Папиллярный и корковый некроз почек

Папиллярный некроз (папиллонекроз, некротизирующий пиелонефрит)

Папиллярный некроз (папиллонекроз, некротизирующий пиелонефрит) чаще всего встречается как осложнение различных заболеваний (пиелонефрит, диабет, нефролитиаз и др.), реже — как первичное поражение почек.

Этиология. Ведущее значение в развитии заболевания принадлежит кишечной палочке, которая проникает в сосочки почек чаще контактным путем (со слизистой лоханки), у отдельных больных — гематогенным путем. Развитию заболевания способствуют повышение давления в лоханке с последующим расстройством кровообращения в пирамидах почек, которое может наблюдаться также при гипертонической болезни, тромбозах и т. д. Папиллярный некроз может быть одно - или двусторонним, сопровождаться поражением одного или нескольких сосочков, которые отличаются резкой бледностью и четко отграничиваются от прилегающей ткани. В них нередко обнаруживаются абсцессы и язвенно-некротический процесс с отторжением пораженных участков. Морфологически в пораженных сосочках отмечается значительная инфильтрация лейкоцитами, при затяжном течении болезни — их склероз.

Клиника. Главными признаками являются острое начало с ухудшением общего состояния на фоне основного заболевания (диабета и др.), сильные боли в поясничной области, высокая лихорадка, озноб, олигоанурия и другие симптомы острой почечной недостаточности. Наблюдается выраженная лейкоцитурия и бактериурия, гематурия, иногда — кусочки почечных сосочков в моче. Наряду с выздоровлением и летальным исходом возможен переход в рецидивирующее течение, характеризующееся приступами болей в животе, в пояснице, в области пораженной почки и мочеточника. Рецидивы наступают обычно при ухудшении основного заболевания и при воздействии других факторов (переутомление, инфекции и т. д.). В этот период ускорена СОЭ, отмечаются лейкоцитоз, ограничение канальцевых функций в клубочковой фильтрации у некоторых больных. При экскреторной урографии выявляется деформация чашечек, в поздних стадиях — картина “обрубленных” сосочков.

Диагноз основывается на внезапном появлении септического состояния и признаков острой почечной недостаточности при наличии выраженного мочевого синдрома. Папиллонекроз необходимо дифференцировать с острым пиелонефритом, с мочекаменной болезнью, осложненной бактериальной инфекцией.

Лечение должно быть направлено на ликвидацию бактериальной инфекции с помощью препаратов с широким антимикробным спектром действия, обладающих минимальной и умеренной нефротоксичностью и не вызывающих аллергической реакции у конкретного больного. Гентамицин (по 0,4 мг/кг массы 2 раза в день), эритромицин (в возрасте до 2 лет по 5—8 мг/кг массы 4 раза в день, после 2 лет 0,5—1,0 г/сутки) и другие препараты назначаются курсами по 7—10 дней. При рецидивирующем папиллонекрозе, помимо повторных курсов антибактериальной терапии, необходимо проведение мероприятий по повышению реактивности организма. Наслоение острой почечной недостаточности требует специального лечения (см. Острая почечная недостаточность).

Корковый некроз почек

Корковый некроз почек наблюдается преимущественно в грудном возрасте на фоне бактериальной инфекции (стрептококк, стафилококк, кишечная и менингококковая инфекция и др.) и обусловлен поражением междольковых дугообразных артерий, ведущим к ишемическому некрозу почечной ткани.

В корковом слое почек обнаруживается некроз петель клубочков, которые могут быть поражены тотально или в виде очагов.

Клинические проявления и исход коркового некроза зависят от распространенности некротического процесса. Однако симптомы острой почечной недостаточности (олигоанурия, гиперазотемия, электролитные расстройства), гематурия являются ведущими при очаговом и тотальном некрозе, который, как правило, заканчивается летально. При очаговом кортикальном некрозе может быть обратное развитие почечной недостаточности и выздоровление. У таких больных при экскреторной урографии через несколько месяцев нередко обнаруживаются кальцификаты на месте очагов некроза.

Лечение сводится к ликвидации признаков острой почечной недостаточности с помощью консервативных мероприятий и гемодиализа (см. Почечная недостаточность), а также к использованию антибактериальной и симптоматической терапии (диуретические и гипотензивные средства и др.).