Лейкозы (лейкемии) у детей

Лейкозы - это злокачественные опухоли, возникающие из ранних незрелых кроветворных клеток костного мозга. Обычно лейкоз развивается из лейкоцитов (белых кровяных телец) костного мозга, однако может возникнуть и из других типов клеток.

Из костного мозга процесс распространяется в кровь, затем поражает лимфатические узлы, селезенку, печень, головной и спинной мозг, яички и другие органы.

Костный мозг расположен внутри костей. Он вырабатывает эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. У младенцев активный костный мозг находится почти во всех костях, но к подростковому возрасту костный мозг обнаруживается в основном в плоских костях черепа, лопаток, ребер, таза и позвонках.

Костный мозг состоит из кровеобразующих клеток и других тканей, помогающих росту этих клеток. Ранние кровеобразующие стволовые клетки созревая превращаются в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

Эритроциты переносят кислород из легких в другие ткани организма. Когда костный мозг не вырабатывает достаточного количества эритроцитов взамен погибающим, то возникает анемия (малокровие), которая обычно сопровождается слабостью, бледностью кожи, утомляемостью и одышкой.

Тромбоциты возникают из особого типа клеток костного мозга - мегакариоцитов - и затем поступают в кровоток. Тромбоциты устраняют повреждение мелких сосудов при порезах и ушибах. Нехватка тромбоцитов (тромбоцитопения) может привести к кровотечению.

Лейкоциты выполняют защитную функцию организма от микроорганизмов. Различают три основных типа лейкоцитов: лимфоциты, гранулоциты и моноциты.

Типы лейкоза у детей.

Лейкоз подразделяется на острый (быстро прогрессирующий) или хронический (медленно прогрессирующий) .

Почти все лейкозы у детей относятся к острым. Острый лейкоз подразделяют на два типа: острый лимфобластный лейкоз и острый миелоидный лейкоз .

Хронические лейкозы также подразделяются на два типа: хронический лимфолейкоз и хронический миелоидный лейкоз.

Эти типы лейкоза встречаются очень редко у детей.

Острый лимфобластный лейкоз развивается из ранних незрелых лимфоцитов (лимфобластов) костного мозга

Острый миелоидный лейкоз развивается из ранних (незрелых) клеток костного мозга: миелобластов, монобластов, эритробластов, и мегакариобластов.

Как часто встречаются лейкозы у детей?

Лейкозы - наиболее часто встречающиеся злокачественные заболевания у детей и подростков. Они составляют 1/3 от числа всех злокачественных опухолей у детей до 15 лет.

Предполагается, что в 2003 году в США будет выявлено приблизительно 3700 случаев лейкозов у детей в возрасте от 0 до 19 лет, при этом 3/4 из них будет приходиться на острый лимфобластный лейкоз. У остальных детей в основном будет установлен диагноз острого миелоидного лейкоза. Хронические лейкозы редко встречаются в детском возрасте.

Острый лимфобластный лейкоз наиболее часто выявляется в раннем детском возрасте, в период между 2 и 3 годами, несколько чаще среди белых детей по сравнению с афроамериканскими и азиатско-американскими детьми. Причем у мальчиков встречается чаще, чем у девочек

5-летняя выживаемость детей с острым лимфобластным лейкозом значительно улучшилась и составляет в настоящее время 85%.

Острый миелоидный лейкоз чаще всего встречается в течение первых двух лет жизни и реже - среди детей более старшего возраста и диагностируется с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек всех рас.

5-летняя выживаемость детей с острым миелоидным лейкозом сейчас составляет около 45%.

Прогноз (исход) у больных лейкозами различен и зависит от прогностических факторов.

Факторы риска при лейкозах

Фактор риска - это все, что увеличивает вероятность заболеть лейкозом. При разных опухолях существуют различные факторы риска.

Например, интенсивное солнечное воздействие является фактором риска для рака кожи.

Курение - фактор риска развития рака легкого, полости рта, гортани, мочевого пузыря, почек и некоторых других органов. Однако наличие одного или даже нескольких факторов риска еще не означает, что возникнет заболевание.

Факторы риска, связанные с образом жизни.

Факторы риска, связанные с образом жизни, включают нездоровое питание, вредные привычки (курение, чрезмерное употребление алкогольных напитков, длительное пребывание на солнце).

В целом, факторы, связанные с образом жизни, имеют особо важное значение для взрослых, но играют минимальную роль у детей.

Предполагают, что чрезмерное увлечение спиртными напитками во время беременности может повысить риск возникновения острого миелоидного лейкоза у ребенка.

Генетические факторы риска.

Некоторые генетические (наследуемые) заболевания являются причиной рождения детей с измененной иммунной системой. Кроме возникновения серьезных инфекционных заболеваний из-за сниженного иммунного ответа, эти дети имеют повышенный риск развития лейкоза.

Существуют и другие наследуемые состояния и заболевания, которые увеличивают риск развития лейкоза у детей:

    Синдром Ли-Фраумени (Li-Fraumeni) является редкими состоянием, которое повышает риск развития лейкоза, сарком костей и мягких тканей, рака молочной железы и опухолей головного мозга. У детей с синдромом Дауна (Down's syndrome) (трисомия 21) отмечается повышенный риск возникновения лейкоза. Риск развития у таких детей острого лейкоза в 15 раз выше, чем у других детей. Синдром Дауна также связан с лейкозоподобным состоянием, который выявляется в первый месяц жизни и самостоятельно проходит без применения химиотерапии. Синдром Клинфельтера (Klinefelter's syndrome) - генетическое состояние, при котором у лиц мужского пола имеется дополнительная "x" хромосома. Это приводит к бесплодию, мешает нормальному развитию мужских черт (например, оволосению тела, низкого голоса и пр.) и ассоциируется с повышенным риском возникновения лейкоза. Некоторые другие генетические нарушения <нейрофиброматоз, атаксия- телангиэктазия, синдром Вискотт-Олдрича (Wiscott-Aldrich syndrome) и анемия Фанкони (Fanconi's anemia)> также сопровождаются повышенным риском развития лейкоза и других видов опухолей.

Брат или сестра идентичных близнецов (сиблингов), у одного из которых возник острый лейкоз до 6-летнего возраста, имеют 20-25% вероятность развития лейкоза. У неидентичных близнецов и других братьев и сестер риск развития лейкоза повышается в 2-4 раза.

Факторы риска окружающей среды.

Воздействие радиации. Лучевое повреждение является основным фактором риска окружающей среды развития лейкоза у детей. Среди переживших атомную бомбардировку японцев наблюдался 20-кратный риск возникновения острого миелоидного лейкоза в течение 6-8 лет после взрыва.

Аналогичный риск существует при облучении во время инцидентов на атомных реакторах. Воздействия значительных доз радиации на плод в течение первых месяцев беременности может повысить риск развития острого лмфобластного лейкоза в 5 раз.

Лучевая терапия и химиотерапия. Дети и взрослые, получавшие лучевую и химиотерапию по поводу других видов опухолей, имеют повышенный риск развития второй злокачественной опухоли позднее (обычно острый миелоидный лейкоз).

Лечение такими препаратами как циклофосфан, хлорамбуцил, этопозид, тенипозид ассоциируется с повышенным риском возникновения второго злокачественного заболевания, в частности, лейкоза. Такой лейкоз обычно развивается в течение 5-10 лет и плохо поддается лечению.

Угнетение иммунной системы. Больные, получающие интенсивную терапию с целью угнетения иммунных функций (в частности при трансплантации органов), имеют повышенный риск развития опухолей, особенно лимфоидной системы, в том числе острого лимфобластного лейкоза.

Химические вещества. Контакт с некоторыми химическими веществами, например, бензином, может вызвать острый миелоидный лейкоз у взрослых и редко у детей.

Что вызывает развитие лейкоза?

За последние годы достигнут большой прогресс в понимании того, как определенные изменения в ДНК могут превратить стволовые клетки костного мозга в лейкозные (опухолевые).

ДНК является химическим веществом, находящимся в каждой клетке организма, которая управляет любой деятельностью клеток. Мы обычно похожи на наших родителей, так как они являются источниками нашей ДНК.

Однако ДНК определяет не только наш внешний вид. Некоторые гены (части ДНК) отвечают за рост и деление клеток. Гены, способствующие делению клеток, называются онкогенами.

Другие гены, замедляющие деление клеток или вызывающие их гибель в определенное время, называются опухоль-супрессирующими генами. Известно, что лейкоз может быть вызван мутациями (дефектами) ДНК, которые могут воздействовать как на онкогены, так и на опухоль-супрессирующие гены.

У некоторых людей с определенными видами опухолей имеются мутации ДНК, унаследованные от одного из родителей. Эти изменения ДНК повышают риск заболевания. Однако большинство случаев лейкоза не связаны с наследуемыми мутациями.

Синдром Ли-Фраумени (Li-Fraumeni), развивающийся в результате наследуемых мутаций опухоль-супрессирующего гена р53, повышает риск лейкоза, а также сарком костей и мягких тканей, рака молочной железы и опухолей головного мозга.

Приобретенные мутации являются результатом воздействия радиации или канцерогенных веществ, но обычно они возникают без очевидной причины. Каждый раз, когда клетка готовится к делению на две новые клетки, она должна сдублировать ее ДНК. Это процесс не является идеальным, и поэтому иногда происходят сбои в дублировании ДНК.

К счастью, в клетках имеются ферменты, корректирующие ДНК. Тем не менее некоторые поломки не устраняются, особенно при быстром росте клеток.

Транслокации (перенос участка хромосмы, изменение его локализации) относятся к другому типу нарушений ДНК, которые могут вызвать лейкоз. Транслокации могут привести к активации онкогенов или к отключению опухоль-супрессирующих генов.

Выяснено, что некоторые из этих транслокаций можно обнаружить в клетках крови при рождении. У большинства детей с такими транслокациями лейкоз не развивается, однако в некоторых случаях возможно его возникновения.

Диагностика лейкозов у детей

Признаки и симптомы лейкозов у детей.

Большинство признаков и симптомов лейкозов у детей развивается в результате снижения количества нормальных клеток крови из-за замещения нормального костного мозга лейкозными (опухолевыми) клетками.

Повышенная утомляемость, бледность кожи. Ребенок может жаловаться на утомляемость, отмечается бледность кожи за счет анемии (малокровия) в результате уменьшения количества эритроцитов.

Инфекция. У ребенка с лейкозом возможно присоединение инфекции с температурой, которая не снижается, несмотря на применение антибиотиков. Это является результатом дефицита нормальных лейкоцитов, особенно зрелых гранулоцитов. И хотя при лейкозе может быть очень большое количество лейкоцитов, но эти лейкозные клетки не выполняют защитную функцию против инфекции по сравнению с нормальными лейкоцитами.

Легкая кровоточивость и появление синяков. У ребенка с лейкозом легко возникают носовые кровотечения, а также повышена кровоточивость при мелких порезах и ушибах. Это объясняется недостаточной выработкой тромбоцитов, которые в норме устраняют повреждения мелких сосудов.

Боли в костях. Одна треть больных лейкозом жалуется на боли в костях. Некоторые больные отмечают боли в суставах. Это является результатом скопления лейкозных клеток под надкостницей или внутри суставов.

Увеличение размеров живота. Лейкоз часто вызывает увеличение печени и селезенки, и это может привести к увеличению живота. Эти органы расположены под нижними ребрами, однако в случае их увеличения врач может это отметить. Некоторые дети страдают снижением аппетита.

Увеличение лимфатических узлов. При лейкозе могут поражаться и увеличиваться в размерах лимфатические узлы, которые можно заметить на шее, в паху, под мышками, над ключицей.

Лимфатические узлы также могут быть увеличены в грудной и брюшной полостях, но это можно обнаружить только с помощью рентгенографии грудной полости, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Увеличение вилочковой железы. При лейкозе нередко поражается вилочковая железа, которая может сдавливать трахею, приводя к кашлю, одышке и даже к удушью. Верхняя полая вена, которая несет кровь от головы и верхних конечностей обратно к сердцу, проходит рядом с вилочковой железой и может быть ею сдавлена.

Это приводит к отеку и посинению головы, верхних конечностей и верхних отделов грудой клетки. Данное состояние (синдром верхней полой вены) опасно для жизни и требует срочного начала лечения.

Головная боль, припадки, рвота. Лейкоз может выходить за пределы костного мозга, поражая головной и спинной мозг, яички, яичники, почки, легкие, сердце, кишечник и другие органы.

Распространение в головной и спинной мозг на момент первичной диагностики лейкоза у детей составляет 5-10%. Головная боль, плохая успеваемость в школе, слабость, припадки, рвота, нарушение баланса при ходьбе и зрения могут быть симптомами поражения центральной нервной системы.

Сыпь, поражение десен. У детей с острым миелоидным лейкозом лейкозные клетки могут поражать десны, вызывая их припухлость, боль и кровоточивость. Вовлечение в процесс кожи проявляется появлением мелких темных пятен, напоминающих сыпь. Скопление лейкозных клеток под кожей или в других частях тела больного называется хлоромой или гранулоцитарной саркомой.

Повышенная утомляемость, слабость. Серьезными последствиями острого миелоидного лейкоза могут быть чрезмерная утомляемость, слабость и неразборчивая речь, которые возникают из-за очень большого количества лейкозных клеток, сгущающих кровь и нарушающих кровоток по мелким сосудам головного мозга.

Исследования крови и биоптата костного мозга для диагностики лейкозов у детей.

Большинство симптомов лейкоза не являются специфичными. Некоторые из этих симптомов могут быть вызваны другими проблемами, например, инфекцией. По этой причине необходимо установление точного диагноза, для чего прежде всего нужно исследовать периферическую кровь (взять кровь из пальца). При обнаружении нарушений ребенок направляется для дальнейшего обследования в специализированное отделение.

Исследование мазков крови под микроскопом позволяет заподозрить лейкоз.

У большинства детей с острыми лейкозами имеется слишком большое количество лейкоцитов и недостаточное количество эритроцитов и тромбоцитов. Кроме того, многие лейкоциты являются бластными (молодыми, незрелыми) клетками, которые в норме обнаруживаются в костном мозге, но не определяются в крови. Даже при таких находках этого исследования недостаточно и необходимо исследование костного мозга.

Исследование пунктата костного мозга и биопсия. При пункции костного мозга обычно из подвздошной кости забирается небольшое количество костного мозга.

При биопсии костного мозга получают маленький кусочек кости и костного мозга. Эта процедура выполняется при первичной диагностике и в последующем для оценки эффективности лечения.

Биохимический анализ крови. Для оценки функции печени и почек, которые могут повреждаться лейкозными клетками или в результате осложнений лечения.

Исследование крови дает возможность диагностировать инфекцию, которая может возникнуть из-за ослабленной иммунной системы.

Спинно-мозговая пункция. Эта процедура выполняется с целью диагностики поражения головного и спинного мозга. При пункции в поясничной области получают небольшое количество спинномозговой жидкости для выявления лейкозных клеток. Во время этой процедуры в спинно-мозговой канал вводятся противоопухолевые препараты для профилактики и лечения поражения головного и спинного мозга.

Биопсия лимфатического узла. Обычно под местным обезболиванием хирург удаляет поверхностно расположенный лимфатический узел. В случае расположения увеличенных лимфатических узлов в грудной или брюшной полостях операция выполняется под наркозом, но такие вмешательства редки у детей с лейкозом.

Лабораторные исследования для диагностики и классификации лейкозов.

Весь полученный материал (мазок костного мозга, биоптат костного мозга, мазок и биоптат лимфатического узла, спинномозговая жидкость и периферическая кровь) изучается под микроскопом врачами-специалистами.