Современные подходы к организации искусственного вскармливания детей первого года жизни

Рациональное питание детей играет исключительно важную роль в поддержании здоровья, росте и развитии детей раннего возраста. При этом не вызывает никаких сомнений тот факт, что оптимальное питание для младенцев — это материнское молоко, которое является источником не только всех необходимых ребенку легкоусвояемых пищевых ингредиентов, но и широкого спектра биологически активных веществ. Однако распространенность естественного вскармливания в России все еще остается низкой. В связи с этим весьма актуальной проблемой современной педиатрии и педиатрической диетологии является организация искусственного вскармливания младенцев.

Наиболее современным подходом к организации искусственного вскармливания детей, обеспечивающим их адекватный рост и развитие, является использование специализированных продуктов детского питания промышленного производства, заменителей женского молока — современных адаптированных молочных смесей, которые в настоящее время делятся на 3 группы:

Стартовые смеси (заменители женского молока), предназначенные для питания детей с рождения до 6 месяцев, обозначаемые за рубежом как infant formula (например, Беллакт 1 (ОАО «Беллакт», Республика Беларусь); Агуша-1 («Вимм-Билль-Данн», Россия); Нутрилак 0–6 («Нутритек», Россия); Малютка 1 («Истра-Нутриция», Россия); Humana 1 («Хумана ГмбХ», Германия); НАН 1 («Нестле», Швейцария); Нутрилон 1 («Нутриция», Голландия); Тёма 1 («Юнимилк», Россия/Германия) и др.

Последующие смеси, предназначенные для питания детей с 6 месяцев до года, а при необходимости и более старших детей (follow up formula — по терминологии зарубежных авторов) — Фрисолак 2 («Фризленд Фудс», Голландия); Семпер Бэби 2 («Семпер», Швеция); Энфамил 2 («Мид Джонсонс Нутришиналс», США); Humana 2 («Хумана ГмбХ», Германия) и др.

Смеси, рекомендуемые детям с 0 до 12 месяцев, — например, НАН жидкий («Нестле», Швейцария); Нутрилак 0–12 («Нутритек», Россия); Микамилк Экстра плюс (Бельгия); MD мил (Франция) и др.

Каждая из этих групп молочных смесей может быть представлена сухими и жидкими, готовыми к употреблению; пресными и сквашенными продуктами. В течение многих лет смеси делили также по степени их приближения (адаптации) к составу и свойствам женского молока, выделяя, таким образом, адаптированные и частично адаптированные смеси [1, 2].

Однако в последние годы различия между этими группами смесей в значительной мере сократились, поскольку большая часть производителей и стартовых, и последующих смесей выпускают продукты, приближенные к составу женского молока. Определения указанных групп молочных смесей содержатся в Федеральном законе № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» и проекте технического регламента «О безопасности продуктов детского питания».

Выдающиеся достижения современной химии, биохимии, технологии молока и молочных продуктов и других смежных дисциплин позволили в настоящее время создать широкую гамму молочных смесей, приближенных к составу женского молока по всем компонентам — белковому, жировому, углеводному, витаминному и минеральному.

Адаптация белкового компонента заключается, прежде всего, в снижении общего уровня белка (с 2,8 г/100 мл в коровьем молоке до 1,4–1,6 г/100 мл (1,3 г/100 мл — Бэби 1, «Семпер»; 1,4 г/100 мл — Humana 1, «Хумана»; 1,4 г/100 мл — Тёма 1, «Юнимилк»; 1,4 г/100 мл — Беллакт 1+, «Беллакт» и др.) и даже 1,2 г/100 мл (как, например, в смеси НАН 1, «Нестле», Швейцария и в готовой к употреблению молочной смеси), что в большей мере соответствует уровню белка в женском молоке (0,8–1,2 г/100 мл). Снижение содержания белка в заменителях женского молока позволяет устранить возможное неблагоприятное влияние избытка белка на азотистый и минеральный обмен грудного ребенка, функции его пищеварительного тракта и незрелых почек. Однако снижение общего содержания белка в молочных смесях не может носить чисто механический характер, а должно сопровождаться качественным изменением состава белкового компонента смесей с увеличением относительной квоты белков с высокой биологической ценностью (в частности, лактальбумина) [3–6].

Другим, более традиционным направлением адаптации является введение в состав заменителей женского молока белков молочной сыворотки.

В серии исследований, проведенных преимущественно в 80-е годы прошлого столетия, были получены данные о преимуществах продуктов, обогащенных белками молочной сыворотки перед казеин-доминирующими формулами (КДФ). Было показано, что молочные смеси (МС), обогащенные сывороточными белками — т. е. МС, в которых на долю белков молочной сыворотки приходится не менее 50–60% от общего количества белка в МС, образуют в желудке под влиянием желудочного сока более нежный и рыхлый сгусток в сравнении с КДФ, что, возможно, связано с более высоким содержанием кальция и фосфора в КДФ, чем в формулах, обогащенных сывороточными белками (ФОСБ). Это обеспечивает большую степень атакуемости такого сгустка пищеварительными ферментами и, вследствие этого, более высокую скорость освобождения желудка от смеси [7–9].

В литературе имеются также данные о том, что формулы, обогащенные сывороточными белками, оказывают более благоприятное влияние, чем КДФ, на состав кишечной микрофлоры, что, вероятно, и лежит в основе более редкого возникновения запоров при использовании ФОСБ, чем КДФ [10, 11].

Имеются также единичные указания на лучшие показатели азотистого обмена, в частности, более низкое содержание в крови мочевины и более высокое содержание альбумина, свидетельствующие о лучшей утилизации белков ФОСБ, чем КДФ [11].

В ряде работ рассматривается также ключевой вопрос качества молочных смесей как «заменителей» женского молока — степень их близости к аминокислотному составу белков женского молока. Несмотря на то, что ФОСБ ближе, чем КФ, к женскому молоку по содержанию цистеина, в них, также как и в КФ, ниже содержание триптофана — предшественника серотонина, играющего важную роль в регуляции процессов торможения в центральной нервной системе и реализации ряда других физиологических функций. ФОСБ содержат избыток треонина, метионина и лизина, а КФ — избыток тирозина и фенилаланина. Таким образом, ни один вид рассматриваемых молочных смесей, ни ФОСБ, ни КФ, не соответствует по своему аминокислотному составу женскому молоку, что еще раз подтверждает уникальность женского молока для питания младенцев [12–14].

В противовес рассмотренным выше работам в ряде других исследований не было выявлено существенных отличий эффективности в питании младенцев ФОСБ и КДФ при использовании в качестве критериев динамики роста и некоторых показателей азотистого метаболизма [15–17].

Подводя итог, можно, следовательно, заключить, что имеющиеся в литературе данные, полученные, в основном, в 80–90-е годы прошлого столетия, не позволяют придти к однозначному заключению о существенных и достоверных преимуществах ФОСБ над КДФ. Тем не менее, представленные исследования и длительный опыт практического применения различных видов МС в питании младенцев, в том числе и в нашей стране, позволяют нам, также как и большинству специалистов в области педиатрической нутрициологии, считать более целесообразным использование в качестве базисных заменителей женского молока смесей на основе комбинации казеина и белков молочной сыворотки (т. е. ФОСБ). В то же время следует указать на некоторые особенности КДФ, которые предопределяют предпочтительность использования у части детей именно этих формул, а не ФОСБ. В числе этих особенностей — относительно меньшая аллергенность КДФ в сравнении с ФОСБ (поскольку КДФ содержат значительно меньшие количества лактальбумина — наиболее аллергенного белка коровьего молока); большее содержание в КДФ, чем в ФОСБ, опиоидноподобных пептидов, возникающих при расщеплении казеина, и, наконец, по-видимому, большая насыщаемость при назначении детям КДФ, чем ФОСБ [1, 9]. КФ дольше задерживаются в желудке, в связи с чем их широко используют также в качестве антирегургитационных смесей, предназначенных для детей с синдромом упорных срыгиваний.

Большинство адаптированных заменителей женского молока, предназначенных для детей первого полугодия, содержит также таурин — свободную (т. е. не входящую в состав белков) аминокислоту, необходимую для построения сетчатки и головного мозга, всасывания жиров (образования парных желчных кислот) и др. Эта аминокислота для детей первых недель и месяцев жизни, особенно недоношенных, относится к числу незаменимых, а в более старшем возрасте — образуется в организме из других аминокислот — цистеина и серина [1, 2].

Адаптация жирового компонента молочных смесей направлена, в первую очередь, на приближение их жирнокислотного состава к составу женского молока, поскольку коровье молоко содержит существенно меньше незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), чем женское. Важным при этом является обеспечение достаточного уровня линолевой кислоты (не менее 10–15% от общего содержания жирных кислот), оптимального соотношения между омега-6 и омега-3 ПНЖК, которое составляет в женском молоке 10:1–7:1, и оптимального соотношения витамина Е и ПНЖК [1, 2, 18].

Нарушение этих требований неизбежно ведет к существенным нарушениям метаболизма, поскольку и омега-6 жирные кислоты (линолевая), и омега-3 жирные кислоты (линоленовая, докозагексаеновая и эйкозапентаеновая), являясь эссенциальными для человека, особенно для детей раннего возраста, выполняют ряд ключевых функций в организме [19–21]. При этом важен именно оптимальный уровень этих кислот в продукте, поскольку их избыток или снижение соотношения между витамином Е — основным антиоксидантом — и количеством ПНЖК в заменителях может вести к неблагоприятным последствиям и, прежде всего, к усилению перекисного окисления липидов, а нарушение соотношения между омега-6 и омега-3 жирными кислотами в смеси сопровождается изменением соотношения в организме ребенка различных классов эйкозаноидов, играющих важную роль в регуляции различных физиологических реакций [19–23].

Для обеспечения адекватного содержания в заменителях женского молока омега-3 жирных кислот ранее в состав продуктов вводили соевое масло, содержащее до 10% гамма-линоленовой кислоты, которая является метаболической предшественницей эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот. Однако позднее было установлено, что организм детей первых недель жизни и особенно недоношенных детей не способен образовывать эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты из линоленовой кислоты вследствие незрелости ферментативных систем, катализирующих эту реакцию. Поэтому были разработаны заменители женского молока, содержащие эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, источником которых служат препараты очищенного рыбьего жира [21–23].

При этом весьма существенным является обеспечение правильного соотношения в смесях длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот омега-6 и омега-3 семейства — арахидоновой (20:4 — омега-6), докозагексаеновой (22:6 — омега-3), эйкозапентаеновой (20:5 — омега-3), в особенности учитывая данные о возможном неблагоприятном действии избытка эйкозапентаеновой кислоты на рост детей. Поэтому наряду с рыбьим жиром во многие смеси вводят также источники длинноцепочечной кислоты омега-6 семейства — арахидоновой, в качестве которых используют, в частности, одноклеточные водоросли [21, 23]. Современные рекомендации по оптимальному соотношению в смесях длинноцепочечных ПНЖК (ДЦПНЖК) омега-6 и омега-3 семейств представлены в табл.

Для адаптации углеводного компонента молочной смеси в нее добавляют лактозу, уровень которой в коровьем молоке значительно ниже, чем в женском. Лактоза — основной углеводный компонент женского молока, обладающий рядом важных физиологических эффектов: лактоза оказывает положительное влияние на абсорбцию минеральных веществ (кальция, а также цинка, магния и др.) в кишечнике; способствует развитию в пищеварительном тракте ребенка бифидо- и лактобактерий, которые угнетают размножение ряда условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Вместе с тем ряд авторов относит к недостаткам заменителей женского молока, содержащих только лактозу, их высокую осмолярность. Это является одной из причин широкого распространения заменителей женского молока, включающих смесь лактозы с декстринмальтозой (мальтодекстрином) — низкомолекулярным полимером глюкозы.

Частичная замена лактозы декстринмальтозой (до 25% от общего содержания углеводов) позволяет снизить осмолярность молочных смесей. К тому же декстринмальтоза хорошо утилизируется в кишечнике, оказывает положительное влияние на его микрофлору. Она медленно всасывается и постепенно поступает в кровь, в связи с чем дети, получающие этот углевод, дольше не испытывают чувства голода и способны выдерживать более длительные интервалы между кормлениями, чем при кормлении смесями, содержащими только лактозу. Вместо чистой декстринмальтозы в молочные смеси нередко вводят различные виды патоки, глюкозный и кукурузный сиропы или солодовый экстракт, содержащие значительные количества декстринмальтозы [1, 2, 18].

К современным принципам адаптации коровьего молока к женскому относится также оптимизация минерального состава смесей. Коровье молоко содержит значительно больше солей, особенно кальция, фосфора, натрия и калия, чем женское. Потребление детьми первых месяцев жизни кефира, коровьего молока и других неадаптированных цельномолочных продуктов оказывает поэтому значительную нагрузку на канальцевый аппарат почек и пищеварительные железы, может вызывать нарушения водно-электролитного баланса, усиливает выведение жиров в виде кальциевых солей. Именно поэтому неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в нашей стране детям первых 8 месяцев жизни, а в США — на протяжении всего первого года жизни.

С современных научных позиций в качестве основной составляющей молочного компонента рационов детей второго полугодия жизни должны по-прежнему быть адаптированные молочные смеси — последующие или смеси от 0 до 12 месяцев. Неадаптированные же молочные продукты (молоко, кефир, йогурт и т. п.) могут постепенно вводиться в рацион детей старше 8 месяцев только в качестве прикорма в ограниченном количестве. Использование же их в качестве докорма, т. е. как альтернатива женскому молоку или адаптированным смесям, возможно у детей старше 8 месяцев только в исключительных случаях при невозможности обеспечения детей адаптированными молочными смесями. Исходя из изложенного, адаптация минерального состава молочных смесей направлена, в первую очередь, на снижение общего содержания минеральных солей (кальция, калия, фосфора, натрия и др.) и обеспечение оптимальной осмолярности смеси (не более 290–300 мосм/л). В то же время в смеси дополнительно вводят ряд микроэлементов, содержание которых ниже в коровьем, чем в женском молоке (железо, цинк, медь, йод, селен, марганец и др.) [1, 2, 18].

В женском молоке, в отличие от коровьего, присутствуют специальные транспортные белки, обеспечивающие высокую усвояемость микроэлементов, присутствующих в относительно небольших количествах. Поэтому для того, чтобы обеспечить детей теми же количествами микроэлементов, которые поступают с женским молоком, их содержание в заменителях должно быть выше.

Наряду с микроэлементами, в смеси вносят необходимые количества водо- и жирорастворимых витаминов (включая витамин К), причем с учетом более низкой усвояемости витаминов из коровьего молока, чем из женского, их содержание, также как и содержание минеральных веществ, должно быть несколько выше, чем физиологические потребности в этих нутриентах.

Помимо витаминов и микроэлементов, в женском молоке были обнаружены также нуклеотиды, биосинтез которых в организме младенцев ограничен. В связи с этим при определенных ситуациях (интенсивный рост, острые заболевания и др.) у детей, лишенных женского молока, может возникнуть дефицит этих соединений, являющихся предшественниками нуклеиновых кислот, АТФ и других важных биомолекул в организме [26–28].

Исходя из этого в настоящее время многие производители вводят дополнительно в состав молочных смесей нуклеотиды, причем, по мнению ряда авторов, такие смеси способствуют повышению устойчивости младенцев к инфекциям и нормализации состава кишечной микрофлоры [26, 28, 29]. Это, например, Агуша Gold-1 («Вимм-Билль-Данн», Дания); Фрисолак 1 («Фризленд Фудс», Голландия); Энфамил 1 («Мид Джонсон», Голландия); Микамилк Супер (Бельгия) и Микамилк Люкс (Франция); MD мил (Франция); Нутрилак 0–6 с пребиотиками и нуклеотидами («Нутритек», Россия); Беллакт 1+ (с пребиотиками и нуклеотидами) ОАО «Беллакт», Республика Беларусь; Нутрилон 1 Голд («Нутриция», Голландия); НАН 1 («Нестле», Швейцария) и др.

Известно, что женское молоко является важным источником защитных факторов. В связи с этим в течение многих лет во всем мире ведутся весьма интенсивные исследования по созданию смесей, включающих такие факторы. Значительный опыт в этом направлении был накоплен в нашей стране, где традиционно широко использовались кисломолочные продукты — носители «полезных» заквасочных культур, препятствующих росту патогенных микроорганизмов в кишечнике. В последние годы эти исследования позволили достигнуть выдающихся результатов, основанных на создании концепции про- и пребиотиков и их широком использовании при производстве молочных смесей для младенцев [30–36]. Примером современных молочных смесей, содержащих пребиотики, являются: Малютка 1 с пищевыми волокнами («Истра-Нутриция», Россия); Тёма 2 («Юнимилк», Россия); Нестожен 1 и 2 («Нестле», Швейцария); Фрисолак («Фризленд Фудс», Голландия); Сэмпер Бифидус («Сэмпер», Швеция); Нутрилон 1 и 2 («Нутриция», Голландия); Агуша-1 («Вимм-Билль-Данн», Россия); Humana 2 и 3 («Хумана ГмбХ», Германия) и др.

Примерами адаптированных молочных смесей, содержащих пробиотики, могут служить, например:

смеси с бифидобактериями — Беллакт 1 бифидо+ (ОАО «Беллакт», Республика Беларусь); НАН 1 и НАН кисломолочный («Нестле», Швейцария); Нутрилак БИФИ и Нутрилак кисломолочный («Нутритек», Россия); Агуша Gold 1 («Вимм-Билль-Данн Продукты Питания», Россия) и др.;

лактобактериями — ХиПП с лактобактериями (ХиПП, Австрия);

лакто- и бифидобактериями — Агуша-1 кисломолочная и Агуша-2 кисломолочная («Вимм-Билль-Данн Продукты Питания», Россия); НАН 2 («Нестле», Швейцария) и пр.