедневно или через день.

Острый пиелонефрит

Вызывается E. coli более чем в 80% случаев.

Диагноз

Микроскопическое исследование мочи, при котором почти всегда присутствует пиурия и грам-отрицательные бактерии.

У 20% больных из 1 мл мочи высевается менее 100 000 микроорганизмов, которые не видны в мазке, окрашенном по Граму.

Культуральное исследование мочи должно быть проведено у всех женщин.

В тяжёлых случаях заболевания необходимо исследование на гемокультуру, которое оказывается положительным в 15-20% случаев.

Рекомендуемое лечение острого неосложнённого пиелонефрита:

Пациенты с лёгкими формами заболевания могут лечиться амбулаторно.

Госпитализация показана при тяжёлых формах и для всех беременных.

Лечение начинается с внутривенного введения антибиотиков (цефалоспоринов или фторхинолонов), продолжающегося до нормализации температуры тела (48-72 часа). Далее переходят на пероральный прием - 14 дней, а при выделении энтерококка или Pseudomonas aeruginosa - до 21дня.

20-30% возбудителей пиелонефрита устойчивы к амоксициллину и цефалоспоринам первого поколения, которые не должны использоваться для лечения острого пиелонефрита без микробиологического подтверждения своей эффективности.

Если боль и лихорадка продолжаются более 72 часов, необходимо повторить культуральное исследование мочи, оценить возможность паранефрального или интраренального абсцесса, аномалии мочевыводящих путей или их обструкции.

Контрольное культуральное исследование мочи проводится через 2 недели после завершения лечения.

Осложнённые формы заболевания. устойчивые к антибиотикам, развиваются на фоне метаболических, функциональных (атония мочевого пузыря, стриктура уретры, релаксация тазового дна, катетеры, диабет, постменопауза, уролитиаз) или анатомических аномалий мочевыводящих путей.

Микрофлора: E. coli (34,5%), E. faecalis (16%), Proteus mirabilis (13%), S.epidermidis (12%), Klebsiella (7%) и другие (18%).

Начинать лечение следует с препаратов фторхинолонов. Лечение должно сопровождаться культуральным исследованием мочи с пробой на чувствительность к антибиотикам. Культуральное исследование может изменить проводимое лечение. При выделении P. aeruginosa назначаются эффективные цефалоспорины или карбапенемы.

Инфекция мочевыводящих путей при беременности

Изменения в мочевыводящих путях при беременности: вследствие действия прогестерона на мышечный тонус мочеточников и их механической обструкции растущей маткой:

Замедляется скорость пассажа мочи ввиду снижения тонуса и перистальтики мочеточников.

Расширяются почечные лоханки и верхние отделы мочеточников, формируется физиологический гидронефроз беременных.

Снижается тонус мочевого пузыря, растёт количество остаточной мочи, что способствует пузырно-мочеточниковому рефлюксу и восходящей миграции бактерий в верхние отделы мочевыводящих путей.

Меняются физико-химические свойства мочи, способствующие бактериальному росту: растёт рН, концентрация эстрогенов, возможна глюкозурия.

Следует заметить: медуллярные отделы почек особенно чувствительны к инфекции, т.к. их гипертоническая среда препятствует миграции лейкоцитов, фагоцитозу, действию комплемента.

Бессимптомная бактериурия

Выявляется у 6% (2-11%) беременных.

При отсутствии лечения у 40% из них развивается острый пиелонефрит.

Беременность сама по себе не повышает частоту бактериурии, но при её наличии способствует развитию пиелонефрита.

Во многих случаях бактериурия предшествует беременности, а её частота примерно одинакова у беременных и небеременных женщин данной популяции.

Частота бактериурии растёт параллельно с интенсивностью половой жизни.

Бедность, нищета повышают частоту бактериурии в 5 раз.

Нет научных доказательств тому, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии или преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита.

У женщин с бактериурией наблюдается высокая частота врождённых аномалий мочевыводящих путей, нефролитиаза, расширения мочеточника.

У беременных с бактериурией, особенно с бактериурией трудно поддающейся излечению, часто (8-33%) выявляются рентгенологические признаки хронического пиелонефрита.

Беременные с бактериурией имеют повышенную частоту абортов и мертворождений, а лечение заболевания существенно не влияет на эту зависимость.

Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза.

Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, и лишь у 1% бактериурия развивается в более поздние сроки. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания.

Лечению подлежат все беременные с бактериурией.

Принципы лечения:

При беременности лечение однократной дозой препарата недостаточно эффективно.

Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, и выбор препарата для начала лечения осуществляется эмпирически.

При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля за возможным рецидивом заболевания.

При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначать поддерживающую терапию до окончания беременности и ещё 2 недели после родов: однократный приём препарата вечером после еды.

Рекомендуется назначать поддерживающее лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам.

Возможным вариантом ведения возвратной бактериурии являются повторные короткие курсы уросептиков.

Цистит у беременных

Частота составляет примерно 1,3%.

Диагностируется по клинической картине, не сопровождающейся общими симптомами.

Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у половины женщин с дизурией.

Только около 17% больных с острым циститом имеют повторные эпизоды заболевания, подтверждённые бактериологически.

Развитие пиелонефрита после цистита является редкостью: 6%.

Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Острый пиелонефрит

Примерно у 25-50% беременных с бессимптомной бактериурией поражается ткань почек и развивается ?немой? пиелонефрит.

Острый пиелонефрит у беременных связан с недонашиванием. Бактериальные энзимы, такие как коллагеназа, могут разрушать плодные оболочки, провоцируя их разрыв и начало преждевременных родов.

Правая почка поражается в 75%, левая. в 10-15%, обе почки. в 10-15% случаев.

Клиника

Лихорадка с ознобом - 100%.

Боль в пояснице - 85%.

Дизурия, учащенное мочеиспускание - 40%.

Тошнота и рвота (25%).

Бактериемия наблюдается в 10% тяжёлых форм заболевания, но типичный септический шок встречается редко.

Возможно:

гипотензия вследствие интоксикации и гиповолемия вследствие дегидратации.

Ведение пациентов

Беременные с острым пиелонефритом требуют госпитализации.

Общий анализ крови.

Тщательная оценка функции почек: креатинин крови, содержание электролитов.

При сниженном диурезе (менее 30 мл/час) в мочевой пузырь вводится постоянный катетер.

Культуральное исследование мочи и крови.

Трансфузионная терапия

Внутривенное введение антибактериальных препаратов

выбор антибактериального препарата для начала лечения является эмпирическим.

введение антибиотиков продолжается до нормализации температуры, но не менее 5суток, с последующим переходом на лечение per os.

Нормализация температуры тела и исчезновение жалоб у 85% больных наблюдаются в пределах 2 суток, у остальных - в пределах 4 суток.

На третий день лечения рекомендуется повторное культуральное исследование мочи с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

При отсутствии эффекта лечения в пределах 48-72 часов необходимо рассмотреть возможность нефролитиаза или паранефрального абсцесса.

По окончании лечения больная должна находиться на поддерживающем лечении до окончания беременности: частота рецидива, требующего госпитализации, составляет 2,7%, при отсутствии такой терапии - 60%.

Альтернативой является культуральное исследование мочи дважды в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Дата написания текста 21.05.2005

Дата создания страницы 21.05.2005