Резюме

В работе освещаются вопросы этиопатогенеза хронического синусита, обосновывается назначение кларитромицина и приводятся результаты лечения.

Ключевые слова: хронический синусит, этиология и патогенез, антибактериальная терапия, кларитромицин, Фромилид уно.

Эпидемиологические исследования как отечественных, так и зарубежных ученых свидетельствуют о росте заболеваемости хроническим синуситом, которая за последние 8 лет выросла в два раза. По имеющимся данным, около 14% населения в мире страдает хроническим ринитом и синуситом [5]. Проблемы хронического синусита волнуют не только оториноларингологов, но и врачей других специальностей. Известно, что у лиц, страдающих хроническим синуситом, в 2-2,5 раза чаще встречаются изменения со стороны бронхолегочной системы [5].

Согласно последнему Европейскому соглашению по риносинустам (EPOS), принятому в 2007 г. выделяют острые риносинуситы (длительность заболевания не превышает 12 недель) и хронические (длительность заболевания – свыше 12 недель).

Хочется отметить, что такое деление основывается не только на длительности заболевания, но и на состоянии слизистой оболочки околоносовых синусов. Острый синусит – воспаление околоносовых пазух, протекающее ограниченное время и завершающееся спонтанно или в результате лечения полным восстановлением слизистой оболочки.

Хронический синусит характеризуется перестройкой слизистой оболочки с ее отеком, гипертрофией, повышенной секрецией слизи.

В зависимости от этиологического фактора хронический синусит может быть бактериальным, грибковым или вызванным бактериально – грибковыми ассоциациями. По морфологическим особенностям выделяют катаральный, гнойный, полипозно-гнойный и полипозный хронический синусит.

В развитии хронического синусита важное место отводится состоянию естественного соустья синуса, обеспечивающего аэрацию и дренаж. При патологических изменениях в области соустья, обусловленных воспалительным процессом, анатомическими особенностями внутриносовых структур и др. формируется хронический воспалительный процесс слизистой оболочки синуса, сопровождающийся ее структурными изменениями. Существует целый ряд патологических состояний, предрасполагающих к развитию хронического синусита: хронический ринит, атопия, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, анатомические особенности строения полости носа и околоносовых синусов, иммунодефицитные состояния, заболевания, сопровождающиеся нарушением мукоцилиарного клиренса (синдром Картагенера, муковисцедоз) и др. Несмотря на то что патологические изменения соустий синусов являются ключевым моментом в формировании хронического синусита, основной причиной их развития многие авторы считают инфекционные агенты. Важным фактором является то, что околоносовые синусы относятся к стерильным полостям, и попадание вирулентных микроорганизмов в них приводит к развитию активного гнойно-воспалительного процесса.

Исследования последних лет показывают, что наиболее частыми возбудителями острых риносинуситов являются Streptococcus pneumoniae – 42%, Haemophilus influenza – 29-38%, Moraxella catarrhalis – 17-20%. При хронических инфекциях микробный пейзаж становится более разнообразным, и помимо названных возбудителей встречаются различные виды стафилококков, анаэробы, внутриклеточные возбудители [2]. Особенностью хронических синуситов является высокая частота встречаемости микробных ассоциаций (ассоциации аэробных и анаэробных бактерий в 45-55%). При хроническом синусите 2/3 возбудителей продуцируют беталактамазы.

Частота выработки β-лактамаз самыми распространенными возбудителями инфекций дыхательных путей:

Moraxella catarrhalis – > 90% штаммов;

Haemophilus influenzae – 7% штаммов;

Анаэробы – > 90% штаммов (природная способность вырабатывать β-лактамазы есть у большинства штаммов).

В развитии хронического воспаления околоносовых синусов в последние годы значимую роль играет S. aureus, также возрастает роль внутриклеточных возбудителей [3].

По данным различных авторов, выявляемость внутриклеточной микрофлоры методом ПЦР-анализа при хронических синуситах колеблется от 9,5% (Chlamidia trahomatis) до 76,2% (Chlamidia trahomatis + Chlamidia pneumoniae) и 47,6% (Mycoplasma hominis + Mycoplasma pneumoniae) [4]. Особенно часто внутриклеточные микроорганизмы выявляются при хронических синуситах, ассоциированных с заболеваниями нижних дыхательных путей. Важную роль в этиопатогенезе хронических синуситов играют биопленки – сообщество микроорганизмов, организованных и взаимодействующих в единой структуре. По данным разных авторов, биопленки обнаруживаются в 80-100% случаев при хронических синуситах. Наиболее отличительной способностью бактерий, существующих в составе биопленки, является повышенная в десятки и тысячи раз резистентность к антибактериальным препаратам [3]. В составе биопленки микроорганизмы способы размножаться и вновь диссеминировать после завершения курса лечения, приводя к формированию хронических процессов и рецидивов заболевания.

Среди бактерий, способных образовывать биопленки, на первом месте стоят золотистый стафилококк и синегнойная палочка. Такой способностью могут обладать и другие возбудители хронических инфекций верхних дыхательных путей, в частности различные штаммы стрептококков, H.influenzae, Moraxella catarrhalis [3].

Клиника хронического синусита обычно бывает представлена следующим симтомокомплексом: длительное затруднение носового дыхания, наличие слизисто-водянистого или гнойного отделяемого из полости носа, периодически – приступы чихания. Часто пациенты жалуются на постоянное стекание вязкого секрета по задней стенке глотки. Кроме того, могут беспокоить снижение обоняния и лицевые боли. При передней риноскопии обращают на себя внимание выраженный отек и синюшность слизистой оболочки, носовые ходы заполнены слизистоводянистым отделяемым, слизистая оболочка средней носовой раковины может быть полипозно-измененной.

Диагностика заключается в эндоскопическом исследовании носа и выполнении компьютерной томографии околоносовых пазух. При подозрении на орбитальные и внутричерепные осложнения синусита исследование может быть дополнено магниторезонансной томографией. Хирургическое вмешательство должно обеспечить нормальное функционирование естественных соустий. В современных условиях при хронических синуситах выполняется эндоназальная эндоскописекая функциональная операция, направленная на коррекцию внутриносовых структур, соустья синуса, удаление патологических образований из пазухи (полип, киста).

Консервативная терапия заключается в проведении мероприятий и назначении препаратов, улучшающих мукоцилиарный клиренс: носовой душ, промывание носа по Пройтцу, назначение мукоактивных препаратов (синупрет, флуимуцин и др.). Для лечения хронического синусита показано назначение топических глюкокортикостероидов, в частности мометазона фуроата (Назонекс) в силу их выраженного противовоспалительного эффекта. Однако в отличие от острого синусита, назначение этих препаратов должно быть более длительным. Обязательным в лечении хронических синуситов является назначение системной антибактериальной терапии, которую целесообразно проводить перед хирургическим вмешательством и в период обострения воспалительного процесса.

Стартовая терапия при хронических синуситах

Препараты выбора: ƒƒ

  • защищенные амоксициллины; ƒƒ
  • цефалоспорины II, III; ƒƒ
  • макролиды: кларитромицин, азитромицин. ƒƒ

Альтернативные: ƒƒ

  • фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).

Следует отметить, что при хроническом синусите желательно не эмпирическое назначение антибактериального препарата, а подбор антибиотика с учетом чувствительности конкретного возбудителя, выделенного из отделяемого, содержащегося в синусе. Продолжительность курса антибактериальной терапии при обострении хронического синусита должна быть не менее 12-14 дней.

Амоксициллин/клавулановая кислота является препаратом выбора при лечении хронических синуситов, т.к. препарат эффективен в отношении анаэробной флоры, участвующей в развитии хронической инфекции Макролиды при хронических синуситах рассматриваются как препараты выбора благодаря их эффективности в отношении внутриклеточных возбудителей, иммуномодулирующим и противовоспалительным свойствам. Из макролидов целесообразно назначение кларитромицина или азитромицина, поскольку у них доказана активность в отношении всех основных возбудителей синусита помимо действия на внутриклеточную флору.

В частности, кларитромицин высокоактивен в отношении S.pneumoniae и M.catarrhalis, а активность против H.influenzae in vivo усиливается в 2-4 раза за счет активного метаболита 14-гидроксикларитромицина [1].

Иммунотропная активность макролидов связана с тем, что они имеют синергизм с комплементом сыворотки крови, повышают фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, уменьшают трансэндотелиальную миграцию нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, увеличивают активность Т-киллеров, что имеет значение при лечении вирусно-бактериальных инфекций. Современные макролиды оказывают влияние на фагоцитоз, хемотаксис, киллинг и апоптоз [2].

Противовоспалительное действие обусловлено тем, что, взаимодействуя с клетками иммунной системы (полиморфноядерные нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы, моноциты), современные макролиды ингибируют синтез и секрецию провоспалительных цитокинов – интерлейкинов (ИЛ-1,6,8), фактора некроза опухоли, усиливают секрецию противовоспалительных цитокинов (ИЛ-2,4,10).

Доказано, что кларитромицин активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему и вызывает повышение в 4 раза концентрации глюкокортикоидов в плазме крови.

Кроме того, назначение макролидов при хроническом синусите целесообразно и с позиции лечения сопутствующей бронхолегочной патологии, поскольку макролиды уменьшают гиперреактивность бронхиального дерева (за счет противовоспалительной активности) и выраженность бронхоконстрикции, что обусловлено угнетением высвобождения ацетилхолина из нервных окончаний. Кроме того, современные макролиды имеют благоприятное влияние на клиренс бронхиального секрета, снижая его вязкость и эластичность. Они уменьшают продукцию мокроты у пациентов с избыточной секрецией, что характерно для ХОЗЛ и диффузного панбронхиолита [2].

Только у кларитромицина и азитромицина выявлена способность нарушать структуру и функционирование биопленок, образуемых P. aeruginosa, S. aureus и другими микроорганизмами, и нарушать процесс межклеточного общения бактерий.

Следует отметить, что обычные курсы антибактериальной терапии позволяют купировать обострение хронического синусита, но не приводят к полному выздоровлению. В последнее время для лечения хронического синусита применяют длительные курсы терапии низкими дозами макролидных антибиотиков. В ряде научных исследований доказан положительный эффект такой терапии, включая случаи безрезультативного хирургического лечения. Это связано с иммуномодулирующим действием 14- и 15-членных макролидов, которое приводит к модификации иммунного ответа.

Эффективность антибактериальной терапии во многом зависит от правильности приема антибактериального препарата. Оптимальным режимом дозирования препарата является однократное суточное применение, особенно это касается случаев, когда препарат необходимо применять длительно.

Сегодня в арсенале антибактериальных препаратов группы макролидов появилась форма кларитромицина Фромилид уно с режимом дозирования один раз в сутки. Пролонгированное действие препарата проявляется медленным и постепенным высвобождением активного вещества по мере продвижения таблетки по желудочно-кишечному тракту и интенсивное тканевое накопление в очаге инфекции, в частности в слизистой оболочке околоносовых синусов [1]. Благодаря хорошей растворимости как в воде, так и в липидах препарат легко проникает внутрь клеток и накапливается в них в высокой концентрации. Дозирование препарата один раз в сутки создает высокий комплайнс, минимизирует побочные действия.

Материал и методы

Фромилид уно назначали по 500 мг 1 раз в сутки 12-14 дней в комплексе с промыванием носа, назначением интраназальных топических стероидов 42 пациентам с обострением хронического синусита.

Оценивали выраженность симптомов заболевания (заложенность носа, выделения из носа, нарушение обоняния, лицевые боли) до начала лечения и после завершения курса антибактериальной терапии. Кроме того, оценивались данные риноскопии (наличие отека, гиперемии слизистой оболочки, наличие выделений по среднему носовому ходу и их характер, полипозные изменения слизистой оболочки). Применялась трехбалльная шкала оценки. При этом отсутствие симптомов определялось как 0 баллов, легкая выраженность симптомов – 1 балл, значительная выраженность – 3 балла.

При обострении хронического синусита выраженность симптомов заболевания до лечения составила в среднем 2,6 ± 0,4 балла, выраженность изменений при риноскопии составила 2,8± 0,2 балла. После завершения лечения выраженность симптомов составляла в среднем 0,6 ± 0,3 баллов (Р <0,001). Риноскопические изменения составили в среднем 1,6 ± 0,4 (Р <0,005).

Все пациенты указали на хорошую переносимость препарата, у одного в течение 2 суток отмечалась незначительная тошнота, что не потребовало отмены препарата.

Следует отметить, что при наблюдении за пациентами в течение года рецидива заболевания не отмечалось. „„

Выводы

  1. Фромилид уно эффективен при лечении обострений хронического синусита.
  2. Преимуществами Фромилида уно являются удобный режим дозирования и хорошая переносимость препарата.

„„Литература

  1. Гуров, А.В. Пролонгированная форма кларитромицина в лечении острой гнойно-воспалительной патологии ЛОР органов / А.В. Гуров // МРЖ. – 2008. – Т.16. №22. – С. 1520-1524.
  2. Зубков, Н.М. Алгоритм терапии острых и хронических инфекций верхних и нижних дыхательных путей / Н.М. Зубков // МРЖ. – 2009. – Т.17. №2. – С. 123-131.
  3. Лопатин, А.С. Хронический риносинусит. Патогенез, диагностика и принципы лечения: клинич. реком. / А.С. Лопатин. – М. 2010.
  4. Полякова, Т.С. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции в этиологии заболеваний лор-органов / Т.С Полякова, С.В Нечаева, А.М Поливода // Вестн. оториноларингологии. – 2004. – № 1. – С. 24-27.
  5. Пальчун, В.Т. Эпидемиологические аспекты синуситов и основные подходы к лечению / В.Т. Пальчун, А.В.Гуров, А.В. Мужичкова // Вестн. оториноларингологии. – 2010. – №5. – С. 201203.

Petrova L.G., Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Aducation

The peculiarities of chronic sinusitis treatment

Resume The article «The peculiarities of chronic sinusitis treatment» considered important aspects of chronic sinusitis etiology and pathogenesis. Well- founded prescription of Clarithromycin drugs and it’s application were presented. Key words: chronic sinusitis, etiology and pathogenesis, antibacterial therapy, Clarithromycin, Fromilid uno.