СТЕНОКАРДИЯ

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

Терминология

Термин "ишемическая болезнь сердца" впервые появился в отечественной литературе в конце 50-х - начале 60-х годов. Название болезни происходит от греческого слова ишемия (isc ho - задерживать, останавливать+ haema - кровь). В качестве синонима коронарной болезни этот термин был введен Комитетом экспертов ВОЗ в 1962 г.

В соответствии с его рекомендациями были выделены следующие формы ИБС:
  1. Стенокардия напряжения.
  2. Инфаркт миокарда (острый или перенесенный).
  3. Острая коронарная недостаточность, которая часто приводит к внезапной смерти при коронарном атеросклерозе без морфологических признаков инфаркта миокарда.
  4. Безболевая форма ИБС, которая может протекать субъективно бессимптомно, только с изменениями ЭКГ в покое или при нагрузке, или проявляться сердечной недостаточностью либо аритмиями различного типа.

Введение в клиническую практику термина "ишемическая болезнь сердца" вызвало дискуссии, так как не все клиницисты видели его преимущества перед употреблявшимся в нашей стране термином "атеросклероз венечных (коронарных) артерий сердца". Сторонники нового термина отмечали, что он более четко отражает патогенетическую сущность заболевания, проявляющегося ишемией миокарда. Не все случаи морфологически выявляемого атеросклероза коронарных артерий сопровождаются клинически выраженными формами ИБС. Возможно и развитие ИБС без стенозирующих изменений коронарных артерий. Значение функционального ангиоспазма в патогенезе ИБС особенно наглядно прослеживается на примере спонтанной стенокардии.

Термином "атеросклероз коронарных артерий" недопустимо обозначать ИБС. Этот термин хуже отражает не только патогенетическую, но и клиническую сущность заболевания, так как не раскрывает последствий нарушения коронарного кровообращения - ишемии миокарда. Отечественные клиницисты иногда вместо термина "стенокардия" применяют термин "грудная жаба". Грудная жаба является неточным переводом латинского термина "Angina pectoris". Angina означает сужение. Термин "грудная жаба" неудачен с де онтологических позиций, поскольку вызывает у больного ассоциацию с жабой, лягушкой, и его использование столь же нежелательно, как употребление термина "рак" у онкологических больных. В 3-м издании Большой медицинской энциклопедии признается синонимичность обоих терминов, но отдается предпочтение термину "стенокардия". В данной книге ис пользован только термин "стенокардия". В 1979 г. рабочая группа экспертов BO3 предложила новую номенклатуру ИБС, в которой раздел стенокардии значительно дополнен новыми подрубриками в соответствии с современными представлениями о патогенезе и течении ее различных клинических вариантов.

Введение новой номенклатуры ИБС имело целью улучшить сопоставимость диагнозов и результатов научных исследований в области кардиологии в разных странах и представляло собой шаг вперед по созданию современной классификации ИБС. Ниже приводится клиническая классификация ИБС, принятая в нашей стране.

Клиническая классификация ишемической болезни сердца

Цель классификации - унификация терминологии и диагностических критериев ИБС в лечебно-профилактических учреждениях. Определения классификации основываются на клинических данных, результатах электрокардиографии и данных об активности ферментов, что достаточно серьезная работа для врачей .

Ишемическая болезнь сердца

ИБС определяется как обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Понятие ИБС охватывает как острые, преходящие, так и хронические патологические состояния, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (стенозирующий атеросклероз, тромбоз) или нарушениями их функционального состояния (спазм, нарушения регуляции тонуса). Ишемические состояния миокарда, связанные с поражением коронарных артерий иного происхождения (ревматизм, узелковый периартериит, системная красная волчанка, амилоидоз, септический эндокардит, паразитарные поражения, травмы и опухоли сердца, кардиомиопатии), а также с гемодинамическими сдвигами некоронарного генеза (стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана), к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответствующих нозологических форм.

Классификация ИБС разработана сотрудниками ВКНЦ АМН на основе предложений Комитета экспертов BO3 (Circulatiott, 1979, vol. 59, )Ч 3, р. 607 - 609), рассмотрена на пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь" (Саратов, сентябрь, 1983 г.), пленуме Всесоюзного кардиологического общества (Харьков, октябрь 1983 г.) и принята Ученым Советом ВКНЦ ЛМН Синонимом термина ИБС является термин "коронарная болезнь сердца".

Клинические формы

1.Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). Первичная остановка сердца - внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Например, смерть, наступившая в ранней фазе инфаркта миокарда, не включается в этот класс и должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда. Если реанимационные мероприятия не проводились или были безуспешными, то первичная остановка сердца классифицируется как внезапная смерть. Последняя определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа.

2.Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения. Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность до 1 мес с момента проявления. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность более 1 мес. В диагнозе необходимо указывать функциональный класс больного в зависимости от способности выполнять физические нагрузки.

I к л а с с. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100 - 500 м, при подъеме на один этаж.

IV к л а с с. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое, обусловленных, так же как и приступы стенокардии напряжения, повышением метаболических потребностей миокарда (повышение АД, тахикардия, увеличением венозного притока крови к сердцу при переходе больного в горизонтальное положение- stenocardia decubitus). Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения больного к IV функциональному классу.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку. Не рекомендуется употреблять синонимы "стенокардия предынфарктная", "ухудшающаяся", "crescendo".

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии возникают без видимой связи, с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром более дли тельный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных коронарных артерий. Спонтанная стенокардия может существовать как синдром, проявляющийся только в покое, но чаще сочетается со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживаются преходящая депрессия или подъем сегмента ST либо изменения зубца T, но отсутствуют характерные для инфаркта миокарда изменения комплекса QRS или активности ферментов в сыворотке крови. Случаи спонтанной (особой) стенокардии, сопровождающиеся преходящими подъемами сегмента ST, часто обозначаются как "вариантная стенокардия" или "стенокардия Принцметала" (все названные термины являются синонимами).

П р и м е ч а н и е. Прогрессирующая стенокардия напряжения, некоторые случаи впервые возникшей и спонтанной стенокардии иногда объединяют термином "нестабильная стенокардия". Предпочтительнее в каждом случае указывать конкретную форму стенокардии.

3. Инфаркт миокарда. Диагноз инфаркта миокарда ставится на основании клинической картины, изменений ЭКГ и активности ферментов в сыворотке крови.

А. Клиническая картина. Считается типичной при наличии тяжелого и продолжительного приступа ангинозной боли. В ряде случаев боль может быть умеренно интенсивной или отсутствовать, иногда на первый план выступают другие симптомы (нарушения ритма сердца и проводимости, острая сердечная недостаточность).

Б. Э К Г. К патогномоничным изменениям ЭКГ относятся формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q или комплекса QRS, а также имеющие характерную динамику изменения сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более суток. В ряде случаев изменения ЭКГ могут допускать различную интерпретацию, когда имеются: а) стойкий подъем сегмента S T (токи повреждения); б) инвертированный симметричный зубец Т; в) патологический зубец Q на единственной зарегистрированной ЭКГ; г) нарушения проводимости.

В. Ферменты сыворотки крови. Патогномоничной для инфаркта миокарда следует считать характерную динамику активности ферментов сыворотки крови, т. е. первоначальное повышение активности (не менее чем на 50% выше верхней границы нормы) с последующим снижением. Изменения должны быть четко соотнесены с конкретным ферментом и временем, прошедшим с момента появления первых симптомов до момента взятия крови. Повышение активности кардиоспецифических изоферментов также служит патогномоничным признаком инфаркта миокарда. Первоначальное повышение активности ферментов без последующего снижения не является патогномоничным для инфаркта миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда. Диагноз ставится при наличии патогномоничных изменений ЭКГ или активности ферментов в сыворотке крови даже при нетипичной клинической картине.

3.2. Мелкоочаговый инфаркт миокарда. Синонимы "нетрансмуральный", "субэндокардиальный", "интрамуральный" инфаркт миокарда. Диагноз ставится при развивающихся в динамике изменениях сегмента БТ или зубца Т без патологических изменений комплекса QRS, но при наличии типичных изменений активности ферментов. В диагнозе инфаркта миокарда также указываются дата возникновения, локализация, особенности течения (рецидивирующий, повторный) и осложнения (нарушения сердечного ритма и проводимости, недостаточность кровообращения, кардиогенный шок, тромбоэмболии, острая аневризма сердца, разрывы миокарда, синдром Дресслера и др.).

П р и м е ч а н и е. Так называемые промежуточные формы ИБС (синонимы "острая очаговая дистрофия миокарда", "повреждение миокарда", "острая коронарная не- достаточность") по клиническим и электрокардиографическим характеристикам могут соответствовать таким рубрикам, как мелкоочаговый инфаркт миокарда, прогресси рующая стенокардия напряжения, некоторые случаи спонтанной и впервые возникшей стенокардии.

4. Постинфарктный кардиосклероз. Диагноз ставится не ранее чем через 2 мес с момента возникновения инфаркта миокарда. В диагнозе указывается наличие хронической аневризмы сердца, внутренних разрывов миокарда, дисфункции папиллярных мышц сердца, внутрисердечного тромбоза, характер нарушений проводимости и сердечного ритма, форма и стадия сердечной недостаточности. Если на ЭКГ нет признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда, то диагноз может быть поставлен по типичным изменениям ЭКГ или ферментным сдвигам в прошлом (на основании медицинской документации) .

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы). Обычно нарушения проводимости и сердечного ритма осложняют другие формы ИБС, но иногда могут быть и единственным проявлением заболевания. В этих случаях диагноз ИБС требует уточнения с помощью функциональных проб с нагрузкой, селективной коронароангиографии.

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). Сердечная недостаточность может осложнить любую форму ИБС. Если у больного с сердечной недостаточностью нет клинических или электрокардиографических признаков ИБС (в настоящее время или в анамнезе), то диагноз ИБС остается сомнительным.

В современном виде клиническая классификация ИБС не содержит безболевой формы заболевания. Это совсем не означает, что не бывает ИБС без ангинозных приступов. Такие случаи наблюдаются даже среди больных острым инфарктом миокарда, не говоря о других формах ИБС. Причины этого феномена различны. У одних больных снижен порог болевой чувствительности, другие не подвергают себя пороговым нагрузкам, приводящим к приступу стенокардии, в некоторых случаях больной прекращает нагрузку в связи с появлением эквивалентов стенокардии (одышка, аритмии). Таким образом, в каждой клинической форме ИБС, диагностируемой по совокупности клинических и инструментальных данных, возможен безболевой вариант.

По материалам книги "СТЕНОКАРДИЯ", В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко,

МОСКВА - издательство "МЕДИЦИНА", 1987 г.