Авторы: Белоусов Дмитрий Юрьевич

Введение

Исторически, дети редко участвовали в исследованиях препаратов, что может быть связано со сложностью использования детей как объектов медицинских исследований. В отсутствие контролируемых клинических исследований с участием детей врачи и родители не могли быть уверены во многих эффектах лечения этой категории больных. Поэтому регулирующие органы США и Европы недавно приняли ряд нормативных документов, способствующих исследованию эффектов препаратов у детей в качестве компонента клинической разработки лекарств.

Фармацевтические компании откликнулись на это увеличением количества исследований с участием детей. Эти исследования были направлены в основном на изучение эффективности и безопасности, и лишь в относительно небольшом их количестве оценивалось влияние лечения на качество жизни, связанного со здоровьем детей – Health-Related Quality of Life / HRQL (далее по тексту КЖ). Как и у взрослых, эффекты заболеваний и лечения детей выходят за физиологические рамки.

В ходе изучения интернет-базы ProQolid [74], содержащей информацию о существующих инструментах для оценки детьми своего состояния здоровья, Peire L . et al . (2007 г.) [78] было проанализировано, насколько данная база может помочь исследователям в поиске необходимого инструмента для проведения исследования в той или иной области педиатрии. Из общего количества инструментов (всего 565), было найдено 73 инструмента, пригодных для использования у детей. Однако только 39 инструментов были первоначально разработаны для использования именно у детей. Из их числа 11 инструментов являются общими. Остальные 28 являются специальными, разработанными для отдельных заболеваний у детей; их можно классифицировать по 12 медицинским областям. Распределение инструментов по нозологиям можно представить следующим образом:

  • респираторные заболевания / заболевания лёгких – 6;
  • нарушения обмена веществ – 5;
  • неврология – 4;
  • дерматология – 3;
  • ревматология / травматология – 3.

Необходимы дальнейшие исследования КЖ детей, чтобы определить более широкие последствия заболеваний и лечения детей и получить чёткое представление об их здоровье. В результате, в небольшом, но всё возрастающем количестве исследований изучается КЖ детей, и исследователи сейчас сталкиваются с уникальной проблемой оценки КЖ этой категории больных.

Концепция качества жизни у детей

Определение КЖ детей широко варьируют, но в большинстве из них присутствуют 2 ключевых аспекта [43, 44, 69, 75-77, 79], КЖ является:

  1. субъективным показателем, и поэтому, по возможности, должно оцениваться пациентом;
  2. многофакторным показателем, который включает в себя широкий спектр явлений.

Одно определение, относящееся к взрослым больным, описывает КЖ как субъективное ощущение пациента о влиянии заболевания и его лечения на состояние здоровья, включая физические, психические и социальные функции [41]. Хотя это общее определение также относится к КЖ детей, указанные в нём 3 типа функций у детей несколько отличаются. Поэтому при разработке средства оценки КЖ детей важно обеспечить, чтобы вопросы соответствовали опыту, активности и окружающим факторам, непосредственно относящимся к возрасту пациентов.

Центральная роль окружающих факторов в развитии и КЖ детей. При оценке социальных и психических функций детей особенно важно помнить, что дети находятся в сложной социальной среде, включающей семью, сверстников, одноклассников и компанию по месту жительства [13]. Все эти группы могут вносить вклад в КЖ и опосредуют влияние заболевания и его лечения на ребёнка. Например, бронхиальная астма нарушает КЖ детей и взрослых [33], но конкретное влияние астмы на КЖ зависит от окружающих факторов. Астма может ограничивать участие ребёнка в подвижных и спортивных играх со сверстниками, что может иметь иные социальные и эмоциональные последствия, чем аналогичное заболевание у взрослых. Поэтому средства оценки КЖ детей с астмой должны учитывать соответствующие окружающие факторы. Одним из таких средств является Вопросник качества жизни детей с астмой (PAQLQ), который оценивает такие типичные для детей формы деятельности, как игра на перемене, игра с друзьями, катание на велосипеде [30].

Теоретики в области развития детей часто признают, что связь детей с их социальным окружением имеет сложный характер и включает одновременное влияние разных групп [7, 13]. С теоретической точки зрения, дети являются активными субъектами, влияющими на своё окружение и одновременно изменяемыми им. Такое двустороннее влияние было обнаружено в эмпирических исследованиях взаимодействия детей и родителей, в которых дети и родители взаимно влияли на поведение друг друга [12, 14]. Кроме того, функции и поведение детей в разных социальных условиях взаимосвязаны. Например, опыт, получаемый ребёнком в семье, влияет на его поведение, социальное познавание, характер дружеских связей и степень признания сверстниками [37, 46, 47, 51]. Результаты исследований позволяют предположить, что характеристики окружающей среды, в частности, семьи, сверстников, соседей и медработников, должны быть включены в оценку и анализ здоровья и КЖ детей [8, 9].

Существуют две причины, по которым окружающие факторы у детей и взрослых качественно различаются:

  1. эти факторы оказывают долгосрочное влияние на социальное и психическое развитие детей (например, неприятие сверстниками в детстве имеет многочисленные долгосрочные негативные последствия, включая пропуски уроков в школе и правонарушения) [36];
  2. дети по сравнению с взрослыми имеют меньше возможностей для существенного изменения своего окружения. Взрослые, обладающие достаточными финансовыми ресурсами или социальной поддержкой, могут сменить проблемное место работы или неудачный брак. Дети же обычно не могут существенно изменить своё проблемное окружение.

Таким образом, для детей по сравнению с взрослыми окружение играет иную и, возможно, более важную роль. Качество жизни ребёнка зависит от сложного взаимодействия между ним и различными социальными группами, в которых он находится. Оценка КЖ детей должна учитывать эти окружающие факторы, в частности, отношения в семье, со сверстниками и соседями. Кроме того, поскольку влияние заболевания и его лечения у взрослых и детей может существенно различаться, то результаты оценки КЖ взрослых нельзя переносить прямо на детей. Поэтому важно измерить непосредственно КЖ детей, а не делать оценки, основываясь на КЖ взрослых.

Зачем необходимы исследования КЖ детей? Хотя клинические исследования с участием детей сконцентрированы в основном на эффективности и безопасности, всё шире распространяется мнение о том, что для получения полной картины здоровья ребёнка также нужно оценить показатели КЖ [16, 34, 69]. Концептуально, средства измерения КЖ разработаны так, чтобы измерять более широкий спектр повседневной активности ребёнка, чем клинические шкалы, и эмпирические данные позволяют предположить, что показатели КЖ дают уникальную информацию, выходящую за рамки клинических симптомов. Например, в исследованиях бронхиальной астмы у детей КЖ лишь умеренно коррелировало с тяжестью симптомов [7, 30]; это говорит о том, что КЖ и клинические симптомы связаны друг с другом, но вместе с тем отличаются. Поэтому средства оценки КЖ можно использовать в клинических исследованиях в дополнение к обычным клиническим показателям эффективности и безопасности. Комбинация КЖ и клинических показателей может дать полную картину влияния заболевания и его лечения на общее самочувствие ребёнка. Исследования, проводимые с таким всеобъемлющим подходом, могут быть использованы для формирования политики охраны здоровья детей, составления рекомендаций по лечению и индивидуального подбора лечения для каждого больного. 

Методологические аспекты оценки КЖ детей

Далее рассмотрим 5 методологических аспектов, которые нужно учитывать при разработке средства оценки или при исследовании КЖ детей. Для каждого из этих 5 аспектов обсуждаются значимые эмпирические исследования и даются практические рекомендации.

Наименьший возраст, при котором ребёнок может оценить своё КЖ. Разные исследователи дают разные рекомендации относительно наименьшего возраста, в котором дети могут надёжно оценить своё здоровье и КЖ. Однако общепринято, что дети могут начинать оценивать наиболее конкретные показатели КЖ в возрасте 4-6 лет [11, 16, 33]. Для детей этого возраста разработаны и психометрически проверены вопросники для самооценки КЖ, в том числе Вопросник качества жизни детей с риноконъюнктивитом (PRQLQ для возраста 6-12 лет) [29] и форма А вопросника для детей с астмой (CAQ-A для детей в возрасте 4-7 лет) [21].

В предыдущих исследованиях обнаружены несколько характеристик, которые следует учитывать при определении минимального возраста, в котором дети могут оценивать своё КЖ с помощью вопросника. В обзоре показателей здоровья детей [40] указывают, что в разном возрасте дети могут воспринимать разные понятия о здоровье. В 5-летнем возрасте дети могут надёжно оценивать конкретные показатели, например, боль и применение лекарств. Однако вопросники, оценивающие относительно субъективные или абстрактные показатели КЖ, например, эмоциональные последствия болезни, можно применять у более старших детей.

Уровень понимания текста тоже может ограничивать наименьший возраст применимости вопросников. В исследовании понимания детьми понятий о здоровье оказалось, что только 57% 5-летних детей хорошо понимали значение слова «нервный», к – 5-6-летнему – уже около 80-90%, а к 8-летнему возрасту уже все дети его понимали [56]. При разработке письменных вопросников также следует учитывать способность детей разного возраста к чтению и письму [32, 39, 56].

Таким образом, уже с 4-летнего возраста дети могут дать некоторую информацию о конкретных показателях их здоровья. Более субъективные показатели КЖ можно оценивать только в несколько более старшем возрасте. Надежность и достоверность данных, предоставленных детьми, зависит от сложности показателя и используемой терминологии. Наименьший возраст, в котором дети могут оценивать своё состояние, также зависит от индивидуальных когнитивных способностей и способности детей понимать своё состояние.

Существуют три пути решения этой проблемы при оценке здоровья и КЖ детей в клинических исследованиях:

  1. при разработке вопросника нужно провести его предварительное тестирование и обсудить его понимание с детьми разного возраста, чтобы определить наименьший возраст, в котором дети понимают вопросы и дают надёжные и достоверные ответы;
  2. при определении наименьшего возраста участников клинического исследования нужно учитывать характер заболевания, ожидаемые эффекты исследуемого препарата и тип регистрируемых показателей. Если наибольший интерес представляет влияние препарата на физические показатели, то можно использовать средства оценки, предназначенные для самых маленьких детей. Если же в исследовании предполагается изучить психические или социальные аспекты КЖ, то нужно привлекать в исследование более старших детей или использовать внешних оценщиков состояния маленьких детей (например, родителей, опекунов, родственников, врачей, медсестёр);
  3. поскольку в исследованиях эффектов препаратов у детей можно ожидать относительно большого разброса значений из-за высокой ошибки измерения, то для выявления эффектов требуется больший размер выборки.

Внешняя оценка показателей. В публикациях, касающихся показателей здоровья детей, активно обсуждается вопрос о том, кто является наиболее подходящим внешним оценщиком КЖ детей [16]. Некоторые исследователи выступают за прямой опрос детей, а другие предпочитают опрашивать родителя или основного лица, ухаживающего за ребёнком, как внешнего оценщика. Этот вопрос изучался путём анализа степени совпадения оценок, даваемыми ребёнком и родителями. Основная идея таких исследований заключалась в том, что при выявлении хорошего соответствия можно пользоваться оценкой либо ребёнка, либо его родителей без ухудшения достоверности результата. Однако при расхождении оценок исследователь должен выяснить, чья оценка более надёжна и пригодна для будущих исследований.

Эмпирическое изучение соответствия оценки здоровья и КЖ ребёнка, данной самим ребёнком и его родителями, дало смешанные результаты. В некоторых исследованиях обнаружено хорошее совпадение [39], а в других – нет [68]. Степень совпадения может зависеть от ряда факторов, включая тип показателя; например, совпадение оценок показателей физических функций выше, чем эмоционального состояния [16]. Исследования влияния возраста ребёнка дало противоречивые результаты. В одних исследованиях обнаружено, что у более старших детей оценки здоровья и КЖ лучше совпадают с оценками родителей [58], а в других исследованиях обнаружена противоположная зависимость [25], либо никакой зависимости от возраста не выявлено [16]. Аналогично, исследования влияния состояния здоровья детей на совпадение оценок детей и родителей тоже дали противоречивые результаты. В нескольких исследованиях это совпадение было лучше для более больных детей [16], а в других, наоборот, для более здоровых детей [42]. В одном исследовании все дети хуже оценивали своё КЖ, чем родители [63], но этот результат не был воспроизведен в других исследованиях [16]. Таким образом, степень совпадения оценок КЖ детьми и родителями сильно варьирует, и необходимы дальнейшие исследования для уточнения факторов, которые могут влиять на это совпадение.

Учитывая эти противоречивые результаты, в настоящее время невозможно дать убедительного ответа на вопрос о возможности внешней оценки состоянии детей. Существуют 3 способа учёта этой проблемы при разработке средств оценки КЖ детей; каждый способ имеет свои недостатки и преимущества, которые следует взвешивать при разработке плана исследования. Если ребёнок способен дать надёжную и достоверную оценку, то идеальной стратегией будет самостоятельная оценка ребёнком своего состояния, так как это соответствует определению КЖ, подчеркивающему субъективный характер этого показателя. Кроме того, важно учитывать ожидания ребёнка, чтобы обеспечить ему лечение, оказывающее наилучшее влияние на многие показатели, включая отношения с окружающей средой, которые могут быть неизвестны родителям, например, в школе или детском саду [43].

Недостатком оценки состояния ребёнком является то, что ребёнок, особенно маленький, может быть неспособен дать надёжную оценку сложных или абстрактных показателей КЖ. Поэтому перед тем, как применять какое-либо средство оценки, нужно оценить его пригодность для данного возраста, включая используемые слова, инструкции, структуру предложений, содержание и варианты ответов. Если для исследователя важно оценить субъективное мнение маленьких детей, но он боится возможности возрастного ограничения, то одним из способов решения этой проблемы является опрос. Структурированный опрос может включать стандартные процедуры по обучению детей тому, как следует выбирать ответы на вопросы, и тому, что нельзя отвечать на вопросы, которых он не понимает, а также проверку понимания вопросов детьми. Хотя методика опроса требует бóльших затрат, чем заполнение вопросника, она может помочь получить более надёжные и достоверные данные.

Для оценки более сложных показателей может потребоваться привлечение взрослых людей как внешних оценщиков. По сравнению с детьми, взрослые обычно дают более надёжную оценку сложных, абстрактных, психологически ориентированных показателей. Чаще всего в качестве внешних оценщиков привлекают родителей, и имеются данные о том, что их оценки бывают более точными, чем оценки врачей или медсестёр [3]. Родители очень маленьких детей и детей, находящихся в тяжёлом состоянии, могут дать ценную информацию, которую иначе получить невозможно. Кроме того, мнение родителей само по себе очень важно из-за взаимозависимого характера отношений детей и родителей. Именно родители обычно оценивают здоровье ребёнка и определяют, нужно ему лечение или нет. Родители также могут дать ценную информацию о влиянии заболевания и лечения ребёнка на семейные отношения, которые являются составной частью КЖ детей.

Существуют несколько недостатков использования родителей в качестве внешних оценщиков:

  1. внешняя оценка расходится с концепцией КЖ, которая должна быть субъективной оценкой пациента, поэтому, теоретически, может быть разумным получать оценку родителями общего состояния здоровья ребёнка, а не конкретно КЖ;
  2. такой способ оценки вызывает вопрос о том, какого родителя предпочесть – мать или отца, и можно ли считать их эквивалентными в этом отношении [39, 44]. В длительных исследованиях с использованием родительской оценки состояния ребёнка рекомендуется получать оценку одного и того же родителя во избежание систематической ошибки, связанной с различием оценки отцом и матерью;
  3. вполне вероятно, что оценка родителем последствий болезни для ребёнка будет зависеть от влияния этой болезни на самого родителя;
  4. не всегда понятно, насколько родители действительно являются наилучшими взрослыми внешними оценщиками [40]. Некоторые дети могут проводить больше времени с учителями, воспитателями, гувернантками или с иными, чем родители, членами семьи, и эти взрослые могут точнее оценивать социальные и психические функции ребёнка.  

Поскольку ни самостоятельная оценка ребёнком, ни оценка родителем не лишены риска ошибки, то некоторые исследователи предлагают получать данные и от ребёнка, и от родителей [11, 16]. Такой подход может дать наиболее полную картину влияния болезни и её лечения на жизнь ребёнка и его семьи. Однако сбор информации от двух респондентов требует бóльших затрат, чем от одного, и такая стратегия тоже вызывает методологические вопросы. Например, исследователь должен решить, нужно ли объединять данные от двух респондентов, или их нужно анализировать по отдельности. Другая возможная проблема заключается в том, как интерпретировать данные в случае расхождения оценок детей и родителей. Трудно определить, чьи оценки более точные, поскольку оценки родителей могут быть более надёжными, а оценки детей – более достоверными, учитывая субъективный характер КЖ. Одним из способов решения этой проблемы в клиническом исследовании является установление заранее, чья оценка будет основным регистрируемым показателем КЖ. В случае маленьких детей, наверное, лучше выбрать в качестве основной оценку родителей, но параллельно собирать оценки детей, которые могут дать дополнительную информацию о КЖ.

Пока не существует решения проблемы внешней оценки, которое бы было пригодно для всех клинических исследований. Исследователям рекомендуется тщательно сопоставить стоимость и выгоду каждого подхода ещё при разработке средств оценки показателей, до проведения ключевых исследований. Решение об использовании оценки ребёнка, родителя или обеих оценок требует учёта многих факторов, в том числе возраста ребёнка, регистрируемых показателей КЖ, характера заболевания, схемы исследования и характера предполагаемого использования данных.

Формат и схема средств оценки в зависимости от возраста детей. В нескольких предыдущих обзорах оценки показателей здоровья детей обсуждались вопросы формата и схемы средств оценки, которые можно адаптировать в зависимости от возраста детей [1, 11, 17, 27, 39, 43, 69]. Конкретная схема и формат всех средств оценки КЖ детей зависят от многих факторов, включая содержание вопросов и возраст детей. Поэтому рекомендуется предварительно протестировать эти средства, чтобы оценить их формат и процедуру применения до использования в крупномасштабном исследовании. Собеседования с детьми, в которых их просят прокомментировать эти средства, могут дать ценную информацию о понимании детьми этих средств и об их пригодности для применения в ключевых исследованиях [28, 73]. Ниже описываются 5 аспектов, которые необходимо учитывать при разработке показателя КЖ детей.

Шкала Ликерта. Способность детей понимать и оценивать показатели по шкале Ликерта зависят от развития детей. 8-летние дети могут точно использовать весь диапазон 5- и 7-балльных шкал для оценки состояния своего здоровья, а более маленькие дети обычно дают крайние оценки [56, 68]. При использовании этих шкал для оценки состояния маленьких детей можно художественно их изменить для облегчения понимания задачи детьми. Например, для облегчения оценки можно использовать визуальные средства – круги разного размера и рисунки [56] или «рожицы», означающие крайние состояния: «болит – не болит», «хорошо – плохо» и т.п. [79] (рис. 1).

Рис. 1. Варианты ответа с рисунками крайних состояний (шкала характера здоровья и болезни ребёнка CHIP ) [56, 79]

Срок воспоминания. Возраст также влияет на способность ребёнка точно вспоминать своё состояние по прошествии определённого периода времени. Для 8-летних детей такой период составляет 4 недели, но более маленькие дети могут испытывать затруднения при оценке показателей через 1 неделю или 1 месяц [35, 56]. Одной из стратегий, помогающей детям вспомнить, является «привязывание» оцениваемого состояния к какому-нибудь событию, которое они могут помнить [35]. Например, можно попросить ребёнка оценить своё состояние с момента последнего посещения врача, например, неделю назад.

Длительность тестирования. Длительность заполнения вопросника или опроса нужно тщательно оценить в предварительном исследовании, так как способность детей удерживать внимание на одной задаче сильно варьирует. В целом, более старшие дети могут заполнять более длинные вопросники.

Степень независимости детей при заполнении вопросников. Может потребоваться адаптировать процедуру заполнения вопросников с учетом возраста детей. Маленьким детям может потребоваться помощь интервьюера при чтении вопросника, понимании процедуры его заполнения и в удержании внимания на выполнении этой задачи. Можно ожидать, что более старшие дети будут более независимы при заполнении письменных вопросников.

Форматирование деталей. При разработке вопросников, предназначенных для заполнения детьми, исключительно важно уделить должное внимание деталям форматирования, в частности, чёткому изложению вопросов и использованию более крупного шрифта для маленьких детей.

Создание разных бланков для оценки показателя у детей разного возраста. Bibace R . и Walsh M . F . [5] показали, что понимание детьми своего заболевания изменяется по фазам, соответствующим теории развития когнитивных функций Педжета. Согласно этой теории, дети определяют причинно-следственную связь по иной логике, чем взрослые, и эта логика развивается последовательными шагами [53]. Применив эту теорию, Bibace R . и Walsh M . F . сформулировали и проверили стадии понимания детьми своей болезни, начиная с ранней до-логической стадии, характерной для детей в возрасте 2-6 лет, когда дети не способны объяснить причину болезни. Примерно к 11 годам у многих детей развивается формальное логическое мышление, характеризующееся концепцией причинно-следственной связи физиологических механизмов. На последней стадии дети начинают понимать, что мысли и чувства человека могут влиять на его физическое состояние. Это исследование было направлено на повышение эффективности общения врачей и педагогов с детьми, и результаты являются теоретической и эмпирической основой для составления программы образования детей по вопросам СПИДА/ВИЧ и курения [48, 70, 71]. Это исследование понимания детьми своего заболевания также может быть применимо к разработке средств оценки показателей в клинических исследованиях, в которых дети сами оценивают своё здоровье и КЖ.

Одной из стратегий учёта этого влияния различия развития детей является создание нескольких форм вопросника, предназначенных для детей разного возраста. При разработке таких форм исследователь должен выделить возрастные группы детей и элементы, по которым эти формы будут различаться. Примером такого подхода является вопросник оценки астмы у детей (CAQ) [10, 21]. Этот вопросник был разработан для оценки эффекта лечения путём анализа мнения детей относительно их повседневной жизни и заболевания. Были разработаны 3 формы вопросника – для детей в возрасте 4-7, 8-11 и 12-16 лет (см. табл. 1). Формы для более старших детей имеют больший объём, больше вариантов ответов и более сложные показатели КЖ. Например, форма С (для возраста 12-16 лет) специально разработана так, чтобы соответствовать способностям, интересам и социальным связям подростков.

Преимуществом такого «многоформного» подхода является то, что он учитывает различие развития детей, включая их понимание болезни, её причины и воздействия. Пользуясь этой стратегией, можно разработать серию вопросников, оценивающих один и тот же показатель, но имеющих формат и содержание, соответствующие возрасту того или иного ребёнка. Тем не менее, и этот подход связан с некоторыми методологическими и практическими проблемами. Например, поскольку разные формы содержат разные вопросы и блоки, то невозможно объединить результаты тестирования детей разного возраста. Если проводится отдельный анализ в каждой возрастной группе, то нужно набирать довольно большую выборку, чтобы обеспечить достаточную статистическую мощность анализа. Перед тем, как разрабатывать или применять разные формы одного и того же вопросника, исследователю нужно оценить наличие достаточного времени и ресурсов для сбора и анализа дополнительных данных.

Избежание стандартных ответов детей. При заполнении вопросников или ответах на вопросы дети могут быть склонны давать определенный тип ответов, независимо от вопроса. Эта проблема может приводить к систематической ошибке, неравномерности распределения ответов или просто к неточности. Следовательно, склонность к определённому типу ответов может маскировать значимые или статистически достоверные изменения.

Примерами таких стандартных ответов, которые дети дают чаще, чем взрослые, являются ответы, направленные на удовлетворение спрашивающего, или ответы на вопросы, которых они не понимают, только чтобы показаться умными [1, 43]. Кроме того, некоторые дети проявляют тенденцию к повторяющимся ответам (например, постоянно выбирают одно и то же число на шкале), особенно если показатель измеряется с помощью одной и той же шкалы [1]. Частым стандартным ответом детей, который изменяется по мере развития ребёнка, является выбор крайних вариантов ответов (например, выбор только значений 1 или 5 по 5-балльной шкале Ликерта). В возрасте 5-6 лет дети выбирают крайние ответы значительно чаще, чем в возрасте 7-8 лет [56].

Стандартных ответов можно избежать путём тщательной разработки средств оценки показателя и разработки схемы исследования. Один из подходов заключается в использовании 2 средств для оценки одного и того же показателя, причем одно из средств должно нести положительный заряд, и другое – отрицательный (например, «в последние 2 недели я чувствовал(а) себя хорошо » и «в последние 2 недели я чувствовал(а) себя плохо »). Детей, склонных к повторяющимся ответам, можно выявить по противоречащим друг другу ответам на такие вопросы. Аналогично, КЖ можно в одном исследовании оценивать более чем одним инструментом как по общим, так и по специфичным для заболеваний показателям. При этом можно использовать корреляцию ответов по 2 шкалам для выявления несовпадений. При разработке исследования с участием детей также важно учитывать количество вопросов. В частности, маленькие дети могут перейти на стандартные ответы или давать неточные ответы, если длительность тестирования превысит срок удержания их внимания или терпения.

Могут быть назначены сотрудники, которые при сборе данных выявляют стандартные ответы детей. Эти сотрудники должны изучить ответы в вопросниках и ответы на устные вопросы, и должны зафиксировать случаи, когда дети не хотят или не могут дать правильный ответ. Этот анализ может послужить основой для исключения таких ответов из статистического анализа.

При анализе данных важно помнить, что некоторые ответы могут быть стандартными. Для выявления таких ответов часто бывает полезно построить гистограммы распределения и таблицу частоты ответов. При наличии достаточных подтверждений неточности ответа его можно признать выпадающим значением, и его предпочтительно не включать в анализ [6, 50].