Асцит

1. Каковы наиболее распространенные причины асцита?

Асцит — это скопление жидкости в брюшной полости. Более чем 80 % пациентов с асцитом страдают декомпенсированным хроническим заболеванием печени. Тем не менее необходимо знать и другие возможные причины асцита, т. к. лечение и прогноз при этих состояниях могут в значительной степени отличаться. Вторая по частоте причина асцита — карциноматоз брюшины. Далее следуют острый алкогольный гепатит, сердечная недостаточность, молниеносная или подострая печеночная недостаточность, заболевания поджелудочной железы, так называемый "диализный" асцит (возникающий у больных, находящихся на диализе), нефротический синдром, обструкция печеночных вен, хилезный асцит, желчный асцит и различные заболевания брюшины.

2. Всем ли пациентам с асцитом, поступающим в стационар, необходимо выполнять диагностическую эвакуацию асцитической жидкости при помощи лапа-роцентеза?

Асцит легко обнаруживается при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости. Если после объективного обследования диагноз асцита представляется спорным, выполняют ультразвуковое исследование, посредством которого определяют также и причину асцита (например паренхиматозное поражение печени, спле-номегалию и расширение воротной вены). Диагностический лапароцентез — простой и безопасный метод, а исследование асцитической жидкости помогает дифференцировать асцит от других заболеваний. Более чем у 30 % пациентов с циррозом печени и асцитом отмечается инфицирование асцитической жидкости до поступления в стационар или после госпитализации в клинику. Тем не менее плановый диагностический лапароцентез показан: (1) всем пациентам с впервые выявленным асцитом; (2) пациентам, поступившим в стационар. Отметим, что лапароцентез необходимо повторить, если во время пребывания в стационаре состояние пациента ухудшается, особенно при присоединении признаков бактериальной инфекции.

3. Как выполняют диагностический лапароцентез?

Несмотря на то что лапароцентез — простая и безопасная манипуляция, при его выполнении необходимо принимать определенные меры предосторожности во избежание развития осложнений. Первое и непременное условие — стерильность. Кожу живота моют и обрабатывают раствором йода. Хирург надевает стерильные перчатки. Прокол производят в области притупления перкуторного звука, предпочтительно по средней линии между пупком и лобковым симфизом (т. е. в бессосудистой зоне). Кроме того, прокол следует осуществлять в стороне от послеоперационных рубцов, поскольку в них могут быть коллатеральные сосуды и спайки с кишками. Для исследования необходимо забрать 30-50 мл асцитической жидкости. После лапароцентеза пациента на 10-30 мин укладывают так, чтобы предотвратить истечение асцитической жидкости.

4. Какие анализы асцитической жидкости выполняют в плановом порядке?

Исследование асцитической жидкости имеет своей целью выяснение причин асцита. Однако выполнять весь перечень тестов каждому больному нет необходимости. К главным тестам относятся подсчет клеточных элементов, бактериологический посев, определение концентрации альбумина и общего белка.

Самый важный анализ — определение количества лейкоцитов, поскольку благодаря ему можно быстро получить сведения о присоединении бактериальной инфекции. Абсолютное число нейтрофилов => 250 клеток/мм 3 свидетельствует о бактериальном инфицировании асцитической жидкости и требует эмпирического лечения антибиотиками. Повышение числа лейкоцитов с преобладанием лимфоцитов указывает на наличие у пациента карциноматоза брюшины или туберкулезного перитонита. Определение концентрации альбумина позволяет вычислить его градиент между сывороткой и асцитической жидкостью и классифицировать на низкий и высокий (см. вопрос 5 данной главы).

Посев асцитической жидкости осуществляется у постели больного в специальные бутылочки или пробирки, предназначенные для посева крови. Чувствительность этого метода достаточно высока. Если у больного на основании клинических признаков подозревается туберкулезный перитонит, а число лейкоцитов в асцитической жидкости повышено преимущественно за счет лимфоцитов, показан посев асцитической жидкости на специальные питательные среды.

Определение концентрации общего белка в асцитической жидкости используется для отнесения ее к транссудатам и экссудатам. В настоящее время эта классификация не имеет большого значения, поскольку асцит при циррозе печени является экссудатом более чем в 30 % случаев. Тем не менее определение концентрации общего белка в асцитической жидкости остается обязательным тестом, т. к. помогает выявить пациентов, входящих в группу высокого риска по развитию спонтанного бактериального перитонита (СБП) (общий белок < 10 г/л), а также дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного. Определение уровня глюкозы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в асцитической жидкости — весьма полезный дифференциально-диагностический метод (см. вопрос 9 данной главы). Значительное повышение активности амилазы в асцитической жидкости отмечается у пациентов с панкреатическим асцитом и перфорацией кишки на фоне асцита. Окрашивание асцитической жидкости по Граму обычно дает отрицательный результат при циррозе и на ранних стадиях спонтанного бактериального перитонита. Однако при помощи данного метода выявляют пациентов с перфорацией кишки, у которых в асцитической жидкости обнаруживается множество различных типов бактерий. Цитологическое исследование асцитической жидкости информативно при асците, обусловленном злокачественными новообразованиями, с вовлечением в патологический процесс брюшины. К сожалению, этот метод не позволяет диагностировать пече-ночно-клеточный рак, при котором метастазирование в брюшину происходит редко. Ценность других тестов, считавшихся полезными для диагностики асцита, обусловленного злокачественными новообразованиями (определение в асцитической жидкости уровня фибронектина, холестерина и карциноэмбрионального антигена), в настоящее время невелика.

5. В чем заключается польза определения градиента концентрации альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью?

Градиент концентрации альбумина между сывороткой крови и асцитической жидкостью — более важный тест для классификации асцита, чем концентрация общего белка в асцитической жидкости. Сывороточно-асцитический градиент альбумина физиологически основан на онкотическо-гидростатическом соотношении и напрямую зависит от давления в воротной вене. Он определяется разностью концентрации альбумина в асцитической жидкости и концентрации альбумина в сыворотке крови (данные должны быть получены в один и тот же день). У пациентов с градиентом > 11 г/л имеется портальная гипертензия, у пациентов с градиентом < 11 г/л давление в воротной вене нормальное.

6. Каковы причины высокого (> ii г/л) сывороточно-асцитического градиента альбумина?

Самая частая причина высокого сывороточно-асцитического градиента альбумина — цирроз печени. К другим возможным причинам, приводящим к повышению давления в системе воротной вены, относятся алкогольный гепатит, сердечная недостаточность, множественные метастазы в печень, молниеносная печеночная недостаточность, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, облитерирующий эндофлебит (первичный тромбоз) печеночных вен, микседема, жировая дистрофия печени беременных и так называемый "смешанный" асцит. Развитие "смешанного" асцита обусловлено как минимум двумя причинами, по одной из которых происходит повышение давления в системе воротной вены (например цирроз печени и туберкулезный перитонит).

7. Каковы причины низкого (< 11 г/л) сывороточно-асцитического градиента альбумина?

Асцит с низким сывороточно-асцитическим градиентом концентрации альбумина наблюдается при отсутствии портальной гипертензии и, как правило, обусловлен поражением брюшины. Наиболее частая его причина — карциноматоз брюшины. К другим причинам относятся туберкулезный перитонит, заболевания поджелудочной железы, билиарный асцит, нефротический синдром, серозит, а также кишечная непроходимость или гангрена кишки.

8. Перечислите разновидности инфицированных асцитов.

Инфицирование асцитической жидкости может быть спонтанным или вторичным (при наличии внутрибрюшного, поддающегося хирургическому лечению источника инфекции). У пациентов с циррозом печени инфицирование асцитической жидкости более чем в 90 % случаев происходит самопроизвольно. За последнее десятилетие на основании особенностей бактериальной флоры, высеваемой из асцитической жидкости, и числа полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) у больных с циррозом печени описано три варианта инфицированного асцита. При спонтанном бактериальном перитоните (СПБ) наблюдается рост бактериальной флоры (культуроположительный) при посеве на питательные среды (обычно это моноинфекция) и число полиморфноядерных клеток в асцитической жидкости > 250 клеток/мм 3. Диагноз культуроотрицательного нейтрофильного асцита ставится в том случае, если число полиморфно-ядерных клеток превышает 250 клеток/мм 3. а рост бактериальной флоры отсутствует. Бактериальный асцит характеризуется числом полиморфно-ядерных клеток менее 250 клеток/мм 3 и ростом бактериальной флоры (моноинфекция).

9. Как дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного?

У пациентов с циррозом печени необходимо дифференцировать спонтанный бактериальный перитонит от вторичного, т. к. лечение спонтанного перитонита консервативное, а вторичного, как правило, хирургическое. Несмотря на то что на долю вторичного перитонита приходится менее 10 % случаев инфицирования асцитической жидкости, возможность его развития следует предполагать у всех пациентов с нейтрофиль-ным асцитом. При дифференцировании этих двух состояний помогает анализ асцитической жидкости. Вторичный бактериальный перитонит нужно подозревать тогда, когда при исследовании асцитической жидкости обнаруживаются два или три из следующих критериев: (1) концентрация общего белка > 10 г/л; (2) глюкозы < 500 мг/л; (3) ЛДГ >225 мЕ/мл (или выше верхней границы нормы для сыворотки крови). При. посеве асцитической жидкости у большинства таких пациентов выявляется полиинфекция, в то время как у больных со спонтанным бактериальным перитонитом — моноинфекция. Пациентам с подозрением на вторичный бактериальный перитонит требуется в экстренном порядке выполнить необходимые рентгенологические исследования с целью подтверждения диагноза и обнаружения локализации возможной перфорации полого органа. Если причиной возникновения вторичного бактериального перитонита послужила не перфорация полого органа, указанные критерии менее информативны, однако у данных пациентов число полиморфно-ядерных клеток через 48 ч после начала лечения по сравнению с исходным повышается, а из асцитической жидкости продолжает высеваться бактериальная флора. При правильной тактике лечения у пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом, напротив, число полиморфно-ядерных клеток быстро снижается, а высевание микрофлоры из асцитической жидкости прекращается.

Виды инфицированного асцита в зависимости от особенностей асцитической жидкости