Кесарево сечение

Кесарево сечение — это хирургическое извлечение плода через разрез брюшной стенки и матки — одна из древнейших операций в истории человечества и самая распространенная операция в акушерской практике. Эта альтернатива естественным родам в настоящее время встречается достаточно часто. В ходе данной операции сначала рассекается передняя брюшная стенка роженицы, затем — стенка ее матки, после чего плод извлекается наружу через эти разрезы. Звучит несколько пугающе, не правда ли? Однако причин для беспокойства нет. Разработанная современной медициной техника этой операции делает ее вполне безопасной (не опаснее, чем, скажем, удаление воспалившегося аппендикса). Операция имеет огромные возможности для сохранения жизни и здоровья ребенка и матери и, очевидно, в этом отношении превосходит любое крупное хирургическое вмешательство.

Конечно, психологический аспект «неприятия» будущими мамами кесарева сечения понятен. Мало кто испытывает «тягу» к хирургическим вмешательствам в дела своего собственного организма. Но кесарево сечение — это повседневная реальность (судите сами — в среднем 1 из 6—8 беременных женщин рожают именно таким образом). Поэтому сейчас — самое время обсудить плюсы и минусы этой операции. Хорошая информированность позволит Вам объективно (без лишнего страха) отнестись к теоретической возможности кесарева сечения применительно к вашей беременности.

Итак, начнем с самого термина. Почему «сечение», понятно, но почему «кесарево»? Кесарь, кайзер, царь — слова, восходящие к имени Гая Юлия Цезаря (100—44 гг. до н.э.), великого полководца и политика, получившего от римского Сената титул императора. Кесарево сечение — цезарево сечение, но при чем тут Цезарь?

Еще с античных времен бытует легенда, что мать Цезаря, Аврелия, при родах умерла, но будущий «отец отечества» был извлечен из нее живым посредством оперативного вмешательства — кесарева сечения. Однако при всей заманчивости такого толкования оно не выдерживает критики. Как быть, например, со свидетельством о том, что Аврелия знала об экспедиции своего сына в Британию (в Британии Цезарь высадился в возрасте 45—46 лет)? Зато есть сведения, что при Цезаре был принят закон, делавший обязательной в случае смерти роженицы попытку спасения ребенка путем рассечения брюшной стенки и матки и извлечения плода. До XVII века эта процедура называлась кесаревой операцией. Термин «кесарево сечение» ввел в 1598 году Жак Гилльимо в своей книге об акушерстве. Есть и другие варианты этимологии этого термина, но углубление в филологические дебри не входит в наши задачи.

С операцией, называемой ныне кесаревым сечением, связано столько мифов, легенд и преданий, что вычленить из них реальное ядро очень и очень сложно. Одно можно утверждать с уверенностью: кесарево сечение известно человечеству с глубокой древности. Предания об оперативном извлечении плода существуют и в западной, и в восточной культурах, в том числе и сообщения об извлечении живого ребенка из живой матери.

Древнегреческий бог врачевания Асклепий (в римском варианте — Эскулап) был сыном Аполлона и нимфы Корониды. Легкомысленная Коронида, уже будучи беременной от Аполлона, изменила ему со смертным — красавцем Исхием. Такого попрания божественного достоинства боги-олимпийцы потерпеть не могли. Разгневанный Зевс убивает дерзкого Исхия молнией, а обманутый Аполлон поражает стрелой неверную возлюбленную. Однако гнев отца не распространяется на еще не родившегося сына, которого он извлекает из чрева мертвой матери (чем не кесарево сечение?) и передает на воспитание мудрому кентавру Хирону, обучившему его впоследствии искусству врачевания. Существуют древнекитайские гравюры, изображающие операцию кесарева сечения, причем явно на живой женщине. Еврейский Талмуд запрещает определение первородства в случаях, когда близнецов извлекают из утробы матери хирургическим путем. Женщинам, разрешившимся от бремени с помощью оперативного вмешательства, предписываются специальные очистительные ритуалы. Но хотя и существуют отдельные свидетельства о случаях успешного извлечения живого плода из живой женщины, все же изначальной целью оперативного вмешательства было в основном извлечение ребенка из умершей или умирающей женщины. Во-первых, люди всегда хотели дать ребенку шанс выжить — сколь бы мизерным этот шанс ни представлялся. Во-вторых, согласно религиозным предписаниям, в случае смерти роженицы ребенка и мать следовало хоронить отдельно. Возможность спасти и мать и дитя стала по-настоящему реальной лишь в XIX веке. Однако попытки предпринимались всегда, и не всегда — безуспешные.

Первое (или, по крайней мере, одно из первых) письменное свидетельство об успешном проведении кесарева сечения датируется 1500 годом. В Швейцарии жил некий Якоб Нуфер, чью профессию мы бы определили сейчас как «ветеринар, специалист по стерилизации домашних животных». Когда его жене пришло время родить первенца, роды оказались на редкость тяжелыми и долгими. Несмотря на все усилия тринадцати опытных акушерок, несчастная женщина никак не могла разрешиться от бремени. По прошествии нескольких дней мучительных и бесплодных схваток отчаявшийся муж понял, что пора переходить к решительным действиям. Заручившись разрешением властей, он приступил к операции. Благодаря своей профессии, Якоб имел некоторые хирургические навыки. Возможно, именно это — вкупе с жалостью к жене и решительным характером — помогло ему успешно провести операцию. Женщина осталась жива и впоследствии родила мужу еще пятерых детей (в том числе — двойню!). Ребенок, извлеченный из утробы матери посредством кесарева сечения, дожил до 77 лет. Справедливости ради отметим, что некоторые современные специалисты по истории медицины подвергают сомнению подлинность этого рассказа, ставя его в один ряд с многочисленными небылицами о роженицах, проделавших кесарево сечение самостоятельно, о беременных женщинах, атакованных рогатыми животными, и т.д.

Из письменных свидетельств о первых случаях успешного осуществления кесарева сечения можно сделать вывод, что практически все они проводились вдали от больших городов, в сельской местности, без участия профессиональных врачей (и даже без консультации с ними) и без применения соответствующего инструментария. В какой-то момент к оперативному вмешательству стали прибегать на более раннем этапе родового процесса — еще до того, как ситуация становилась фатальной для роженицы. Это позволяло уменьшить рискованность и травматичность операции не только для матери, но и для ребенка. Операция осуществлялась, как правило, дома — на кухонном столе или на простой кровати. В больницах рожали редко, что — как ни странно это звучит — было благом и для матери, и для ребенка по крайней мере до второй половины XIX века. Об асептике и антисептике в те времена еще ничего известно не было, и больницы буквально кишели инфекциями. Опасность представляло все — вплоть до плохо вымытых рук хирурга.

Успешному осуществлению кесарева сечения — как, впрочем, и любого хирургического вмешательства — препятствовало еще одно обстоятельство: отсутствие серьезных анатомических знаний. Слово «анатомия» в переводе с греческого означает «рассечение (тела)». Интересно, что в странах, которые мы высокомерно привыкли считать дикими, представление об анатомии человеческого тела (так же как и понятие об антисептике, а может быть, и технике анестезии) находилось, по всей видимости, на более высоком уровне, чем в цивилизованной Европе. Во всяком случае, европейские путешественники неоднократно рассказывали о случаях успешного проведения кесарева сечения, например, в Африке. Один из них описывает некий британец Р. У. Фелкин. Лекарь использовал банановое вино в качестве своего рода анестезии, одурманив им женщину до полубессознательного состояния. Тем же банановым вином он протер собственные руки и живот роженицы, а затем, сделав срединный надрез, сразу прижег рану — во избежание сильного кровотечения. По завершении операции угандийский целитель скрепил разрез на животе металлическими иглами (матку он зашивать не стал, а лишь помассировал ее), а затем перевязал рану, предварительно покрыв бинт некоей мазью, изготовленной из корней. Случай этот датируется, правда, уже 1879 годом, однако сноровка лекаря, отработанность процедуры и та быстрота, с которой пациентка оправилась от операции, позволили Фелкину заключить, что угандийские лекари имеют богатый и, без сомнения, давний опыт хирургического извлечения плода.

В России первые операции кесарева сечения были сделаны в 1756 году И. Эразмус в г. Пернове и в 1842 году В.М. Рихтер в Москве.

С развитием средств обезболивания и обеззараживания кесарево сечение начало применяться довольно широко. В экономически развитых странах прокатилась волна кесаревых сечений по желаниям женщин, которые хотели избежать неприятных ощущений. Хирурги научились делать незаметные косметические рубцы, состояние наружных половых органов не нарушалось, влагалище оставалось узким. Может быть, действительно это оптимальный вариант, и давайте всем женщинам, во всяком случае, всем желающим, делать кесарево сечение?

Однако через некоторое время врачи отказались от такой практики. Во-первых, осложнения тоже возможны, и осложнения достаточно серьезные, особенно когда это касалось воспалений и кровотечений, а во-вторых, дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют свои психологические особенности. Но самое главное — то, что рождение ребенка — это результат родов, но роды сами по себе значительно шире, чем только рождение ребенка. Практически каждая женщина, которой было произведено кесарево сечение, вначале испытывает радость и облегчение оттого, что ей удалось избежать страданий, но через какое-то время она говорит, что начинает ощущать некую ущербность по сравнению с теми женщинами, которые родили самостоятельно. Что же получается? Женщина чувствует себя обделенной, т. к. ее не приобщили к некой особой женской тайне. Она чувствует себя обманутой. Психологи говорят, что женщина недостаточно любит своего ребенка, если не испытала определенной доли страдания за него. Это неверно. Страдающая женщина воспринимает своего ребенка как собственность, женщина же, лишенная страданий, способна предоставить своему ребенку свободу. Другой вопрос, нужна ли свобода самому ребенку? Не разорвав связь с матерью самостоятельно, ребенок в глубине души не уверен, что его, вызволив из «материнского плена», освободили. Ему не было настолько плохо, чтобы он взмолился об избавлении. Связь с матерью была разрушена чисто механически на уровне физическом. Духовно, психологически ребенок остается связан с матерью, поэтому ему не особенно нужна свобода в реальной жизни, скорее наоборот — ему не хватает матери. На уровне подсознания он не понимает, почему его из теплого уютного места выталкивают в холод и пустоту. В результате всего этого врачами были сформированы более четкие показания для операции.

Мы с вами уже говорили, что есть такие случаи, когда кесарево сечение неизбежно и не зависит от желания женщины .

Методика выполнения кесарева сечения постоянно совершенствуется, благодаря чему операция широко внедрилась в акушерскую практику. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения неуклонно растет, и это начинает внушать большие опасения. В Российской Федерации за последние десятилетия частота кесарева сечения выросла в 3 раза и составила в 1999 году около 12 %. А в крупных научно-практических учреждениях, таких как Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, являющихся коллекторами акушерской патологии, она превышает 35 %. Уровень перинатальной смертности при этом существенно не меняется и составляет в среднем 18 %.

Аналогичная картина наблюдается в США, где, по данным Национального центра статистики здоровья, в 1995 году частота кесарева сечения составила примерно 22 %. В странах Западной Европы данный показатель не превышает 8—10 %. Рекомендуемая экспертами ВОЗ частота абдоминального родоразрешения не должна превышать 15%.

Причинами роста частоты кесарева сечения являются:

  • ограничение рождением в семье одного ребенка;

  • увеличение числа первородящих старше 30 лет,

  • внедрение новых методов диагностики внутриутробного состояния плода;

  • расширение показаний к операции при тазовых предлежаниях, тяжелых гестозах, недоношенной беременности;

  • рост общего числа экстрагенитальной и гинекологической патологии;

  • недостаточная квалификация акушеров-гинекологов;

  • социально-демографические и культурные факторы.

    В настоящее время мы вступили в эру «агрессивного акушерства», когда наблюдается неоправданная тенденция к расширению абдоминального родоразрешения, без учета того, что кесарево сечение все же представляет угрозу для здоровья и даже жизни матери не только в настоящем периоде, но и при будущих беременностях. В 1961 году А.Б. Гиллерсон даже ввел термин «болезнь оперированной матки».

    И все же: как и зачем производят эту операцию? Бывают ли осложнения? Насколько кесарево сечение опасно для матери и ребенка? Стоит ли делать его в «профилактических целях»? Как и любая другая операция, кесарево сечение производится только при наличии показаний, но никак не по желанию женщины! Кесарево сечение выполняется лишь в тех ситуациях, когда роды через естественные родовые пути чреваты серьезной опасностью для жизни и здоровья плода или самой женщины. Сначала остановимся на отдельных моментах, наличие которых заранее предполагает возможность кесарева сечения у беременных женщин.

    Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции в связи с развитием хирургии вообще и абдоминальной в частности, достижениями анестезиологии, трансфузиологии, асептики и антисептики, а также перинатологии.

    Показаниями к операции кесарева сечения во время беременности являются:

  • неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода;

  • несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

  • два рубца и более на матке после операций кесарева сечения в предшествующих родах;

  • анатомически узкий таз II—IV степени сужения (истинная коньюгата 9 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

  • состояние после операций на тазобедренных суставах и тазе;

  • пороки развития матки и влагалища;

  • опухоли шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;

  • множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов;

  • тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях;

  • тяжелые экстрагенитальные заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, нервной системы, сахарный диабет. миопия высокой степени, особенно осложненная и др.);

  • рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на шейке матки и влагалище, после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

  • выраженное расширение варикозных вен в области влагалища и вульвы;

  • поперечное положение плода;

  • сросшаяся двойня;

  • тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой при массе плода более 3600 г и менее 1500 г с анатомическими изменениями таза;

  • экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

  • хроническая гипоксия или гипотрофия плода, не поддающаяся медикаментозной терапии;

  • возраст первородящих более 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

  • длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

  • гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей, переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленностью родовых путей и отсутствием эффекта от родовозбуждения;

  • экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

  • обострение герпес-вирусной инфекции половых путей.

    А теперь рассмотрим ситуации, которые могут возникнуть непосредственно в момент родов.

    Показаниями к операции кесарева сечения в родах являются:

  • преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

  • аномалия родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной терапии;

  • отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

  • угрожающий или начинающийся разрыв матки;

    Кесарево сечение выполняется также по так называемым комплексным показаниям. Эти показания называют также сочетанными, комбинированными. Они определяются рядом осложнений беременности и родов, каждое из которых в отдельности не служит показанием к кесареву сечению, но вместе они создают реальную угрозу для жизни плода в случае родоразрешения через естественные пути.

  • дистония шейки матки;

  • переношенная беременность;

  • роды у первородящих старше 30 лет;

  • хроническая внутриутробная гипоксия плода ;

  • мертворождаемость или невынашивание в анамнезе;

  • тазовое предлежание плода;

  • крупный плод;

  • выпадение петель пуповины и др.

    Если у одной роженицы отмечаются 3—5 указанных осложнений, то в целях недопущения рождения мертвого плода производят кесарево сечение.

    Зарубежные авторы приводят несколько иную классификацию показаний к операции кесарева сечения, которая представлена 3 группами:

  • абсолютные показания: кесарево, сечение совершенно необходимо (клинически узкий таз, предлежание плаценты. поперечное положение плода);

  • кесарево сечение с профилактической целью (рубец на матке, тазовое предлежание, дистресс-синдром у плода);

  • экстренные показания в родах (затяжные роды. выраженная гипертензия).

    Представив данные классификации, можно сказать, что акушерское сообщество в целом не определилось в своих показаниях относительно кесарева сечения. Это означает, что многие ситуации, такие, например, как социальное положение женщины, ее просьбы, финансовые соображения, бытовые удобства, могут оказаться более важными факторами, чем акушерские показания к операции. Надо сказать, что настрой женщины на определенный вариант родоразрешения тоже очень важен. Иногда либо тревога за ребенка, либо страх перед родами заставляет женщину просить врачей сделать ей кесарево сечение. Можно попытаться переубедить женщину, но лучше с ней согласиться, дождаться начала родовой деятельности, а затем в спокойном состоянии провести операцию.

    Кстати, для женщин любого возраста при настрое на кесарево сечение бывает лучше пойти ей навстречу, потому что ее негативное восприятие того, что с ней будет происходить, может сорвать родовую деятельность и повредить ребенку.

    Либо нужно заранее разбираться с женщиной, с ее психологическими проблемами и готовить ее к естественным родам, либо согласиться с ней. Дело в том, что проблемы могут быть настолько глубоки, что их не разрешить во время беременности. Стоит ли рисковать?

    Давайте сейчас немного подробнее остановимся на показаниях к оперативному родоразрешению. И начнем с абсолютных, при которых родоразрешение через естественные родовые пути невозможно или опасно для жизни женщины и ребенка.

    Клинически узкий таз не имеет в данном случае никакого отношения к красоте женской фигуры. Медики говорят об «узком тазе» роженицы в тех случаях, когда размеры головки плода больше внутренних размеров таза матери. При этом ребенок либо вообще не может родиться самостоятельно, либо рискует получить серьезную родовую травму и стать инвалидом. Определение тактики ведения родов при узком тазе — довольно сложная задача. С одной стороны, не должно быть излишнего консерватизма («роды во что бы то ни стало»), а с другой стороны — нельзя допускать и излишнего радикализма, и безграничного расширения показаний к кесареву сечению. Заранее правильно оценить размеры таза и размеры головки плода помогает специальное рентгеновское исследование — рентгенопельвиометрия.

    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — серьезная патология, угрожающая жизни матери и плода, — имеет явную тенденцию к росту. В норме плацента («детское место») отделяется от стенок матки только после рождения ребенка, но когда плацента по тем или иным причинам отслаивается от стенок матки до рождения ребенка, возникает сильное кровотечение и значительно сокращается снабжение плода кислородом. Это может случиться как во время беременности, так и в родах. Если у женщины внезапно появились кровянистые выделения из влагалища, жалобы на боли в животе, участилось сердцебиение, резко снизилось артериальное давление, появились одышка. липкий пот, а ребенок начал активно шевелиться или, наоборот, «затих», следует заподозрить эту патологию и немедленно обратиться к врачу.

    Предлежание плаценты — это ситуация, когда плацента закрывает выход из матки. Это одно из серьезнейших осложнений в акушерстве, угрожающих здоровью и жизни женщины. В этом случае в родах может развиться сильное кровотечение, поэтому наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты осуществляется только в условиях акушерского стационара, независимо от срока беременности. Несмотря на отсутствие кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плаценты выписке до родов не подлежат. Предлежание плаценты чаще всего встречается у повторнобеременных, особенно после перенесенных ранее абортов и послеродовых заболеваний.

    Неправильное положение плода (поперечное, косое) — ребенок может родиться самостоятельно, только если находится параллельно оси матки, т.е. вниз либо головкой, либо ножками. А если ребенок лежит косо или поперек матки, то самопроизвольные роды невозможны.

    Выраженное варикозное расширение вен наружных половых органов — при родах через естественные родовые пути может возникнуть сильное кровотечение из варикозно расширенных вен. Остановить такое кровотечение бывает порой очень трудно.

    Острая гипоксия (т.е. кислородное голодание) плода — ребенок испытывает недостаток кислорода, поступающего от матери через плаценту и пуповину. Обнаружить гипоксию плода помогает специальный прибор — кардиомонитор. При этом сердцебиение ребенка становится чаще или реже, ребенок долго не шевелится или, наоборот, слишком активен. Причины нехватки кислорода могут быть самые разные: преждевременная отслойка плаценты. выпадение петель пуповины, обвитие пуповины, слишком сильные или длительные схватки. Без экстренной операции кесарева сечения ребенок с острой гипоксией может погибнуть.

    Тяжелый поздний токсикоз беременных проявляется значительным повышением артериального давления, появлением белка в анализах мочи, отеками, головной болью, мельканием мушек перед глазами, болями в верхних отделах живота и требует немедленного родоразрешения.

    Заболевания глаз. Врачи рекомендуют женщинам бережное родоразрешение (т.е. кесарево сечение) при многих заболеваниях, связанных с глазами и зрением: при сильной близорукости (миопия высокой степени), изменениях на глазном дне, предшествующих операции на глазах и др. Значительное физическое напряжение, особенно в конце родов (в потугах), может привести у женщин, страдающих заболеваниями глаз, к кровоизлиянию и даже отслойке сетчатки.

    При обострении генитального герпеса в конце беременности на наружных половых органах высыпают герпетические пузырьки. При прохождении ребенка через инфицированные материнские родовые пути может произойти его заражение этой серьезной вирусной инфекцией.

    В ряде случаев естественное родоразрешение в принципе возможно, но сопряжено с повышенным риском для матери и ребенка. Кесарево сечение может обеспечить более благоприятный исход родов для матери и ребенка. Операция в таких случаях, как правило, проводится по сумме показаний, называемых в медицине относительными показаниями к кесареву сечению. Приводим наиболее распространенные примеры.

    В последнее время все чаще и чаще показанием к абдоминальному родоразрешению является возраст первородящей более 30 лет. Хотя нет согласованности в вопросе о том, с какого возраста надо считать женщину «старой» первородящей. Однако при прогнозе родов всегда принимается во внимание возраст первородящей 30 лет и более. Каждому акушеру известно, что первые роды у женщины старше 30 лет протекают менее благоприятно, с большим числом осложнений и с более высоким риском перинатальных потерь. Считается, что в этом возрасте репродуктивная система женщины уже работает «не в полную силу» и можно ожидать различных осложнений в родах. Тем не менее, рождение здорового ребенка в этом возрасте возможно при грамотном ведении беременности и родов.

    Тазовым предлежанием называется положение ребенка в матке ножками вниз. В принципе самостоятельные роды в таком случае возможны, однако если при этом ребенок весит более четырех килограммов, а у будущей мамы узкий таз, риск травмы ребенка и матери в родах довольно высок. Ведущими российскими акушерами-гинекологами были разработаны показания к плановой операции кесарева сечения при тазовом предлежании:

  • возраст первородящей старше 30 лет;

  • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, мертворождения в анамнезе, привычное невынашивание);

  • анатомически узкий таз;

  • масса плода менее 1500 и более 3600 г;

  • отсутствие биологической готовности к родам при переношенной беременности;

  • разгибание головки по данным УЗИ;

  • рубец на матке после кесарева сечения.

    Различные гинекологические заболевания и их осложнения. Сюда относятся: невынашивание беременности. рождение мертвого ребенка в предшествующих родах, а также наступление беременности после искусственного оплодотворения («дети из пробирки»). В этом случае из-за значительного нарушения функций женского организма роды могут протекать очень тяжело.

    Заболевания, не связанные непосредственно с детородной функцией организма. Имеются в виду заболевания сердца, почек, бронхиальная астма. черепно-мозговые травмы и множество других — если есть опасение, что в связи с этими заболеваниями в родах произойдет ухудшение состояния женщины.

    Рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения или других операций на матке. Особенную настороженность должны вызывать ситуации, когда послеоперационный период протекал не очень благополучно. О том, какая тактика ведения беременных и рожениц с рубцом на матке, мы поговорим несколько позже.

    Узкий таз (I и II степени сужения). Выше шла речь о «клинически узком тазе», когда кесарево сечение — единственно возможный способ родоразрешения. Однако небольшие размеры таза, которыми часто отличаются, например, худенькие женщины со спортивным типом телосложения, не всегда служат категорическим противопоказанием для самостоятельного родоразрешения. Чтобы решить вопрос о необходимости кесарева сечения, обычно производят рентгенпельвиометрию (снимок таза) и оценивают соотношение размеров головки плода и таза матери. Это исследование можно проводить после 38 недель беременности, чтобы избежать неблагоприятного воздействия рентгеновских лучей на плод.

    Аномалии родовой деятельности. Слабые, редкие, неэффективные схватки, при которых страдает и подвергается риску ребенок.

    В любом случае вначале врачи пытаются решить проблему с помощью консервативных (т.е. нехирургических) методов. И прибегают к оперативному вмешательству лишь тогда, когда их попытки не привели к должному результату. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении в связи с наличием слабости родовой деятельности должно быть своевременным, т. к. при запоздалом проведении операции увеличивается риск развития осложнений как для матери, так и для плода. Считается, что приступить к операции необходимо при безуспешном проведении консервативных мероприятий по борьбе с данной патологией в течение 4—5 часов. Неоднократное повторное введение лекарственных препаратов с целью родостимуляции недопустимо.

    Различают плановое кесарево сечение и экстренное. которое применяется в следующих ситуациях:

  • Внезапно появляющаяся угроза жизни плода (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение и сдавление пуповины, эклампсия у матери, не поддающаяся терапии, и т.д.). Если при этом шейка матки недостаточно зрелая (т.е. не готова «пропустить» через себя плод), то единственный способ быстро решить ситуацию — кесарево сечение.

  • Даже при неплохом начале родового процесса могут возникнуть неблагоприятные моменты, разрешить которые иногда может только хирургическое вмешательство (например — торможение родовой деятельности в то время, когда она должна идти «полным ходом»).

  • Иной раз кесарево сечение проводят в случаях перенашивания беременности, поскольку при этом «стареет» плацента, происходит ухудшение кислородного снабжения плода и его питания, что требует экстренного извлечения малыша из полости матки.

  • И во многих из этих ситуаций врачи стараются решить проблему опять-таки консервативно — применяют гормоны или механические приемы для стимуляции родовой деятельности, используют акушерские щипцы и тд.

    Кесарево сечение делают тогда, когда нет выбора .

    Из всего вышесказанного следует, что от возможности «хирургических» родов не застрахована ни одна будущая мама. Но стоит ли бояться операции? Ответ однозначный — нет.

    Во-первых, потому, что уровень современной хирургической техники делает операцию практически безопасной и количество серьезных осложнений после нее — минимальное.

    Во-вторых, операция безболезненна. Она выполняется под наркозом, в состав операционной бригады обязательно входит врач анестезиолог-реаниматолог, который и обеспечивает квалифицированное обезболивание.

    В-третьих, на чаше весов всегда находится жизнь и здоровье (либо ваши, либо вашего малыша). А это ценности, которым невозможно назвать реальную цену.

    Поэтому отношение к кесареву сечению должно быть спокойным и серьезным, без лишней эмоциональной окраски.

    Одной из старейших полемик является обсуждение оптимальной тактики ведения беременных и рожениц с рубцом на матке после предыдущего кесарева сечения, миомэктомии. Этот вопрос стал таким жарким в последние несколько лет главным образом потому, что быстро увеличивающаяся частота первичного кесарева сечения приводит к росту числа повторных операций, являющихся одной из главных причин возрастающей частоты этого вида родоразрешения. В 1916 году было принято положение, которым пользовались акушеры при повторном вопросе о родоразрешении женщин с рубцом на матке. «Кесарево сечение однажды — всегда кесарево сечение» — реализуется во многих частях земного шара до сих пор. Наибольшей популярностью этот тезис пользовался в США, однако не следует забывать, что был он принят в начале XX века. В то время переливание крови и общее обезболивание еще не стали повседневной реальностью. К тому же не было возможности проведения родов в специализированных, специально оборудованных стационарах под тщательным наблюдением опытного медицинского персонала, с использованием современной аппаратуры.

    В литературе уже имеется достаточно большое количество сообщений о ведении родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. На основании большого количества наблюдений различных авторов был сделан вывод, что риск разрыва матки в родах преувеличен. Считается, что наиболее оптимальная тактика ведения родов при наличии рубца на матке — это проведение «пробных» родов через естественные родовые пути, а к повторному чревосечению необходимо прибегать только по акушерским показаниям. Сам по себе рубец на матке после предыдущего кесарева сечения не должен являться показанием для повторной операции. Возможно проведение и повторных операций кесарева сечения. Многое зависит от вида сечения и характера шрама, который возник. Поговорите о своих проблемах с акушером. Специалист подскажет вам, зная вашу клиническую историю, сможете ли вы повторить историю Этель Кеннеди (она перенесла 11 кесаревых сечений).

    Мы привели вам большое количество показаний к оперативному родоразрешению.

    Однако существуют и противопоказания к операции :

  • Неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительно существующая гипоксия, при которой нельзя исключить мертворождение или раннюю неонатальную смерть).

  • Наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции (безводный промежуток более 12 часов, затяжные роды более 24 часов, более 5 влагалищных исследований, повышение температуры в родах и др.).

    Для того, чтобы операция была выполнена. необходимо, чтобы были соблюдены следующие условия:

  • живой и жизнеспособный плод;

  • согласие женщины на операцию;

  • опорожненный мочевой пузырь;

  • отсутствие признаков инфекции.

    Показания к оперативному вмешательству и условия выполнения операции обязательно фиксируются в истории родов. Согласие на операцию заверяется женщиной лично.

    Различают абдоминальное кесарево сечение, производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища.

    Абдоминальное кесарево сечение применяют главным образом в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют для прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 недель. В данном случае операцию называют «малое кесарево сечение». Главным образом ее производят в тех случаях, когда продолжение беременности опасно для здоровья женщины. Например, не поддающиеся терапии гестозы беременных, заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, тяжелые болезни крови и др. Обычно операцию производят по типу классического кесарева сечения, производимого с родоразрешающей целью.

    Влагалищное кесарево сечение применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

    Как и любое хирургическое вмешательство, операция кесарева сечения требует подготовки .

    Накануне вечером и за 2 часа до операции делают очистительную клизму. В ночь перед операцией женщине дают транквилизаторы. Непосредственно перед операцией устанавливают постоянный мочевой катетер. При экстренном родоразрешении очистительную клизму не делают. Опорожняют желудок зондированием.

    Методы обезболивания :

  • эндотрахеальный наркоз закисью азота в сочетании с анальгетиками и нейролептиками;

  • эпидуральная анестезия;

  • местная анестезия 0,25—0,5 % раствором новокаина.

    При общем обезболивании извлечение ребенка должно произойти не позднее 10-й минуты от начала операции.

    Результаты операции кесарева сечения зависят от:

  • анестезиологического обеспечения;

  • медикаментозного обеспечения;

  • наличия крови и компонентов;

  • кровотечения во время операции и в раннем послеродовом периоде (ранение сосудов, ДВС-синдром различной этиологии, приращение плаценты, разрыв матки, атонические и гипотонические кровотечения и др.);

  • ранения соседних органов ( мочевого пузыря, мочеточников, кишечника);

  • ранение плода;

  • гнойно-септические осложнения (эндометрит, перитонит);

  • тромбоэмболии;

  • осложнения наркоза.

    Первые сутки послеоперационного периода родильница проводит в послеоперационной палате, ребенка ей в это время не приносят. На следующий день женщину, как правило, переводят в послеродовое отделение, где она начинает вести активный образ жизни. Если не возникло осложнений, то домой из родильного дома женщину с новорожденным выписывают на 7—10-е сутки после оперативных родов.

    Несколько слов о том, действительно ли после кесарева сечения меньше молока и женщина не может кормить своего ребенка грудью? Нет, неверно. На первом этапе молока вырабатывается действительно меньше вследствие несколько иных гормональных изменений, но это все вполне восстановимо. Лактацию восстановить или наладить можно всегда, если есть желание. Известно достаточное количество случаев, когда женщины после полного прекращения лактации восстанавливали ее.

    Несколько слов о минусах. которые несет операция родильнице:

  • Для многих женщин главный минус заключается в ощущении, что «проклятая операция украла Главную Радость Матери — возможность самой родить своего ребенка». Справиться с этим ощущением помогает осознание факта, что кесарево сечение — не что иное, как жертва, принесенная любящей матерью своему ребенку. А что может дать большее удовлетворение матери, чем чувство выполненного долга по отношению к своему малышу?

  • Возможны неприятные ощущения во время выхода из наркоза (не у всех). Это могут быть тошнота и головокружения, головные боли.

  • Кроме того, операционная рана тоже может быть источником болевых ощущений в первое время. Врач обычно назначает средства, уменьшающие или устраняющие боль (с учетом влияния лекарств на новорожденного, если родильница кормит ребенка грудью).

  • К мелким неприятностям можно отнести также необходимость постельного режима в первое время, необходимость мочиться через катетер, введенный в мочевой пузырь (совсем недолго), большее, чем обычно, количество назначаемых лекарств и анализов, запоры и некоторые гигиенические ограничения — влажный туалет вместо полноценной ванны или душа (до снятия швов).

  • В отдаленном периоде — это возможность сохранения неинтенсивных болевых ощущений (также ненадолго), а также очень небольшая вероятность осложнений в заживлении операционного разреза.

  • Необходимость «освобождения» родильницы от поднятия тяжестей, на мой взгляд, к минусам не относится.

  • В течение 1,5—2 месяцев после операции не рекомендуется посещать бассейн.

  • Зато безусловным минусом можно признать запрет на активный секс в течение 1 — 1,5 месяца после операции.

  • Оставшийся на матке рубец может послужить основанием для повторного кесарева сечения (при следующей беременности и далеко не всегда).

  • Ну и наконец — рубец (шрам) на передней брюшной стенке женщины. Хотя сейчас многие врачи зашивают операционный разрез, используя технику «косметического» шва. Соответственно, при правильном уходе за операционной раной, рубец через некоторое время становится малозаметным и нисколько не портит внешнего вида женщины.

    Женщинам с рубцом на матке после кесарева сечения, желающим еще иметь детей, лучше беременеть через 2—3 года после операции. При последующей, даже неосложненной, беременности, как правило, требуется дородовая госпитализация в стационар. Беременным с рубцом на матке следует помнить о признаках расхождения рубца.

    Если появились боли, чувство распирания, жжения, покалывания в области рубца, необходимо немедленно информировать врача (в стационаре) или вызвать «Скорую помощь».

    Что же касается ребенка, то нужно признать — кесарево сечение не является идеальным способом появления на свет. Хотя бы по той причине, что мудрым Творцом был предусмотрен иной путь рождения маленького человека. Новорож денные от прооперированных матерей несколько труднее адаптируются к внеутробной жизни, чем их «коллеги», родившиеся обычным путем (правда, если эти обычные роды были без осложнений). Однако медицина обладает практически всеми необходимыми ресурсами для того, чтобы свести к минимуму те немногие трудности, которые испытывает малыш, извлеченный из матки с помощью кесарева сечения. И не забывайте, что в данном случае обычные роды нанесли бы несоизмеримо больше вреда.

    Повторим: кесарево сечение — это операция, то есть хирургическое вмешательство, небезразличное для здоровья женщины, поэтому не стоит стремиться к ней любыми путями, равно как и опасаться ее в случае, если врачи настаивают на невозможности естественного родоразрешения.

    Теперь, когда вы можете сами взвесить плюсы и минусы оперативного родоразрешения, ваше отношение к возможности кесарева сечения приближается к объективному.

    Ну а вам мы желаем родить вашего малыша «без сучка и задоринки» и чтобы радость материнства в полной мере соответствовала вашим представлениям!

    Статьи в данном разделе