Урофлоуметрия

Урофлоуметрия — запись скорости потока мочи в естественных условиях мочеиспускания — отражает эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Скорость потока мочи определяется объемом выделенной мочи в единицу времени (мл/с). Графически урофлоуметрическая кривая в норме имеет форму «колокола» и состоит из непрерывно следующих друг за другом восходящего и нисходящего сегментов, соединенных закругленной вершиной. Развитие акта мочеиспускания сопровождается подъемом урофлоуграфической кривой до пика, соответствующего максимальной объемной скорости мочеиспускания. В области небольшого участка, соответствующего вершине урофлоуметрической кривой, сохраняется стабильная скорость потока мочи, а затем кривая медленно снижается до нуля. В конце нисходящего сегмента наблюдается повторный небольшой пик кривой, соответствующий выбросу последней порции мочи. Оценка результатов урофлоуметрии основывается на показателях максимальной и средней объемной скорости потока мочи, соотношении объема выделенной мочи и объемной скорости мочеиспускания, общей продолжительности мочеиспускания и времени достижения максимальной объемной скорости потока мочи. Существует положительная корреляция между продолжительностью мочеиспускания и объемом выделенной мочи. В норме продолжительность мочеиспускания — период времени, в течение которого производится запись скорости потока мочи,— составляет 10 — 20 с при объеме выделенной мочи 100 мл. Продолжительность мочеиспускания нарастает до 23 — 25 с при увеличении объема мочи до 400 мл. Наряду с общей  продолжительностью мочеиспускания различают время, необходимое для достижения максимального значения объемной скорости мочеиспускания, которое составляет 1/3 общей продолжительности мочеиспускания. Объем выделенной мочи при однократном мочеиспускании колеблется от нескольких миллилитров до 800 мл и более. В среднем объем выделенной мочи составляет 250+ 100 мл. Максимальная объемная скорость мочеиспускания является наиболее информативным показателем. В норме у мужчин ее значения колеблются в пределах 18 — 30 мл/с. Величины в пределах 10—14 мл/с отражают снижение, а ниже 10 мл/с — резкое снижение скорости потока мочи. Средняя величина объемной скорости мочеиспускания определяется соотношением объема выделенной мочи и общей продолжительности мочеиспускания (в норме в среднем 15,7 мл/с). Существует положительная корреляция между максимальной объемной скоростью мочеиспускания и объемом выделенной мочи. Достижение пика максимальной объемной скорости мочеиспускания нарастает соответственно увеличению объема выделенной мочи. Такая закономерность более демонстративно прослеживается при нормальном физиологическом состоянии эвакуаторного механизма мочевого пузыря, чем при дисфункции мочевых путей. Так, при нормальных условиях мочеиспускания величина максимальной объемной скорости мочеиспускания повышается на 2,5 мл/с при выделении 100 мл мочи, а в условиях нарушенной эвакуаторной функции мочевого пузыря — лишь на 1,6 мл/с при выделении того же объема мочи. Оценка объема выделенной мочи как одного из показателей урофлоуметрии повышает чувствительность этого теста и позволяет дифференцировать нормальное мочеиспускание от нарушенного.

Наиболее точные данные о максимальной объемной скорости мочеиспускания могут быть получены при объеме выделенной мочи от 200 до 400 мл. При объеме выделенной мочи ниже 150 — 200 мл снижается точность определения максимальной объемной скорости потока мочи. Это наблюдается при выраженной степени инфравезикальной обструкции в связи с развитием аденомы предстательной железы, при которой выделяется небольшой объем мочи. Урофлоуметрия используется как первичный скрининг-тест для выявления обструкции в пузырно-уретральном сегменте при росте аденоматозных узлов. При этом характерно изменение формы урофлоуметрической кривой, которая уплощается в связи со снижением значений максимальной объемной скорости мочеиспускания и увеличением общей продолжительности мочеиспускания. В ряде случаев при развитии препятствия к оттоку мочи в области пузырно-уретрального сегмента урофлоуметрическая кривая приобретает прерывистый характер с «выбросами» небольших объемов мочи и удлинением общей продолжительности мочеиспускания до 30 с при максимальной объемной скорости мочеиспускания 5 мл/с. Снижение значений максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания у мужчин пожилого возраста, предъявляющих жалобы на частое мочеиспускание, никтурию, с высокой степенью вероятности отражает развитие инфравезикальной обструкции, но не раскрывает ее причины. Снижение максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания может быть причинно связано не только с развитием препятствия к оттоку мочи в нижних мочевых путях. Снижение этих показателей также наблюдается при дивертикулах мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, первичной дисфункции мочевого пузыря. В то же время максимальная объемная скорость потока мочи менее 10 мл/с при объеме выделенной мочи 150 — 200 мл и пальпаторно определяемой аденомы предстательной железы при ректальном исследовании свидетельствует об инфравезикальной обструкции, причинно связанной с этим заболеванием. Вероятность инфравезикальной обструкции снижается при значениях максимальной объемной скорости потока мочи в пределах 12—15 мл/с, а при максимальной объемной скорости мочеиспускания свыше 15 мл/с встречается редко.

По данным конфигурации урофлоуметрической кривой Можно получить дополнительные сведения о нестабильности детрузора и напряжении мышц брюшной стенки. В таких случаях появляются нерегулярные волны различной амплитуды, отражающие сокращения детрузора в сочетании с напряжением брюшной мускулатуры. Нестабильность детрузора в фазе накопления мочи наблюдается у 45 % больных при инфравезикальной обструкции, вызванной ростом аденоматозных узлов. Своевременное выявление нестабильности детрузора у больных аденомой предстательной железы имеет важное практическое значение, так как при этом значительно ухудшаются функциональные результаты аденомэктомии. При инфравезикальной обструкции в связи с ростом аденомы постепенно понижается сократительная способность детрузора, что связано с нарушением механизма адаптации мочевого пузыря к новым условиям уродинамики. В начальной стадии развития инфравезикальной обструкции гипертрофия детрузора обеспечивает сохранение эвакуаторной функции мочевого пузыря, что подтверждается нормальными значениями максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания. В дальнейшем при развитии трабекулярности стенки пузыря уменьшается сократительная способность детрузора и снижается максимальная объемная скорость потока мочи. При этом урофлоуметрическая кривая приобретает волнистую прерывистую форму, так как для создания повышенного внутрипузырного давления, необходимого для преодоления препятствия к оттоку мочи в пузырно-уретральном сегменте, включаются сокращения мышц брюшной стенки и диафрагмы таза.

Инфравезикальная обструкция сопровождается учащенным мочеиспусканием с выделением небольшого количества мочи. В связи с этим возникла необходимость в коррекции показателя максимальной объемной скорости потока мочи в соответствии с объемом выделенной мочи, который является информативным показателем лишь при объеме, превышающем 150 мл. Для

повышения информативности показателя максимальной объемной скорости мочеиспускания в диагностике инфравезикальной обструкции разработаны номограммы, в которых на основании статистической обработки большого числа исследований графически отражено распределение максимальных и средних величин объемной скорости потока при объемах от 50 до 500 мл [Siroky М. et al. 1979]. С помощью номограммы можно установить взаимосвязь между скоростью потока и объемом выделенной мочи. Номограммы позволяют определить нижнюю границу нормы максимального значения объемной скорости мочеиспускания (<15 мл/с) при небольшом объеме выделенной мочи (<100 мл). Для сравнения скорости потока мочи с объемом выделенной мочи полученные величины переводят в единицы номограмм — стандартные отклонения. При отсутствии препятствия к оттоку мочи единицы номограммы превышают —2 стандартных отклонения. Развитие инфравезикальной обструкции сопровождается снижением единиц номограммы (ниже — 2 стандартных отклонения). Данные номограммы могут быть также использованы для определения сопротивления запирательного механизма мочеиспускательного канала. Ценность использования номограмм заключается в возможности анализа максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания при их вариабельности по отношению к объему выделенной мочи.

Инфравезикальная обструкция у 60% больных аденомой предстательной железы сопровождается гиперрефлексией детрузора со снижением объема выделенной мочи (менее 200 мл). В таких случаях с помощью номограмм можно установить скорость потока мочи меньше 9,5 мл/с. Таким образом, значительная вариабельность значений максимальной и средней объемной скорости мочеиспускания при инфравезикальной обструкции затрудняет интерпретацию урофлоуметрических показателей. В таких случаях использование номограмм, отражающих взаимосвязь между максимальными и средними значениями объемной скорости мочеиспускания, позволяет диагностировать инфравезикальную обструкцию. Номограммы скорости потока мочи могут быть использованы не только для диагностики инфравезикальной обструкции, но и для оценки эффективности лечения, что особенно важно при сочетании аденомы предстательной железы со стриктурой мочеиспускательного канала. Повышение максимальной объемной скорости мочеиспускания после аденомэктомии и расширения мочеиспускательного канала свидетельствует об улучшении уродинамики, а сохранение единиц номограммы ниже —2 стандартных отклонения дает основание диагностировать остаточные явления обструкции.

При оценке показателей урофлоуметрии возникает проблема определения влияния остаточной мочи на значения максимальной объемной скорости мочеиспускания. Для этого используют математическую коррекцию показателя максимальной скорости мочеиспускания, которая вычисляется его делением на квадратный корень из общего объема мочи в мочевом пузыре (объем выделенной мочи + остаточная моча). При этом необходимо иметь сведения об объеме остаточной мочи, величина которого значительно варьирует при обструкции в пузырно-уретральном сегменте и детрузорной гиперрефлексии, что снижает точность определения значений максимальной объемной скорости мочеиспускания. У больных аденомой предстательной железы до аденомэктомии не отмечается положительной корреляции между максимальной скоростью мочеиспускания и общим объемом мочи в мочевом пузыре. Это объясняется отрицательной связью между значениями максимальной объемной скорости потока мочи и объемом остаточной мочи, т. е. чем больше объем остаточной мочи, тем ниже максимальная объемная скорость ее потока. При незначительном объеме остаточной мочи по данным экскреторной урографин или цистоуретрографии объем выделенной мочи с достаточной достоверностью отражает эвакуаторную функцию мочевого пузыря. С помощью номограмм скорости потока с высокой степенью вероятности может быть выявлена интравезикальная обструкция при использовании показателя объема выделенной мочи, что позволяет избежать катетеризации пузыря при имеющихся данных о наличии в нем остаточной мочи. К катетеризации пузыря для определения остаточной мочи после урофлоуметрии прибегают лишь в тех случаях, когда имеются клинические симптомы инфравезикальной обструкции, а показатели максимальной объемной скорости мочеиспускания находятся в пределах, граничащих с нормой. Определение общего объема мочи в пузыре целесообразно при предполагаемых больших объемах остаточной мочи (свыше 100 мл) и значениях максимальной скорости мочеиспускания менее 10 мл/с, что отражает выраженную степень нарушения мочеиспускания, связанную с дисфункцией детрузора, инфравезикальной обструкцией и значительным повышением внутрипузырного давления. Показатели максимальной объемной скорости мочеиспускания наиболее точно отражают нарушения мочеиспускания, связанные с инфравезикальной обструкцией, по сравнению с другими урофлоуметрическими показателями (средней объемной скоростью мочеиспускания, временем достижения пика максимальной объемной скорости потока мочи). Степень снижения максимальной объемной скорости мочеиспускания положительно коррелирует с клиническими симптомами обструкции — учащенным и затрудненным мочеиспусканием, повелительными позывами, никтурией.

Итак, урофлоумегрия является информативным методом определения скорости потока мочи, характеризующего эвакуаторную функцию мочевого пузыря. С помощью этого исследования можно выявить инфравезикальную обструкцию. Для ее диагностики на ранних стадиях развития у больных аденомой предстательной железы данные объемной скорости потока мочи должны быть дополнены измерением внутрипузырного давления для получения сведений о величине внутриуретрального сопротивления. Урофлоуметрия может проводиться одновременно с записью внутрипузырного, внутрибрюшного давления, сфинктерной электромиографией, регистрацией профиля уретрального давления.