А.Г. Грачева, профессор кафедры поликлинической педиатрии РМАПО, г. Москва

Птичий грипп и новая пандемия – миф или реальность?

В настоящее время мировое сообщество внимательно следит за распространением вирусов гриппа птиц (ВГП). В этом плане наибольшую опасность представляет вирус гриппа А (H5N1).

Вирусная инфекция у диких водоплавающих птиц обычно протекает без видимых признаков болезни (только явления энтерита), что указывает на высокую степень адаптации вирусов гриппа к диким птицам, местом обитания которых являются преимущественно пространства Юго-Восточной Азии. Фактически, дикие птицы в этих условиях являются естественными хозяевами для вирусов. Вирус сохраняется в воде в течение длительного времени (6–8 месяцев), а водно-фекальный путь инфицирования становится основным механизмом, поддерживающим персистенцию вируса в природе, откуда они и проникают в популяцию домашних птиц (1).

В настоящее время наблюдается рост агрессивности вируса гриппа птиц, что проявляется широкомасштабными вспышками заболевания домашней птицы. Естественно, инфицированные перелетные птицы способны перенести вирус за тысячи километров от места своего обитания.

Генетические исследования вируса гриппа А (H5N1), выделенного в Гонконге, показали наличие мутаций, ведущее не только к повышению патогенности для домашней птицы, но и к способности вируса преодолевать межвидовой барьер с поражением животных и человека.

Наблюдения последних лет показали, что опасность заражения в первую очередь подстерегает лиц, ухаживающих за домашней птицей, хотя появились отдельные сообщения о возможности передачи ВГП от человека в условиях близкого домашнего контакта. Так, по данным ВОЗ, с 2003 г. зарегистрировано 218 заболеваний среди людей в ряде стран Юго-Восточной Азии, вызванных вирусом птичьего гриппа, причем летальные исходы составили 56,9% (3,7).

Нужно отметить клинические особенности птичьего гриппа у человека. Клиника ВПГ поначалу напоминает классический вариант гриппа: острое начало, озноб, миалгия, ринорея, высокая температура. Однако уже на 2–3 день развивается нижний респираторный синдром (кашель, одышка, дисфония, хрипы и рентгенологически мультифокальные инфильтраты, склонные к слиянию и быстрому распространению). Но особенно ВПГ опасен своим пантропизмом: поражается печень, кишечник, почки (в 30% развивается почечная недостаточность); у детей раннего возраста нередко энцефалит. Не случайно ВПГ у человека сопровождается высокой летальностью (3, 7).

В США и Нидерландах выявлен другой вирус птичьего гриппа А (H7N7), который также преодолевает межвидовой барьер и способен вызвать заболевание у человека. Так, среди лиц, ухаживающих за птицей, заболело 80 человек с одним летальным исходом (1).

В отдельных регионах Российской Федерации в минувшие годы (2005–2006) отмечены очаги гриппа у домашней птицы, что сопровождалось уничтожением зараженного поголовья. Одновременно появилась информация о государственном заказе на изготовление вакцины вируса птичьего гриппа, предназначенной, прежде всего, для защиты работников птицеферм.

Вирус птичьего гриппа, помимо тяжести заболевания и высокой летальности, провоцирует к себе особое внимание еще и возможностью развития новой пандемии гриппа. Дело в том, что в условиях одновременного присутствия в организме человека птичьего вируса, в частности А (H5N1), и «привычного» А (H3N2) и А (H1N1) (к последнему у значительной части населения имеется индивидуальный и коллективный иммунитет), возможно возникновение мутантов, несущих гены одновременно от этих разных вирусов. В связи с этим не исключается появление нового пандемического вируса, от которого у населения Земли нет иммунитета (1, 3). Вот почему появившаяся способность вируса птичьего гриппа преодолевать межвидовой барьер и проникать к человеку, хотя еще и с небольшой частотой, вызывает особую тревогу.

Следует сказать, что из всех домашних животных наиболее постоянный контакт как с птицей, так и с человеком, имеют свиньи. В организме последних также может происходить реассортация вирусных генов при совместном инфицировании, т.е. эти животные могут оказаться промежуточным резервуаром для адаптации птичьих вирусов и приобретением ими способности инфицировать людей. Имеются высказывания, что вирус, вызвавший пандемию 1918 года («испанка»), был птичьим и получен от этого промежуточного «хозяина» (1). В дальнейшем, на протяжении XX века, отмечено несколько пандемий, возникновение которых связывается с появлением новых вариантов вируса гриппа А, о чем свидетельствует приведенная таблица.

Как видно из таблицы, интервалы между пандемиями насчитывают от 10 до 42 лет, причем последний длится почти 40 лет, так что и во временном аспекте не исключается возможность появления новой пандемии.

В связи со всеми вышеприведенными фактами, не удивительно, что ВОЗ делает заявление о возможном развитии новой пандемии с быстрым, 4–5 кратным ростом заболеваемости и 5–10 кратным ростом смертности (6). Ее опасность определяется легкостью передачи инфекции (воздушно-капельный путь), коротким инкубационным периодом (от нескольких часов до двух суток) и всеобщей восприимчивостью населения именно к «новому» вирусу гриппа. Все это способно привести к необычайно быстрому распространению тяжелейшей формы гриппа, когда традиционные способы защиты (изоляция больных, карантин для контактных) окажутся мало эффективными, особенно в условиях современной миграции населения (7).

Естественно, остановить нарастание пандемии может только вакцина против нового вируса, но на ее создание потребуется время (как минимум 6 месяцев) (3). Вот почему, чтобы не упустить начало этого процесса, в системе ВОЗ сохраняется постоянное наблюдение за распространением птичьего гриппа и состоянием респираторно-вирусологического спектра в разных странах мира (4). При этом, для первого этапа пандемии, пока вакцина еще не создана, крайне важно иметь запас антивирусных средств, которыми прежде всего должны быть обеспечены медики, чтобы они смогли оказать необходимую помощь массе заболевших людей (1). Подобное указание нашло свое отражение и в «Постановлении Федеральной службы по защите прав потребителей и благополучия человека» №20 от 11.08.2005.

Итак, миф или реальность пандемия нового гриппозного вируса может подтвердить только время, но медицинские службы должны быть готовы к этой реальности.

Медикаментозная терапия при птичьем гриппе

Прежде всего – это группа средств селективного, т.е. избирательного, антигриппозного действия. Она представлена производными адамантана, к которым относится ремантадин. обладающий способностью блокировать все ключевые этапы развития вируса гриппа А (5). Лекарственная форма ремантадина для детей после двух лет – это «Алгирем » (сироп). К сожалению, не исключается устойчивость вируса гриппа к ремантадину.

В эту группу, избирательно действующую на вирус гриппа, входят и ингибиторы его нейраминидазы, т.е. гликопротеида, обеспечивающего проникновение и «воспроизводство» в клетке новых вирусных частиц с их последующим выходом и поражением здоровых клеток. Это осельтамивир (Oseltamivir). который в России зарегистрирован под названием Тамифлю. Препарат блокирует терминальную стадию развития вируса – фазу почкования вириона, поэтому он не тормозит выработку противогриппозных антител, что увеличивает его эффективность. Назначается детям после 12 лет.

Создан ингаляционный вариант этой группы – занамивир (Zanamivir).

К этим препаратам сравнительно редко возникает резистентность, однако тормозит их широкое применение высокая стоимость. Вместе с тем, именно эти средства смогут повлиять на первый этап пандемии, когда вакцина еще не будет изготовлена. Но и в настоящее время в случае развития у человека гриппа, вызванного птичьим вирусом А (H5N1), применение препаратов этой группы крайне необходимо.

Сохраняется необходимость использования интерферона, как природного (человеческий, лейкоцитарный), так и рекомбинантного. Среди последних в России зарегистрированы альфаферон. вэлферон и др. Интерфероны не обладают антигриппозным действием, но, вместе с противовирусными препаратами, подавляют вирусную репликацию и, тем самым, снижают виремию. После купирования острых явлений, в подострый период целесообразно применять индукторы интерферонов с целью стимуляции иммунитета (3). Это циклоферон, неовир, амиксин, анаферон и др.

Значительное распространение для лечения гриппа в последнее время получил отечественный препарат широкого спектра арбидол. являющийся активным индуктором раннего интерферона. При птичьем гриппе А (H5N1) его дозировка удваивается. (7)

При развитии птичьего гриппа у человека значение приобретает синдромальная терапия. которая, как правило, проводится в госпитальных условиях, учитывая особую тяжесть этой формы гриппа. Так, при инфекционном синдроме (стойкая гипертермия, судороги, потеря сознания) вводится гидрокортизон, средства, повышающие коллоидно-осмотическое давление крови (альбумин, плазма), а также лазикс, манитол, фуросемид – при симптомах отека мозга. Все это под контролем диуреза, уровня электролитов, ЭКГ.

Для снятия судорог – внутримышечно седуксен.

При возникновении обструктивного синдрома – эуфиллин, этимизол, сальбутамол и др.

При наличие признаков сердечно-сосудистой недостаточности – внутривенно 20% раствор глюкозы с 0,06% раствором коргликона или 0,05% раствором строфантина.

Для дезинтоксикации, также под контролем диуреза, уровня электролитов и ЭКГ, внутривенно капельно 10% раствор глюкозы (инсулин 1 ед. на 5 г сахара) и кокарбоксилаза, реополиглюпин, альбумин.

Синдромальная терапия проводится до ликвидации жизнеугрожающих синдромов и, как правило, на фоне вышеуказанного этиотропного базиса.

Что касается средств симптоматической терапии. то по показаниям они также могут быть использованы. Это аналгетики-антипиретики (парацетамол, панадол, тайленол, у старших – ибупрофен). Муколитики – для разжижения и отхождения мокроты (бронхолизин, карбоцистеин и, особенно, бромгексин, а также настойка эвкалипта, экстракт алтейного корня и др.).

Всем больным назначают поливитамины, обильное питье в виде горячего чая и молока, щелочных минеральных вод, соков (фруктовые, клюквенные и др.).

Итак, своевременное введение в первые сутки заболевания средств антивирусного, антигриппозного действия – основное условие помощи при птичьем гриппе у человека.

Литература:

1. Львов Д.И. Медицинская газета, №24, 01.04.06.

2. Романцов М.И. Циклоферон в клинической пульмонологии, С-Пб, 2005, с 1–40.

3. Селькова Е.П. и соавт. // Фарматека №16, 2006, с. 45–48, 55–59.

4. Слепушкин А.Н. // Вакцинопрофилактика, 2002, №4, с. 3.

5. Смирнов В.С. Современные средства профилактики и лечения гриппа и ОРВ, С-Пб, 2004, с. 1–46.

6. Заявление ВОЗ о пандемии гриппа // Вакцинопрофилактика, 2004, №3.