Малярия: профилактика

В большинстве тропических стран искоренить малярию невозможно из- за обилия мест выплода Anopheles spp.. огромного числа зараженных людей, а также в силу экономических и организационных причин. Сдерживать распространение инфекции удается путем уничтожения переносчиков инсектицидами, своевременного выявления и лечения больных, а также проведения медикаментозной профилактики малярии в группе высокого риска. Несмотря на колоссальные усилия по разработке противомалярийной вакцины, маловероятно, что в ближайшем будущем появится безопасный, эффективный и обеспечивающий длительный иммунитет препарат.

Защита от комаров. Для защиты от комариных укусов в эндемических районах очень важен ряд простых мер. Во-первых, не следует находиться на открытом воздухе во время повышенной активности комаров (как правило, от заката до восхода), во-вторых, надо использовать репелленты, защитную одежду и пропитанные инсектицидами пологи. Широкое использование пологов, особенно пропитанных перметрином. зачастую позволяет снизить распространенность малярии и даже уменьшить смертность, как это удалось на западе и на востоке Африки.

Медикаментозная профилактика ( табл. 216.2 ). В медицине найдется немного столь спорных вопросов, как вопрос о медикаментозной профилактике малярии. Рекомендации зависят от чувствительности распространенных в данной местности возбудителей к противомалярийным средствам и риска заражения. Поскольку профилактика не обеспечивает абсолютной защиты, при появлении лихорадки у лиц, побывавших в эндемических районах, всегда следует исключать малярию (независимо от того, принимали ли они противомалярийные средства ). Медикаментозную профилактику проводят всем беременным, находящимся под угрозой заражения малярией. В голо- и гиперэндемических очагах она показана также детям в возрасте от 3 мес до 4 лет. Однако во многих странах эта мера неосуществима в силу экономических причин. В эндемических районах детям, родившимся от неиммунных женщин, профилактику следует проводить с рождения. Туристы должны начинать прием препаратов по крайней мере за неделю до отъезда в эндемический район. Это позволяет заранее оценить побочные эффекты принимаемых лекарственных средств и достичь их терапевтической концентрации в сыворотке. Профилактику следует продолжать в течение 4 нед после возвращения.

В большинстве тропических стран препаратом выбора для профилактики малярии стал мефлохин. Этот препарат, как правило, активен в отношении полирезистентных штаммов Plasmodium falciparum и неплохо переносится. Среди побочных эффектов чаще всего отмечаются тошнота. головокружение. дурнота. нарушения сна и дисфория. Примерно в 1 из 10000 случаев развиваются обратимые неврологические и психические нарушения - спутанность сознания. психозы. эпилептические припадки. энцефалопатия. Проведенные в Африке исследования показали, что профилактический прием препарата эффективен и безопасен во время беременности.

Хорошей альтернативой мефлохину служит ежедневный прием доксициклина. который обладает некоторой активностью и в отношении тканевых форм малярийных плазмодиев. Обычно препарат хорошо переносится, однако может вызвать кандидозный вульвовагинит. понос и фототоксические реакции. Доксициклин не назначают детям младше 8 лет и беременным.

Было показано, что ежедневный прием примахина предотвращает трехдневную (возбудитель - Plasmodium vivax ) и тропическую малярию, но этот факт требует подтверждения.

Хлорохин остается препаратом выбора для профилактики малярии, вызванной чувствительными к противомалярийным средствам возбудителями (в Юго-Восточной Азии и Океании появились устойчивые к нему штаммы Plasmodium vivax ). Препарат обычно хорошо переносится, однако подходит не всем, поскольку его прием может сопровождаться дисфорией и головной болью. а у темнокожих больных - зудом (не исключено, что зуд провоцируют или усиливают сопутствующие филяриатозы ). Хлорохин безопасен во время беременности. При постоянном приеме препарата в течение 5 лет и дольше может развиться ретинопатия. обусловленная кумулятивным побочным действием. Однако при приеме профилактических доз это бывает редко. Аллергические и идиосинкразические реакции также нечасты. Изредка наблюдаются миопатии с поражением скелетных мышц и миокарда (это осложнение характерно для высоких доз хлорохина. используемых при ревматоидном артрите ). Неврологические и психические нарушения, а также сыпь нехарактерны.

Использовать амодиахин. еще одно производное 4-аминохинолина, не рекомендуется, поскольку примерно в 1 случае из 2000 он вызывает агранулоцитоз. В прошлом широко использовались ингибиторы дигидрофолатредуктазы - пириметамин и прогуанил. но появление устойчивых к ним штаммов Plasmodium falciparum и Plasmodium vivax ограничило применение этих препаратов. В то время как хлорохин и другие аминохинолины действуют только на эритроцитарные формы малярийных плазмодиев, ингибиторы дигидрофолатредуктазы активны также в отношении тканевых форм и, кроме того, подавляют спорогонию. Прогуанил считается самым безопасным препаратом для профилактики малярии у беременных. Он хорошо переносится, но иногда (в 8% случаев) вызывает изъязвление слизистой рта.

Там, где распространены устойчивые к хлорохину штаммы Plasmodium falciparum. в качестве препаратов резерва используют комбинацию пириметамина с дапсоном (соответственно 0,2 и 1,5 мг/кг/нед, максимальные дозы - 25 и 200 мг). Эта комбинация неплохо переносится, хотя дапсон иногда вызывает метгемоглобинемию и аллергические реакции. а в более высоких дозах - агранулоцитоз. Кроме того, все шире распространяются штаммы возбудителя, устойчивые к данным препаратам. Степень устойчивости малярийных плазмодиев к хлорохину и частота выявления устойчивых штаммов растут и в Африке, и в других частях земного шара ( рис. 216.2 ). Поэтому Центр по контролю заболеваемости США всем путешествующим по эндемическим районам рекомендует еженедельно принимать мефлохин.

Последние сведения о малярии можно получить по телефону (404-332-4555, круглосуточно) и факсу (404-332-4565).