Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома простаты)

Уролог, андролог г. Москва, р-н Выхино-Жулебино, Люберцы, Котельники

«Мочеиспускание — единственное удовольствие, за которое не надо платить. » Сократ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, англ. BPH - Benign Prostatic Hyperplasia) или аденома простаты (альтернативное, устаревшее название) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин старше 40 лет. По статистике данным недугом мужчины страдают в возрасте 50 лет – 50%, 60 лет – 60%, 70 лет – 70%. В последнее время имеет место тенденция к омолаживанию данного заболевания. Так, гиперплазия простаты диагностируется у мужчин уже в возрасте после 35 лет (в редких случаях).

Нормальные размеры простаты до 28 см 3. Вычисляется объем по УЗИ, путем перемножения поперечного. верхне-нижнего и передне-заднего размера и полученное число умножается на 0,54.

Клинические проявления

Симптомы ДГПЖ возникают из-за того, что вследствие гиперплазии (увеличения в размерах) клеток предстательной железы простата начинает увеличиваться в размерах, сдавливая при этом уретру (мочеиспускательный канал), проходящий в ней.

Все проявления ДГПЖ можно разделить на две группы симптомов: симптомы раздражения и симптомы обструкции (сужения). Данные симптомы входят в группу симптомов нижних мочевых путей (СНМП, LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms).

Симптомы обструкции (опорожнения) – затруднения оттока мочи:

  • вялая (истончённая) струя мочи
  • прерывистое и/или затруднённое мочеиспускание
  • удлинение интервала времени мочеиспускания
  • мочеиспускание с «натуживанием»
  • мочеиспускание по каплям (чаще всего в конце)
  • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря

Симптомы раздражения (наполнения):

  • учащённое мочеиспускание днём
  • учащённое мочеиспускание ночью (ночная поллакиурия или ноктурия)
  • сильные (императивные или повелительные) позывы с или без недержанием мочи

Осложнения при ДГПЖ происходят из-за того, что предстательная железа, увеличиваясь в размерах и сдавливая простатический отдел уретры. Это приводит к нарушению уродинамики (выведение мочи из почек через мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал) на всех уровнях мочевыделительной системы. Нарушение нормального оттока мочи ведет к ее застою, что является основной причиной возникновения всех, описанных ниже осложнений.

Стадирование ДГПЖ ведется не по размеру железы, а по симптомам и диагностическим проявлениям задержки мочи.

1 стадия. Проявляется следующими СНМП: учащённое мочеиспускание днём (поллакиурия) и ночью (ноктурия), задержка начала мочеиспускания. Для этой стадии характерно, что мышечный слой мочевого пузыря гипертрофируется (увеличивается толщина мышечной стенки) для того, чтобы протолкнуть мочу через сдавленный предстательной железой отдел уретры. Кроме того сам больной начинает помогать своему мочевому пузырю и мочиться с натуживанием, напрягая мышцы брюшного пресса (тем самым повышая внутрибрюшное давление на верхнюю стенку мочевого пузыря). В результате мочевой пузырь сначала легко, а потом уже с трудом справляется с функцией по удалению мочи.

2 стадия. Стадия характеризуется усугублением имеющихся СНМП и появлением остаточной мочи в мочевом пузыре, который уже не способен адекватно функционировать и полностью опорожняться (у больного появляется ощущение, что он помочился не до конца, а на УЗИ – имеет место остаточная моча в мочевом пузыре).

3 стадия. На 3-й стадии заболевания нарушение нормального мочеиспускания затрагивает уже функцию верхних отделов мочевых путей (мочеточники и почки) – происходит расширение мочеточников и почек (уретерогидронефроз), развивается почечная недостаточность. Мочевой пузырь окончательно теряет контроль над мочеиспусканием – развивается парадоксальная ишурия (постоянное выделение мочи по каплям на фоне переполненного мочевого пузыря, пропадают позывы к мочеиспусканию).

Для 2-й и 3-й стадии характерно появление характерных осложнений: воспаление мочевых путей, камни мочевого пузыря, иногда гематурия (наличие крови в моче).

Кроме того любая степень увеличения предстательной железы при ДГПЖ может вызвать острую задержку мочи — состояния требующего неотложного врачебного вмешательства, направленного на восстановление оттока мочи (основным средством отведения мочи при этом является катетеризация мочевого пузыря или цистостомия).

    Проведение анкетирование пациента. Международная система оценки симптомов болезни простаты IPSS пройдите ON-LINE тест на выраженность симтомов нижних мочевых путей
  • Определение уровня ПСА (простатический специфический антиген) у мужчин старше 40 лет пройдите ON-LINE тест, если у вас есть данные по вашему ПСА общ. П альцевое ректальное исследование (ПРИ) предстательной железы Ультразвуковое обследование предстательной железы с определением объём остаточной мочи (объём мочи, оставшийся в мочевом пузыре после мочеиспускания). Нормальный объем простаты до 28 см 3. УЗИ можно провести трансабдоминальным доступом (через брюшную стенку с наполненным мочевым пузырем), так и трансректально (через задний проход). При правильном выполнении оба доступа обладают высокой точностью, в некоторых случаях дополняют друг друга Уродинамическое обследование. Урофлоуметрия – показывает максимальную и среднюю скорость мочеиспускания, объём выделенной мочи, а так же время, потраченное на мочеиспускание.

Методы лечения

Выделяют три тактики ведения больных с ДГПЖ:

  • динамическое наблюдение
  • медикаментозная терапия
  • оперативные методы

Какой метод лечения выбрать в итоге совместно решают врач и пациент. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, клинических проявлений (жалоб больного), сопутствующих заболеваний. Тщательный подход необходим в каждом конкретном случае для выбора оптимальной схемы лечения для конкретного больного.

Растительные препараты (экстракт плодов вееролистной пальмы - Serenoa repens, тыквенные семечки, кора осины, крапива и другие).

Ряд клиницистов в результате проведенного исследования сделали вывод, что экстракт Serenoa repens также эффективно снижает симптоматику инфравезикальной обструкции, как и синтетические ингибиторы (блокаторы) 5-альфа-редуктазы и может быть рекомендован для широкого применения. Механизмы действия экстракта Serenoa Repens на простату: препятствует росту, уменьшает воспаление, оказывает противоотёчное действие. Экстракт Serenoa Repens эффективен как в виде монотерапии, так и совместно с другими лекарственными препаратами.

Показания: ДГПЖ 1 и начальной 2 стадии. как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами (альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы); состояния до и после оперативного лечения по поводу ДГПЖ.

Преимущества: мягкое воздействие на симптомы заболевания (может являться недостатком при выраженных симптомах, поэтому должны назначаться совместно с другими лекарственными средствами); наиболее безопасный метод лечения, механизм действия (действует на симптомы обструкции и раздражения)

Недостатки: эффективен в основном на ранних стадиях заболевания, при более выраженных стадиях они должны применяться в составе комбинированной терапии (совместно с альфа-блокаторами)

Альфа-адреноблокаторы (альфузозин, доксазозин, теразозин, тамсулозин).

Показания и преимущества: действуют на симптомы раздражения и обструкции, быстрый клинический эффект – как правило эффект появляется в течении первых дней лечения.

Недостатки: не влияют на рост простаты - прогрессирование размеров (в отличие от ингибиторов 5-альфа-редуктазы); риск побочных реакций: головокружение, головная боль, гипотония, ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь).

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (финастерид, дутастерид).

Показания и преимущества: наиболее эффективно при размерах простаты не более 40 см 3. перед хирургическим лечением за 3-6 месяцев (в первую очередь это трансуретральная резекция предстательной железы), так как доказано, что способствуют меньшему кровотечению во время и после операции.

Недостатки: медленное развитие эффекта – через 3-6 месяцев, умеренный риск побочных реакций (эректильная дисфункция, снижении либидо (полового желания), олиго-азооспермия, увеличение грудных желез)

Оперативные методы

    чреспузырная или позадилобковая аденомэктомия. Открытое хирургическое вмешательство - удаление аденомы через мочевой пузырь. Это давно известный метод, при котором производится доступ к простате через разрез на брюшной стенке, вылущивание ДГПЖ и удаление. Обычно используется данный метод при больших размерах аденомы. позадилонная аденомэктомия, так называемая операция Миллина, которая не предполагает вскрытие мочевого пузыря. трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР, ТУРП, ТУР ПЖ) общепринятый «золотой стандарт» в лечении аденомы простаты. То есть удаление ДГПЖ через мочеиспускательный канал с помощью специального инструмента – резектоскопа. Для ТУР является значимым объём железы – данный вид операции выполняется при объёме простаты до 80-100 см 3 (некоторые клиники выполняют данную операцию при объёме простаты до 60 см 3 ) трансуретральная электровапоризация простаты (выпаривание).

Возможные отдалённые осложнения после хирургического лечения

· у части пациентов в послеоперационном периоде могут наблюдаться: ретроградная эякуляция (отсутствие спермы наружу при оргазме, при последующем наличии её в моче), стриктура уретры (сужение мочеиспускательного канала).

Ближайшие возможные осложнения после хирургического лечения:

  • кровотечение
  • орхоэпидидимит

Показания к хирургическому лечению

Относительные показания:

  • желание пациента лечиться более активно
  • отсутствие эффекта от медикаментозного (лекарственного) лечения
  • IPSS более 19 (анкетирование пациента по шкале IPSS)
  • снижение средней скорости мочи менее 10-12 мл/секунду (определяется при помощи урофлоуметрии).

Абсолютные (строгие или хирургические) показания:

  • частая гематурия (наличие крови в моче)
  • стойкая или часто рецидивирующаяся (повторяющаяся) воспаления мочевых путей связанная с нарушением оттока мочи
  • камни мочевого пузыря
  • частая острая задержка мочи – 2-3 раза в месяц
  • хроническая почечная недостаточность
  • остатоточная моча (определяется при помощи ультразвукового исследования).

Профилактика

Как таковой профилактики не существует. Целью является выявление ДГПЖ на ранней стадии развития симптомов. К огромному сожалению, очень мало мужчин приходят на приём к врачу, когда у них появляются первые симптомы болезни. Часто мужчины обращаются к урологу с ДГПЖ 2-й или 3-й стадии и с серьёзными осложнениями, а иногда пациент попадает к врачу уже в экстренных случаях: острая задержка мочи или макрогемтатурия (изменения цвета мочи, вследствие наличия в ней крови).