Схема написания истории развития ребенка

Содержание работы

Красноярский государственный медицинский университет

Кафедра поликлинической педиатрии  и пропедевтики

детских болезней с курсом ПО

                                                         Зав. кафедрой,  д.м.н. доцент

                                          Галактионова М.Ю.

Фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения

Жалобы  ребенка (или матери) т.е. основная причина, заставившая обратиться к врачу или медсестре.

Настоящее заболевание . т.е. последовательное изложение всех деталей по поводу жалоб с начала болезни.

Анамнез жизни ребенка:

Источником анамнестических сведений являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты, выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.

Для педиатра расспрос имеет особое значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его родственниками.

Очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

Следует спокойно выслушать родителей и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию.

Направить рассказ матери в зависимости от ситуации

Во время опроса не делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем мероприятиям, которые применялись коллегами.

Детей младшего возраста заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с ребенком.

При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.

При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

При сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

Эффективному сбору анамнеза способствуют такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение, понимание, сочувствие, доброта.

Анамнез жизни детей раннего возраста включает: акушерский анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания, данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.

Следует выяснить:

· от каких по счету беременности и родов родился ребенок;

· были ли у матери аборты или выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие роды.

Очень важно уточнить особенности течения беременности:

· условия труда матери, желанный ли был ребенок в семье;

·  были ли токсикозы;

· болела ли мать острыми вирусными заболеваниями (если «да», то в каком триместре);

· не было ли во время беременности обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала женщина.

· место рождения ребенка (имеются различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных географических зонах)

Затем выявляют факторы риска для здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:

· наступили ли роды до срока, в срок или после срока;

·  продолжительность I  и II периодов родов, время отхождения околоплодных вод;

· родовспоможение (кесарево сечение, щипцы и др.),

· осложнения в родах;

·  сразу ли закричал ребенок или была асфиксия

· оценка по шкале Апгар;

· время первого прикладывания к груди и активность сосания

· масса и длина при рождении, МРК

· выраженность и длительность желтухи;

· состояние пупочной ранки;

· какой процент массы потерял ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню восстановилась первоначальная масса.

Динамика психомоторного и физического развития . с какого возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;

· нарастание массы и длины тела на первом году жизни и в последующие годы;

· время и порядок прорезывания зубов;

Вид вскармливания : естественное(грудн ое), смешанное, искусственное;

· время и порядок введения прикормов;

· время отнятия от груди;

· соблюдался ли режим кормления;

· питание ребенка после 1 года;

· любимые блюда;

Перенесенные заболевания;

       Контакты с инфекционными больными;

Профилактические прививки. против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.

Анамнез жизни для детей старшего возраста:

· какой по счету ребенок.  Как развивался в период раннего детства

· поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает

· перенесенные заболевания и хирургические вмешательства

· туберкулиновые пробы, и их результаты. Контакт с туберкулезными больными

· половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).

Семейный анамнез:

· возраст родителей (при рождении ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения некоторых генетически обусловленных аномалий);

·  их здоровье;

·  вредные привычки;

· сколько детей в семье, их здоровье;

·  все заболевания у кровных родственников.

· Генеалогическое дерево, начиная с ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.

Социальный анамнез – социально бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части анамнеза следует выяснить: