Варфарин (Warfarin), инструкция по применению

Состав и форма выпуска. Активное вещество - варфарин (4-гидроксикумарин). Таблетки 2,5 мг №50.

  • Фармакологическое действие
  • Показания к применению
  • Противопоказания к применению
  • Побочные эффекты
  • Взаимодействия с другими лекарственными препаратами
Фармакологическое действие. Варфарин (4-гидроксикумарин) - антикоагулянт непрямого действия, который предотвращает витамин K-зависимый синтез факторов свертывания крови II, VII, IX и X, протеинов C и S за счет дозозависимого ингибирования C1-субъединицы витамин K-эпоксидредуктазы, в результате чего снижается продукция витамин K1-эпоксида. S-изомер варфарина по активности примерно в 5 раз превосходит R-изомер. В терапевтических дозах варфарин уменьшает скорость синтеза факторов свертывания на 30-50% и снижает их биологическую активность. Начало противосвертывающего действия наблюдается через 36-72 ч от начала приема препарата с развитием максимального эффекта на 5-7 день от начала применения. После прекращения приема препарата восстановление активности витамин K-зависимых факторов свертывания крови происходит в течение 4-5 дней.

Показания к применению варфарина. Лечение и профилактика тромбоза и эмболии кровеносных сосудов: острый венозный тромбоз и эмболия легочной артерии;повторная эмболия легочной артерии; послеоперационный тромбоз; тромбоз периферических, коронарных и мозговых артерий; повторный инфаркт миокарда; вторичная профилактика тромбоза и тромбоэмболии после инфаркта миокарда и при мерцании предсердий, в качестве дополнительного средства при проведении хирургического или медикаментозного (тромболитического) лечения тромбоза, а также при электрической кардиоверсии мерцательной аритмии; рецидивирующий венозный тромбоз; протезирование клапанов сердца и сосудов (возможна комбинация с ацетилсалициловой кислотой).

Режим дозирования. Принимают внутрь, 1 раз в сутки желательно в одно и то же время. Продолжительность лечения определяется врачом. Перед началом определяют анализ крови MHO (международное нормализованное отношение ). В дальнейшем лабораторный контроль крови проводят регулярно каждые 4-8 недели. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния больного. Лечение можно отменять сразу. Взрослые: пациенты с нормальной массой тела и исходным MHO менее 1.2 - 10.5 мг (4.5 мг у пациентов с наследственной недостаточностью белка S или С) в течение 2-х дней. Затем доза рассчитывается в зависимости от MHO: на 3-й день при МНО менее 2 - 10.5 мг (4.5 мг у пациентов с наследственной недостаточностью белка S или С), 2-2.4 - 6 мг, 2.5-2.9 - 3 мг, 3-3.4 - 1.5 мг, более 4 - необходимо пропустить прием; на 4-6 день при МНО менее 1.4 - 10.5 мг, 1.4-1.9 - 7.5 мг, 2-2.4 - 6 мг, 2.5-2.9 - 4.5 мг, 3-3.9 - 3 мг, 4-4.5 - необходимо пропустить 1 день, на следующий день принять 1.5 мг, более 4.5 - пропустить 2 дня, затем принять 1.5 мг; начиная с 7-го дня при МНО 1.1-1.4 - недельная доза варфарина повышается на 20%, 1.5-1.9 - недельная доза повышается на 10%, 2-3 - прием в прежней дозе, 3.1-4.5 - недельная доза повышается на 10%, более 4.5 - прием препарата необходимо пропустить до снижения МНО менее 4.5, затем принимают в дозе на 20% ниже ранее применяемой. У пожилых, пациентов с низкой массой тела, с исходным MHO более 1.2 или с сопутствующими заболеваниями, или получающих дeubt лекарственные средства, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина - 4.5 мг в течение 2-х последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с вышеприведенной схемой. Измерение MHO производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнуто стабильное целевое значение, которое обычно устанавливается на 5-6 день лечения. В случае значительных отклонений в показателях MHO или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут составлять менее 4 недель. Назначение новых или отмена ранее принимаемых лекарственных средств требует проведения дополнительных измерений MHO. При длительной терапии коррекция дозы проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше схемой. Если доза требует коррекции, то следующее измерение MHO должно проводиться через 1 или 2 нед после коррекции. После этого измерения продолжают до достижения 4-недельных интервалов. Терапия антикоагулянтами у детей проводится под наблюдением педиатров. Обычная рекомендуемая доза - 0.2 мг/кг, при нарушении функции печени - 0.1 мг/кг. В 1-й день при МНО 1-1.3 - 0.2 мг/кг; на 2-4 день при МНО 1-1.3 - повторить начальную дозу, 1.4-1.9 - 50% от начальной дозы, 2-3.0 - 50% от начальной дозы, 3.1-3.5 - 25% от начальной дозы, более 3.5 - лечение прекращают до снижения МНО менее 3.5, затем лечение возобновляют в дозе 50% от предыдущей; начиная с 4-го дня при МНО (в расчете на недельную дозу) 1-1.3 - необходимо повысить дозу на 20%, 1.4-1.9 - дозу повышают на 10%, 2-3 - дозу оставляют без изменений, 3.1-3.5 - дозу снижают на 10%, более 3.5 - лечение прекращают до снижения МНО менее 3.5, затем лечение возобновляют в дозе на 20% меньше от предыдущей. Пре- интра- и постоперационная антикоагулянтная терапия: определяют MHO за неделю до назначенной операции на фоне приема варфарина; за 1-5 дней до операции прекращают прием варфарина (длительность перерыва в приеме варфарина зависит от показателя MHO): за 5 дней до операции, если MHO более 4; за 3 дня, если MHO 3-4; за 2 дня до операции, если MHO от 2-3; если МНО более 1.8 определяют MHO вечером перед операцией и вводят 0.5-1 мг менадиона натрия бисульфит (витамина K) внутрь или внутривенно. В случае высокого риска тромбоза для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Следует принимать во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции. В течение 5-7 дней после операции продолжают подкожное введение низкомолекулярного гепарина с сопутствующим восстановленным приемом варфарина в обычной поддерживающей дозе в тот же день вечером после небольших операций, или когда пациент может осуществлять самостоятельный прием внутрь таблеток после обширных операций.

Побочное действие. Со стороны свертывающей системы крови: гематомы,кровотечения, анемия, изредка - некрозы кожи и других тканей вследствие локальных тромбозов. Дерматологические реакции: буллезная сыпь, дерматит, алопеция. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боли в животе,диарея, холестаз, гепатит, желтуха, повышение активности печеночных ферментов. Со стороны сердечно-сосудистой системы: васкулиты, ощущение холода, озноб, пурпурное окрашивание пальцев стопы, парестезии. Со стороны центральной нервной системы: головная боль, головокружение,усталость, нарушения вкуса, астения, летаргия. Со стороны дыхательной системы: изредка - трахеальная или трахео-бронхиальная кальцификация при длительной терапии (клиническое значение не установлено). Аллергические реакции: кожная сыпь и зуд, отек, лихорадка, крапивница.

Противопоказания при приеме варфарина. Гиперчувствительность; склонность к кровотечениям (геморрагический диатез, болезнь Виллебранда, гемофилия, тромбоцитопения, нарушения функций тромбоцитов), острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S; условия, предрасполагающие к кровотечениям (в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, злокачественные опухол, идивертикулез, варикозное расширение вен пищевода, люмбальная пункция, аневризма артерий); недавно перенесенное внутричерепное кровоизлияние (в т.ч. аневризма церебральных артерий, геморрагический инсульт); недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции центральной нервной системы, диагностические процедуры и офтальмологические операции; алкоголизм,деменция, психоз и другие состояния, при которых отмечается недостаточная возможность оценки состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов; тяжелая артериальная гипертензия. Выраженная почечная и/или печеночная недостаточность, тяжелые заболевания печени или почек; механическая желтуха; сахарный диабет; инфекционный эндокардит или экссудативный перикардит;склонность к падению.

Применение варфарина при беременности противопоказано. Варфарин проникает через плаценту, обнаруживается в плазме крови плода в концентрации, сравнимой с таковой в крови матери. Он может вызывать кровотечение и гибель плода in utero. Кроме того, имеются сообщения о врожденных пороках развития у детей, чьи матери принимали варфарин во время беременности. Есть сообщения об эмбриопатии, проявлявшейся назальной гипоплазией с/без хондродисплазии при лечении варфарином в I триместре беременности; также отмечены нарушения центральной нервной системы, в т.ч. дисплазия дорсальной средней линии центральной нервной системы (агенез мозолистого тела, синдром Денди-Уокера, атрофия средней линии мозжечка), дисплазия вентральной средней линии центральной нервной системы (в т.ч. атрофия зрительного нерва). Сообщалось о задержке умственного развития, слепоте и других нарушениях центральной нервной системы, ассоциированных с приемом варфарина во II и III триместрах беременности. Может вызывать кровоточивость в конце беременности и во время родов.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. Не рекомендуется начинать или прекращать прием других лекарственных средств, а также изменять дозы принимаемых лекарственных средств без консультации с лечащим врачом. При совокупном применении с антихолинергическими средствами возможны нарушения памяти и внимания у пациентов пожилого возраста. При совокупном применении с антикоагулянтами и препаратами с антиагрегантной активностью повышается риск развития кровотечений. При совокупном применении с гипогликемическими средствами производными сульфонилмочевины возможно усиление их гипогликемического эффекта. При совокупном применении с ингибиторами микросомальных ферментов печени усиливается антикоагулянтное действие варфарина и повышается риск развития кровотечений.

При совокупном применении антикоагулянтное действие варфарина уменьшают: индукторы микросомальных ферментов печени (в т.ч. барбитураты, фенитоин, карбамазепин), парацетамол, гризеофульвин, глутетимид, диклоксациллин, коэнзим Q10, миансерин, ретиноиды, сукральфат, рифампицин, феназон, колестирамин, глутетимид, витамин К, ацитретин, диуретики (спиронолактон и хлорталидон), аминоглютетимид, глюкагон, меркаптопурин, митотан, цизаприд, препараты женьшеня.

Возможно усиление антикоагулянтного действия варфарина и повышение риска развития кровотечений при совокупном применении с гепарином, НПВС (в т.ч. с ацетилсалициловой кислотой), производными пиразолона (в т.ч. с фенилбутазоном, сульфинпиразоном), трамадолом, декстропропоксифеном, комбинацией парацетамола и кодеина, антиаритмическими средствами (в т.ч. с амиодароном, хинидином, пропафеноном, морацизином), противомикробными и противогрибковыми средствами (в т.ч. с хлорамфениколом, метронидазолом, цефметазолом, цефамандолом,цефазолином, цефоперазоном, эритромицином, рокситромицином, кларитромицином, азитромицином, ко-тримоксазолом, миконазолом, итраконазолом, кетоконазолом, флуконазолом, налидиксовой кислотой, ципрофлоксацином, офлоксацином, норфлоксацином, аминосалициловой кислотой,доксициклином, бензилпенициллином, изониазидом, неомицином, азтреонамом, тетрациклинами,), глибенкламидом, вальпроевой кислотой, хинином, прогуанилом, циклофосфамидом, фторурацилом, метотрексатом, с комбинациями этопозида и виндезина или карбоплатина, ифосфамида с месной, тамоксифеном, флутамидом, интерфероном альфа (при хроническом гепатите С), саквинавиром, интерфероном бета, клофибратом, ципрофибратом, гемфиброзилом, фенофибратом, циметидином,флувастатином, ловастатином, симвастатином, пирацетамом, даназолом, трамадолом. При совокупном применении с трициклическими антидепрессантами, дизопирамидом, аллопуринолом, тербинафином,дипиридамолом, хлоралгидратом, ранитидином, аскорбиновой кислотой, фелбаматом, токоферолом данные о лекарственном взаимодействии неоднозначны. При совокупном применении с феназоном концентрация варфарина в плазме крови уменьшается. У больных с хроническим алкоголизмом, принимающих дисульфирам наблюдалось усиление эффектов варфарина. При совокупном применении с колестирамином снижается абсорбция и биодоступность варфарина. При совокупном применении с тиклопидином описаны случаи повреждения печени, антикоагулянтное действие варфарина не меняется. При совокупном применении с фенитоином сообщается о начальном повышении антикоагулянтной активности с последующим ее снижением.При совокупном применении с эноксацином уменьшается клиренс R-изомера, но не S-изомера, при этом протромбиновое время не увеличивается.При совокупном применении с этакриновой кислотой возможно усиление диуретического эффекта, гипокалиемии, т.к. в результате конкуренции за связывание с белками плазмы концентрация свободной (активной) этакриновой кислоты повышается.При совокупном применении с тразодоном,флуоксетином, витамином E имеются сообщения об усилении действия варфарина.При совокупном применении с циклоспорином наблюдается взаимное уменьшение эффектов.

При регулярном употреблении алкоголя возможно уменьшение эффектов варфарина, по-видимому, за счет индукции ферментов печени. Однако при повреждении печени эффекты варфарина могут усиливаться. При случайном приеме большого количества алкоголя возможно усиление действия варфарина.

Особые указания. Риск развития кровотечений повышается при интенсивной и длительной антикоагулянтной терапии.При применении варфарина одновременно с другими препаратами следует учитывать высокую вероятность лекарственного взаимодействия. В период лечения следует контролировать дозы и периодически определять протромбиновое время или другие параметры коагуляции.С особой осторожностью и после тщательного анализа соотношения риска и пользы следует применять варфарин в следующих случаях: инфекционные заболеваниях (в т.ч. спру) или дисбактериоз (вследствие терапии антибиотиками); при травме, которая может вызвать внутреннее кровотечение; хирургическое вмешательство или травма с обширной кровоточащей поверхностью; постоянные катетеры; тяжелая и умеренная артериальная гипертензия; известный или ожидаемый дефицит протеина C; истинная полицитемия, васкулиты, тяжелый диабет; умеренные и тяжелые аллергические реакции, анафилактические реакции. Антикоагулянтная терапия варфарином может повышать риск эмболии частицами атеросклеротических бляшек. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью требуется более частый лабораторный мониторинг и коррекция доз варфарина. Полагают, что почечный клиренс незначительно влияет на интенсивность действия варфарина. При нарушениях функции печени возможно потенцирование эффектов варфарина вследствие нарушения синтеза факторов свертывания и уменьшение метаболизма варфарина. Не рекомендуется одновременное применение варфарина с урокиназой и со стрептокиназой.

В случае сочетанного применения варфарина с другими препаратами необходимо проводить контроль (MHO) в начале и в конце лечения, и, по возможности, через 2-3 нед от начала терапии.

Пища, богатая витамином К, ослабляет действие варфарина; снижение абсорбции витамина К, вызванное диареей или приемом слабительных средств, усиливает действие варфарина. Больше всего витамина К содержится в зеленых овощах, поэтому при лечении варфарином следует с осторожностью употреблять в пищу следующие продукты: зелень амаранта, авокадо, капуста брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, масло канола, лист шайо, лук, кориандр (кинза), огуречная кожура, цикорий, плоды киви, салат-латук, мята, зеленая горчица, оливковое масло, петрушка, горох, фисташки, красные морские водоросли, зелень шпината, весенний лук, соевые бобы, листья чая (но не чай-напиток), зелень репы, кресс-салат.

При применении варфарина особое наблюдение требуется пациентам пожилого возраста, лицам с умственными нарушениями. Б

Безопасность и эффективность варфарина у детей и подростков в возрасте до 18 лет не установлены.

Производитель. Nycomed Danmark Asp, Дания

Применение препарата варфарин только по назначению врача, инструкция дана для справки!

Поделитесь информацией в своем блоге, в соц. сети. со своими посетителями!