Недоношенные дети: последствия, уход

Последствия недоношенности и прогноз развития. Прогноз для жизни у недоношенных детей зависит от многих факторов. При надлежащем уходе и медицинском контроле в дальнейшем детки, родившиеся на сроке 28-30 недель, успешно выживают. При правильно организованном уходе недоношенные дети уже с первых дней жизни хорошо развиваются. Среди недоношенных детей зачастую встречаются физически и умственно отсталые в развитии малыши.

Недоношенным является ребенок, родившийся живым или с явными признаками жизни между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития с массой тела менее 2500 г и длиной менее 45 см. Минимальная масса тела для жизнеспособных детей составляет 500-600 г. В зависимости от массы тела ребенка при рождении принято различать четыре степени недоношенности:

1 степень - 2500-2001 г,

2 степень - 2000-1501 г,

3 степень- 1500-1001 г,

4 степень- 1000 г и менее.

Недоношенность (praematuritas) - понятие, относящееся исключительно к клинике детского возраста, поскольку в периоде внутриутробного развития наблюдаются значительны индивидуальные колебания. Известны случаи рождения недоношенных детей, масса тела которых превышает 2500 г, и, на оборот, масса тела у доношенных детей может быть ниж 2500 г.

Недоношенный ребенок по сравнению с доношенным рож дается менее зрелым, поэтому его адаптивные возможности ни же, чем у доношенных новорожденных. В связи с этим смертность недоношенных детей до настоящего времени остается очень высокой - она в 20 раз превышает смертность доношенных детей.Признаки недоношенности принято разделять на морфоло­гические и функциональные.

Морфологические (внешние) признаки недоношенности.

К морфологическим признакам недоношенности следует в первую очередь отнести низкую массу тела и малую длину ребенка к моменту рожде­ния. Вместе с этим обращает на себя внимание непропорцио­нальность телосложения: короткая шея, короткие нижние ко­нечности, большая голова, низкое расположение ушных рако­вин. Ушные раковины мягкие и плотно прижаты к голове. Кости черепа податливы. Малый родничок и швы открыты. На коже спины, в области плеч, на лбу, щеках, бедрах имеет­ся густой пушок (lanugo). Кожа тонкая. Наблюдается недо­статочное развитие дериватов кожи: ногти часто не достига­ют кончиков пальцев, низкое расположение пупочного кольца.

Выражена физиологическая эритема. Подкожный жировой слой развит слабо (индекс упитанности Чулицкой равен -5. + 2,5). Половая щель у девочек зияет, у мальчиков наблюда­ется крипторхизм. Однако ни один из указанных морфологиче­ских признаков в отдельности не может считаться абсолютным симптомом недоношенности. Эти признаки следует учитывать только в совокупности.

Функциональные признаки недоношенности.

Функциональный уровень орга­нов и систем недоношенных детей обусловлен их значительной морфологической незрелостью вследствие выпадения опреде­ленного периода внутриутробного развития и характеризуется особенностями созревания организма в неадекватных для него условиях новой окружающей среды (вне материнского орга­низма).

У недоношенных детей в первые месяцы жизни отмечается быстрая истощаемость процессов возбуждения, недостаточное взаимодействие между системами организма, замедленность процессов метаболизма и адаптации. В то же время опреде­ленные органы и системы у преждевременно родившихся де­тей способны функционировать с первых дней после рожде­ния. У них, например, хорошо развиты органы чувств, сфор­мированы почти все рефлексы врожденного автоматизма: со­сательный, глотательный, поисковый, плавания, опоры, ходьбы, рефлексы Моро, Таланта, Бауэра. Сосательный и глотательный рефлексы отсутствуют только у глубоко недоношенных детей.

Ранний постнатальный период у недоношенных детей ха­рактеризуется незрелостью центральной нервной системы, осо­бенно коры больших полушарий. В этот период у них имеют место несовершенные генерализованные реакции, регуля­ция которых осуществляется, по-видимому, на уровне подкор­ковых структур. К проявлениям незрелости центральной нерв­ной системы относятся: снижение спонтанной двигательной активности, мышечная гипотония, мелкий и непостоянный тре­мор конечностей, подбородка, и др.

У недоношенных детей в первые дни после рождения наб­людается расстройство терморегуляции в виде уменьшения теплопродукции и усиления теплоотдачи. У них же возникают некоторые особенности дыхания. В частности, внешние раздра­жители вызывают различную биоэлектрическую активность мозга, это сопровождается задержкой или замедлением дыха­ния. Частота дыхательных движений колеблется от 36 до N2 п I мин. Она коррелирует со степенью недоношенности: дыхание значительно учащено у детей с малой массой тела.

Функциональные особенности сердечно-сосудистой системы у недоношенных детей выражаются в преобладании симпати­ческого отдела; любые раздражители вызывают учащение сердцебиений, усиление звучности тонов, повышение артери­ального давления. Частота пульса мало зависит от степени не­доношенности и в первые 3 мес равна 120-150 уд. в 1 мин. Артериальное давление коррелирует со степенью недоношенно- еги. 11а первом месяце жизни оно составляет в среднем 65/24 мм рт. ст. На ЭКГ у недоношенных детей выявляется низкий вольтаж зубцов и отклонение электрической оси впра- но. Все зубцы хорошо выражены. Интервал Р -Q = 0,10 с, комплекс QPS = 0,04-0,06 с, интервал Q - 7 = 0,23-0,35 с.

Пищеварительная система у недоношенных детей также име­ет ряд особенностей. Активность ферментов желудочно-кишеч­ного тракта значительно снижена, pH желудочного сока на вы­соте пищеварения составляет 4,4. Резорбция белков у таких детей с первых дней жизни выражена хорошо, но жиры усва­иваются плохо. Проницаемость кишечной стенки значительно повышена. Обращает на себя внимание функциональная незре­лость печени. У недоношенных детей опаздывает созревание гепатоцитов и глюкоронилтрансферазной системы, которая осуществляет конъюгацию свободного билирубина. Последний может накапливаться в богатых липидами нервных клетках мозга, нарушая процессы фосфорилирования. Это вызывает задержку созревания АТФ, что ведет к гипоксии мозга и раз­витию его поражения.

Билирубиновая интоксикация, приводящая к поражению мозга, может наступить при относительно небольшом содержа­нии билирубина в сыворотке крови (при 171-205 мкмоль/л). Возникновению билирубиновой энцефалопатии у недоношен­ных детей способствуют гипоксия (приводит к увеличению проницаемости клеточных мембран для билирубина), гипоаль- буминемия (в результате чего уменьшается связь билирубина с белком), дегидратация (повышает концентрацию билирубина) и гипогликемия (глюкоза необходима для конъюгации свобод­ного билирубина).

Функциональная незрелость печени у недоношенных детей способствует снижению уровня протромбина, что вместе с недостаточным синтезом витамина К в кишечнике вызывает развитие гипопротромбинемии более тяжелой степени, чем у доношенных детей, и на этом фоне легко возникает геморра­гический синдром. Нельзя забывать, что у недоношенных де­тей в силу функциональной незрелости печени страдает не только синтез протромбина. У них отмечается снижение бе- локсинтезирующей функции печени в целом. Это создает ус­ловия для развития гипопротеинемии и гипоальбуминемии и способствует развитию отечного синдрома. Возникновение по­следнего облегчается низкой способностью почек к осмотиче­скому концентрированию, низкой величиной фильтрации в клубочках, ограниченной способностью к выведению избытка воды, почти полной реабсорбцией натрия.

Показатели естественной резистентности организма (титр комплемента, лизоцим, фагоцитарная активность лейкоцитов) и способность к синтезу иммуноглобулинов у недоношенных детей снижены. Имеется корреляционная зависимость между содержанием Т-лимфоцитов и степенью недоношенности: их меньше у менее зрелых детей. Функциональная активность Т-лимфоцитов по сравнению с таковой у доношенных детей снижена. Концентрация IgG в крови при рождении ниже, чем у доношенных. В дальнейшем на протяжении первых трех ме­сяцев жизни сохраняется более низкий уровень IgG по срав­нению с доношенными. Концентрации IgM и IgA в пуповин­ной крови недоношенных детей отсутствуют или содержание их очень низкое.

Физическое и нервно-психическое развитие недоношенных детей.

У всех недоно­шенных детей отмечается низкая прибавка массы тела в 1-й месяц жизни за счет большей, чем у доношенных детей, поте­ри первоначальной массы тела. У недоношенных детей перво­начальная потеря массы составляет 9-14% по отношению к массе тела при рождении. В дальнейшем на первом году жиз­ни интенсивность прибавки массы тела у недоношенных детей больше, чем у доношенных (см. табл. 1). Ежемесячная прибавка роста у таких детей в среднем составляет 2,5-3 см. Окруж­ность головы в первые 2 мес жизни в среднем больше окруж­ности груди на 3-4 см.

К концу первого года в зависимости от степени недоношен­ности окружность головы равна 43-46 см, груди - 41-46 см. К 3 годам жизни масса тела и рост недоношенных детей при­ближаются к соответствующим показателям доношенных детей.

Таблица 1. Средняя месячная прибавка массы тела у недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении (В. Е. Ладыгина, 1981)