ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ И Helicobacter pylori

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

А.А. Ильченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

РЕЗЮМЕ

Статья составлена по материалам доклада на симпозиуме "Helicobacter pylori: свойства, диагностика и лечение", проходившего в рамках VII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" 10-14 апреля 2000 года. В работе отражены проблемы лечения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, а также вопросы современной диагностики хеликобактериоза.

SUMMARY

PEFTICULCER AND HELICOBACTER PYLORI. THEDIAGNOSIS AND TREATMENTPROBLEMS

Ilchenko A.A.

There are materials of the report on the "Helicobacter pylori properties, diagnosis and treatment" symposium, that had place on the VII Russian National Congress "Person and medicine", on 10-14 April, 2000. The treatment problems of peptic ulcer, that is associated with Helicobacter pylori, as well as the mordem diagnosis of HP are discussed.

В настоящее время опубликовано необозримое количество работ посвященных проблеме хеликобактериоза. Если в первые годы еще дискутировался вопрос о возможной патогенной роли Helicobacter pylori (Нр), то в настоящее время многочисленные исследования убедительно доказали значение этого микроорганизма в развитии различной гастродуоденальной патологии, в первую очередь, хронического гастрита и язвенной болезни. Проведенные практически во всех странах мира эпидемиологические исследования показали широкое распространение хеликобактериоза, в том числе и в России. В связи с этим первостепенное значение в проблеме хеликобактериоза приобретают вопросы, связанные с диагностикой Нp и лечением заболеваний, ассоциированных с хеликобактериозом.

Современная концепция ульцерогенеза предполагает нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки. Нр хорошо вписывается в общую схему этой концепции. Условно можно выделить три основных пути, образования эрозивно-язвенных дефектов.

Первый путь связан с приемом лекарственных средств, в частности, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При этом образование язвенных дефектов происходит как бы изнутри, так как основным механизмом действия этих препаратов является подавление синтеза внутриклеточных простагландинов, играющих важную регуляторную роль в обеспечении жизнедеятельности эпителиоцита. Второй путь - классический вариант - повреждение слизистой оболочки в результате кислотно-пептического воздействия. И, наконец, колонизация слизистой оболочки Нр также может приводить к образованию язвенных дефектов. С одной стороны, Нp за счет ферментной активности Нр разжижает пристеночную слизь, с другой стороны, наличие цитотоксинов оказывает повреждающее действие на эпителий. Процесс усугубляется за счет развития каскада воспалительных реакций в результате иммунного ответа со стороны хозяина.

При тесном контакте Нр с эпителиоцитом (фото 1), последний начинает вырабатывать цитокины, наиболее важный из которых - интерлейкин-8. Этот цитокин активизирует лейкоциты, регулирует хемотаксис и хемокинез, а также процессы освобождения лизосомальных ферментов из нейтрофилов [18, 24]. Для того, чтобы добраться до микроба, нейтрофил должен пройти через эпителий.

Фото 1. Тесный контакт Нр с мембраной эпителиоцита с участком плотного их соприкосновения. Контуры поверхности микробной клетки и эпителиоцита повторяют друг друга. На значительном протяжении поверхности эпитетелиальной клетки отсутствуют микроворсинки, гликокаликс распределяется неравномерно. В апикальной части эпителиоцита большое количеством секреторных гранул. Трансмиссионная электронная микроскопия. Х40000.

Это не безобидный лейкопедез - лейкоцит активизирован, он разрушает межклеточные контакты и становится опасен призвавшему его для защиты эпителию своими ферментами и свободными радикалами кислорода [7].

В настоящее время получены новые данные, свидетельствующие о том, что Нр задерживает заживление язв путем торможения миграции эпителиоцитов в зону язвенного дефекта, а также стимулирует апоптозы, усиливая тем самым гибель клеток в краях язв. При этом интенсивность апоптоза значительно превышает процессы пролиферации. В конечном итоге, все это приводит к хронизации язвенного процесса [17, 19, 21].

Последними исследованиями установлено, что колонизация Нр приводит к гипергастринемии и повышает кислотопродуцирующую функцию желудка. После эрадикации Нр продукция соляной кислоты в течение года приближается к нормальным показателям.

Естественно в организме человека трудно представить изолированное действие какого-то одного агрессивного фактора. Более вероятным является сочетание в той или иной степени нескольких причин, что в конечном итоге и приводит к нарушению защитных функций слизистой оболочки. Так, у больных, получающих НПВП и с профилактической целью фамотидин, частота появления язв остается низкой и не превышает 12%. В то время как при колонизации слизистой оболочки Нр, сопровождающейся нейтрофильной инфильтрацией, прием этих же препаратов приводит к более частому возникновению язв, достигающему 47% [25].

Таким образом, конец ушедшего столетия ознаменовался существенным изменением представлений о патогенезе язвенной болезни, что позволило разработать эффективные методы лечения этого заболевания.

Практически до начала 70-х годов лечение больных язвенной болезнью ограничивалось возможностью применения, в основном, антацидов и диетического питания. Конечно, подобное лечение не могло оказать влияния на основные звенья патогенеза заболевания, что приводило к частым осложнениям и оперативному лечению.

Появление препаратов, блокирующих продукцию соляной кислоты, значительно повысило эффективность противоязвенной терапии, что привело к резкому снижению числа операций по поводу осложнений язвенной болезни. Однако эти препараты не решили важной проблемы, касающейся рецидивов язвенной болезни, частота которых в течение года достигала 80-100%. В то же время были получены результаты, указывающие на то, что эрадикация Нр способна значительно уменьшить число рецидивов язвенной болезни. Исследования, проведенные в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в начале 90-х годов также подтвердили это положение. Было обследовано 57 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стадии обострения (30 Нр-положительных и 27 Нр-отрицательных), у которых рубцевание язвенных дефектов достигнуто без применения антихеликобактерных средств. Рецидивы среди Нр-положительных больных составили 57%, среди Нр-отрицательных 7% [12].

Анализ большого клинического материала, полученного в крупнейших гастроэнтерологических центрах Европы, позволил в 1996 году разработать Маастрихтские рекомендации по применению антихеликобактерной терапии, среди хеликобактер-ассоциированных заболеваний в группу с абсолютными показаниями входит и язвенная болезнь (таблица 1).

Таблица 1. Показания к антихеликобактерной терапии (Маастрихт, 1996)

Абсолютные показания

язвенная болезнь (обострение, ремиссия, осложнения)