Мой сайт

Автор:

доцент Щукина Оксана Борисовна

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, кафедра гастроэнтерологии и диетологии.

Эта брошюра написана для пациентов с болезнью Крона, а также их друзей и родственников. В ней они смогут найти ответы на многие вопросы о заболевании.

Введение

Если Вы недавно узнали о своей болезни, то, скорее всего, шокированы диагнозом и одновременно рады, что Вам наконец-то удалось выяснить причину своего плохого самочувствия. Конечно, у Вас возникло много вопросов, на которые Вы хотели бы получить ответы. Я надеюсь, что эта брошюра будет для Вас полезна, ведь ее основная задача – донести информацию о том, как, несмотря на проблемы со здоровьем, Вы можете продолжать наслаждаться жизнью. Здесь Вы прочтёте о современных способах диагностики и лечения болезни, о том, как помочь себе и, конечно же, научитесь лучше понимать свое состояние.

Болезнь Крона – серьезное заболевание, которое долго лечится, требует постоянного наблюдения специалиста, повторных госпитализаций и нередко хирургических вмешательств. Кроме того, у пациентов с болезнью Крона часто возникают проблемы из-за неправильного представления в обществе о сути болезни. Например, они из-за страха за свое будущее не решаются иметь детей, перестают интересоваться карьерой или им вдруг сообщают, что эта болезнь хуже онкологии и т.д. Чтобы развенчать мифы, я попытаюсь предоставить как можно больше доступной современной и достоверной информации об этом заболевании.

Одна из основных проблем, с которой сталкиваются врачи и пациенты – своевременная диагностика болезни Крона. После появления первых симптомов, верификация диагноза затягивается порой на несколько лет. Но даже после того, как он будет поставлен, могут возникнуть проблемы с лечением, ведь заболевание до сих пор считается малоизученным. Другая проблема – отсутствие у врачей информации о возможностях современной терапии. В этой брошюре я постараюсь рассказать Вам об успехах последних научных исследований в лечении болезни Крона.

Представление о болезни

Болезнь Крона – воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), которое может вызывать воспаление пищеварительного (желудочно-кишечного) тракта. Его причина до сих пор неизвестна, поэтому на сегодняшний день оно считается неизлечимым.

Заболевание названо именем доктора Беррилла Крона, который первым описал его в 1932 году. Болезнь Крона вызывает воспаление всей толщи стенки кишки. Воспаление может быть от умеренного покраснения до выраженных изменений, когда стенка кишки становится утолщенной и деформированной, покрывается глубокими язвами, иногда формируются свищи и стриктуры. В воспалительный процесс может быть вовлечена любая часть пищеварительного тракта от полости рта до ануса (заднего прохода).

Обычно заболевание возникает в молодом возрасте. В последнее время во всем мире люди стали чаще страдать им. Так как симптомы болезни Крона похожи на целый ряд других заболеваний (например, синдром раздраженного кишечника, дисбактериоз, язвенный колит), врачу бывает сложно поставить диагноз. Как правило, его ставят на основе клинических, биологических (маркеры воспаления в крови), эндоскопических, гистологических и рентгенологических признаках.

Болезнь Крона – хроническое заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий (отсутствие симптомов). Во время обострения самочувствие больных резко ухудшается, в течение ремиссий оно, как правило, становится лучше. Иногда пациент чувствует себя настолько хорошо, что способен делать в своей жизни всё, что пожелает. Периоды ремиссий и обострений индивидуальны и, к сожалению, не могут быть предсказаны заранее. Иногда болезнь может отступить на десятилетия, но обычно её симптомы всё-таки возвращаются. Самочувствие во время обострений также достаточно индивидуально. У некоторых пациентов может быть легкое или умеренное течение заболевания, когда периоды полного затишья длятся годами и жалобы у них практически отсутствуют. Те же, у кого течение болезни тяжелое почти постоянно испытывают дискомфорт.

Еще недавно большинство пациентов с болезнью Крона (

75%) были обречены в перспективе подвергнуться оперативному вмешательству, но сейчас, с появлением современных видов лечения. ситуация меняется. Хочу подчеркнуть, что при адекватном лечении продолжительность жизни пациентов обычная и не отличается от средней продолжительности жизни человека.

Эпидемиология болезни Крона

Болезнь Крона встречается одинаково часто у мужчин и женщин. Почти каждый пятый пациент с болезнью Крона имеет близкого родственника в семье с воспалительным заболеванием кишечника, чаще всего брата или сестру, иногда родителя или ребенка. Пиковый возраст проявления болезни Крона – между 15 и 30 годами. Интересно то, что болезнь Крона обычно встречается у людей с более высоким социально-экономическим уровнем, в западных, более развитых странах, а также в северных регионах. Заболевание менее распространено в странах третьего мира и на юге. Подсчитано, что приблизительно 28000 австралийцев страдают болезнью Крона. В США 600000 болеющих, в Великобритании – 240000. Точные эпидемиологические данные по России пока не известны.

Причины болезни Крона

Есть несколько теорий возникновения болезни Крона, но пока, ни одна из них не доказана. Согласно самой популярной, у людей с болезнью Крона иммунная система вместо того, чтобы полноценно защищать организм от инфекции реагирует на неё неадекватно. Она воспринимает бактерии, пищевые продукты и другие, поступающие в пищеварительный тракт, вещества как чужеродные. Из-за этого в слизистой оболочке кишечника скапливаются лейкоциты, которые вызывают хроническое воспаление в стенке кишки, что, в свою очередь, приводит к ее повреждению.

Многочисленные исследования показали, что в формировании воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте участвуют следующие предрасполагающие факторы:

  • наследственность
  • особенности иммунной системы
  • факторы внешней среды

Кроме того, ученые доказали, что белок, называемый фактором некроза опухоли альфа (ФНО-), который в избытке производится иммунной системой в ходе её неадекватного функционирования, является основным маркёром воспаления – цитокином, связанным с активностью болезни Крона. К факторам внешней среды, которые провоцируют заболевание (но не являются его причиной!), относят курение, кишечную инфекцию, применение таких препаратов как аспирин, индометацин и др. Основополагающая причина болезни Крона все еще неизвестна.

Симптомы болезни Крона

Самые распространённые симптомы болезни Крона:

  • понос
  • боль в животе
  • похудание
  • повышение температуры тела
  • плохой аппетит
  • общая слабость

Вышеперечисленные симптомы характерны для обострения заболевания. Иногда у пациентов в этот период бывает желудочно-кишечное кровотечение, которое может привести к анемии, а у кого-то обострение может сопровождаться только усилением поноса и/или болью в животе. У детей с болезнью Крона часто наблюдается задержка роста и развития, которая может быть единственным проявлением болезни. В периоды ремиссий у многих пациентов симптомы полностью отсутствуют.

Нужно иметь в виду, что для этого заболевания характерны также внекишечные симптомы: воспаление глаз, боли в суставах, высыпания на коже, свищи и трещины заднего прохода. Пациенты не всегда связывают внекишечные проявления с основным заболеванием.

Проявления со стороны глаз включают конъюнктивит, эписклерит, увеит, ирит и кератопатию. Большинство из них проходят при успешном лечении болезни Крона, но некоторые могут потребовать самостоятельной терапии.

Конъюнктивит («красный глаз») является воспалением слизистой оболочки, которая покрывает глаз и внутреннюю поверхность века. Для его лечения применяются антибиотики.

Увеит – воспаление среднего слоя стенки глаза. Его симптомы включают: светобоязнь, боль, покраснение, снижение зрения и головную боль. Ранее увеит лечился только кортикостероидами. Успешное применение инфликсимаба (Ремикейда ) в лечении хронического уевита у пациентов с болезнью Крона было подтверждено собственным опытом. Препарат позволяет не только справиться с кишечными симптомами, но оказывает мощное противовоспалительное действие практически во всех органах и тканях пациента. Если оставить увеит без лечения, это может привести к глаукоме или отслойке сетчатки.

Воспаление белой оболочки глаза называют эписклеритом. Симптомы включают боль и покраснение. Лечение – сосудосуживающие препараты или кортикостероиды.

Ирит – воспаление радужной оболочки. Проявляется болью, светобоязнью, снижением и нечеткостью зрения, покраснением, и уменьшением размера зрачка. Для лечения могут использоваться кортикостероиды и антибиотики.

Кератопатия – неровность роговицы, которая не вызывает боль или нарушение зрения и поэтому обычно не лечится.

Поражение суставов чаще бывает в виде периферического артрита, который сопровождается болью, припухлостью и ограничением подвижности в суставах. Боль обычно мигрирует от одного сустава к другому и может длиться в течение нескольких дней или даже недель. Периферический артрит не вызывает стойкого повреждения суставов и симптомы его обычно проходят при успешном лечении болезни Крона. Терапия включает отдых болезненных суставов, применение компрессов и физиотерапию.

При болезни Крона могут также встречаться другие формы артрита: анкилозирующий спондилит и сакроилеит, которые, как правило, не связаны с активностью воспаления в кишке. Боли по ходу позвоночника и нарушение его подвижности могут быть достаточно интенсивными в отсутствие каких-либо симптомов со стороны кишечника. Инфликсимаб (Ремикейд) успешно применяется для лечения данных форм артрита.

Характерные поражения кожи в виде узловатой эритемы или гангренозной пиодермии могут встречаться задолго до манифестации болезни Крона или возникать в ходе её обострения и, как правило, проходят при ремиссии заболевания.

Узловатая эритема – это болезненные красные узелки, которые появляются на руках или голенях, чаще у женщин, чем у мужчин.

Гангренозная пиодермия может быть в виде пузырьков на ногах или руках. Пузырек может напоминать фурункул, который затем самостоятельно вскрывается с образованием болезненной язвы, лечение которой проводится с применением стероидов или антибиотиков. Недавние исследования показали высокую эффективность инфликсимаба (Ремикейда ) в лечении гангренозной пиодермии.

Трещина – разрыв или изъязвление в анальном канале. Симптомы включают болезненность во время дефекации (но могут быть безболезненные трещины!), появление ярко-красной крови в кале или на бумаге, припухлость в области заднего прохода. Острые трещины можно лечить сидячими ванночками, добавлением в рацион пищевых волокон, чтобы формировались более мягкие каловые массы. Местно применяются гидрокортизон, окись цинка, вазелин и анестезирующие средства. Нередко для лечения хронической незаживающей трещины требуется хирургическое лечение.

Свищ – патологический ход, соединяющий две полости (между сегментами тонкой и толстой кишки или между кишкой и мочевым пузырем или влагалищем) или полость с поверхностью кожи. Приблизительно у 30 % пациентов с болезнью Крона возникают свищи, которые позволяют кишечному содержимому проходить по свищевым ходам, что может приводить к их инфицированию и образованию абсцессов в брюшной полости .

Лечение включает применение антибиотиков, иммуносупрессантов, инфликсимаба (Ремикейда ) и хирургическое вмешательство. Таким пациентам требуется коррекция питания.

Различные формы болезни Крона

В зависимости от того, какая часть пищеварительного тракта повреждена, врачи могут использовать различные термины для описания болезни Крона.

Самая распространенная форма болезни Крона (

45%) - илеоколит, при которой поражается подвздошная кишка (наиболее низкая часть тонкой кишки) и толстая кишка. При илеоколите симптомы включают понос, спастическую боль справа внизу или в средней части брюшной полости и значительную потерю в весе.

Терминальный илеит также достаточно распространенная форма болезни Крона (

35%), при которой в воспалительный процесс вовлекается только терминальный (конечный) отдел подвздошной кишки и слепая кишка. Наиболее частые симптомы: понос, спастические боли, возникающие справа внизу или в средней части брюшной полости, как правило, через несколько часов после еды. При этой локализации болезни часто возникает дефицит витамина B12,что может привести к появлению покалывания в пальцах кистей или стоп (периферической нейропатии) и обычно вызывает анемию. Нередко при данной локализации болезни возникают осложнения, которые включают обструкцию (сужение просвета кишки), свищи или абсцессы в брюшной полости.

Колит Крона (

20%) – вызывает поражение только толстой кишки и является довольно распространенной формой болезни. Ее часто путают с язвенным колитом. Однако существуют различия между этими заболеваниями. Симптомы включают понос, кровотечение из прямой кишки, а также нередки абсцессы, свищи или язвы в области заднего прохода. Чаще, чем при других формах болезни, при колите Крона присутствуют периферический артрит и кожные проявления.

Гастродуоденальная локализация болезни Крона является редкой (

5%). При ней в воспалительный процесс вовлекается желудок и двенадцатиперстная кишка (начальная часть тонкой кишки). Симптомы включают боль в эпигастрии (верхней средней части брюшной полости), тошноту и рвоту, а также потерю аппетита и снижение массы тела. Рвота может быть признаком обструкции в суженных сегментах двенадцатиперстной кишки. Эта форма болезни Крона иногда принимается за язвенную болезнь и часто диагностируется когда отсутствует эффект от стандартной противоязвенной терапии. Тем не менее, лечение болезни Крона данной локализации должно проводиться с обязательным применением препаратов, являющихся мощными блокаторами желудочной секреции (омепразол, рабепразол, эзомепразол).

Еюнит характеризуется локализацией воспаления в тощей кишке (средней части тонкой кишки). Симптомы включают понос и спастическую боль в животе после еды. Осложнениями еюнита могут быть свищи и дефицит массы тела, обусловленный плохим всасыванием питательных веществ. Из-за трудности верификации поражений тощей кишки, истинная распространённость данной формы болезни Крона остаётся малоизученной. С разработкой новых диагностических подходов, увеличилась возможность исследования этого «труднодоступного» участка кишечника.

Пациенты с анальной локализацией болезни Крона могут испытывать боль (особенно во время дефекации) или зуд в области заднего прохода. Зачастую требуется консультация и лечение этих больных у специалиста-проктолога.

Осложнения болезни Крона

Болезнь Крона не опасна для жизни человека, но может сопровождаться развитием осложнений. Наиболее серьезными из них считаются формирование свищей и появление закупорки (обструкции) кишки, которая приводит к симптомам кишечной непроходимости. Чтобы их предотвратить, необходимо вовремя поставить диагноз и начать правильное лечение. Обструкция кишечника возникает из-за длительного воспаления, которое обычно сопровождается рубцовыми изменениями в тканях и утолщением стенки кишки с образованием стриктуры. Сформировавшиеся стриктуры препятствуют прохождению пищи через кишку и способствуют возникновению симптомов кишечной непроходимости – спастической боли и рвоты. Стриктуры должны лечиться на стадии формирования.

Абсцесс (гнойник) также является осложнением болезни Крона. Абсцесс может разрушить стенку кишки, и привести к образованию свища, что увеличивает риск инфицирования внутренних органов кишечным содержимым.

Из-за нарушения всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте или их потерь с поносом у многих больных часто развивается дефицит белка, калорий и витаминов.

Могут появиться и другие осложнения – камни в почках и желчном пузыре. Доказано, что пациенты с болезнью Крона имеют удвоенный риск развития желчнокаменной болезни.

Согласно последним исследованиям, болезнь Крона на 5-10% повышает риск развития раковых заболеваний.

Диагностика

Основные жалобы. Когда ко мне приходят пациенты, я всегда спрашиваю их: «Что Вас заставило обратиться к врачу?» Гораздо проще помочь тем, кто откровенно рассказывает о своих жалобах. Попробую остановиться на тех из них, которые Вам нужно обсудить со своим врачом наиболее подробно.

  • Как долго Вас беспокоит боль?
  • В какое время суток она у Вас появляется?
  • Чем она бывает вызвана? (Например, она может появиться сразу после физической нагрузки или приема пищи, возможно, она провоцируется эмоциональным стрессом)
  • Что уменьшает боль? (например, дефекация или какие-нибудь препараты, возможно, вынужденное положение)
  • Как часто Вы ходите в туалет?
  • Просыпаетесь ли Вы для этого ночью?
  • Содержится ли в кале слизь и кровь?
  • Температура тела:
  • Бывает ли у Вас повышение температуры?
  • Если у Вас повышается температура, то, как часто это бывает? Может быть, она у Вас постоянна?
  • Вы похудели недавно без явных на то причин?
  • У Вас всю жизнь наблюдался дефицит массы тела?
  • У Вас периодически пропадает аппетит?

Вас беспокоят боли в суставах или в позвоночнике?

У Вас периодически появляются язвочки в полости рта?

У Вас часто, без явной на то причины, появляются высыпания на коже?

После подробного рассказа о самочувствии, врач может назначить несколько исследований, чтобы поставить пациенту диагноз. Симптомы болезни Крона очень похожи на другие заболевания пищеварительной системы. Именно поэтому доктору сложно обнаружить эту болезнь. Не существует какого-либо единственного исследования для диагностики болезни Крона. Какие же анализы может назначить Вам врач?

Анализы крови. Нет специфического анализа крови для болезни Крона. Клинический анализ крови, например, необходим для того, чтобы подсчитать количество лейкоцитов или обнаружить анемию. Увеличение количества лейкоцитов говорит о том, что в организме есть воспаление, но не указывает на его точную локализацию. Обязательно необходимо определить скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень C-реактивного белка (СРБ), увеличение которых также свидетельствует о наличии воспаления.

Анализ кала. Чтобы исключить другие причины появления крови в стуле (например, бактериальную инфекцию), необходимо исследовать бактериологический посев кала. Если вырастут какие-нибудь бактерии, можно будет определить, каким препаратом лучше всего лечить данную кишечную инфекцию. Исследование анализа кала на яйца гельминтов необходимо, чтобы исключить паразитарную причину появления симптомов.

Исследование кала на скрытое кровотечение. Кровь в стуле может быть видна невооруженным глазом, но чтобы обнаружить кровотечение из любой части пищеварительного тракта (например, из желудка), проводится исследование кала на скрытую кровь. Для анализа кал собирается дома и приносится в лабораторию.

Исследование кала на фекальный кальпротектин. Важно уже на первом визите пациента задаться вопросом: носит ли понос воспалительный характер? Если исключена инфекционная причина поноса, а кальпротектин в кале при этом будет выше нормы, то высока вероятность воспалительного заболевания кишечника и первой задачей доктора станет выяснить локализацию воспаления в желудочно-кишечном тракте.

Эндоскопические процедуры. Самые весомые доказательства болезни Крона получают после эндоскопического исследования, если его результаты не противоречат жалобам пациента и истории его заболевания. Эндоскопы – это тонкие, гибкие, освещаемые трубки с присоединенными на конце видеокамерами. Доктор вводит эндоскоп через прямую кишку или полость рта.

Сигмоидоскопия. Сигмоидоскопия – метод исследования самой отдаленной одной трети толстой кишки, которая включает прямую и сигмовидную кишку. Для подготовки толстой кишки к исследованию пациента просят использовать легкие слабительные средства или очистительную клизму, а в день исследования принимать только жидкую пищу. Используется гибкая трубка с оптикой и источником света на конце – сигмоидоскоп. В течение процедуры из различных участков слизистой оболочки берутся биоптаты – маленькие образцы ткани, чтобы затем врач-морфолог мог исследовать их под микроскопом. Биопсия помогает врачу определить причину воспаления. Сигмоидоскопия может быть выполнена в эндоскопическом кабинете поликлиники или больницы и занимает около 15-30 минут. Эта процедура дискомфортна, но безболезненна.

Илеоколоноскопия. Илеоколоноскопию назначают для исследования слизистой оболочки всей толстой кишки. При этом также проводится осмотр самого дальнего сегмента тонкой кишки. Для этой процедуры врач использует колоноскоп – гибкую трубку с оптикой, крошечной видеокамерой и источником света на конце. Кишка должна быть хорошо подготовлена для процедуры с помощью одного из нескольких способов очистки, например, с применением фортранса или флита. Во время исследования обычно берут биоптаты. Процедура проводиться амбулаторно или в больнице и занимает до 1 часов. Чтобы свести к минимуму все неприятные ощущения пациента, обычно во время исследования выполняется анестезиологическое пособие (даётся поверхностный наркоз). Иногда, из-за недосягаемости отдаленных участков (

15% случаев), илеоколоноскопию полностью выполнить не удается. Кроме того, это исследование позволяет осмотреть поражения только слизистой оболочки, тогда как болезнь Крона может повреждать более глубокие слои кишечной стенки.

Капсульная эндоскопия. Это относительно новый метод, позволяющий исследовать тонкую кишку с помощью видеокапсулы – небольшого устройства, которое чуть больше размера обычной таблетки. Видеокапсула проглатывается, запивается водой и далее свободно продвигается по пищеварительному тракту. Благодаря датчикам на теле пациента, она передает изображение слизистой оболочки тонкой кишки на монитор компьютера. Исследование абсолютно безболезненное, но не применяется при подозрении на обструкцию тонкой кишки. Этот метод очень удобен для диагностики болезни Крона тонкой кишки у детей.

Исследование верхнего отдела ЖКТ. Для исследования верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки) также используют эндоскопию – фиброгастродуоденоскопию и рентгеноскопию. Чтобы получить рентгеновское изображение пациенты выпивают небольшое количество сульфата бария (раствор мела) с тем, чтобы он покрыл слизистую оболочку ЖКТ. Во время рентгеноскопии рентгенолог видит, как барий проходит через пищеварительную трубку, замечает при этом любые её изменения. Исследование занимает от одного до двух часов и очень удобно для пациента. С помощью данного исследования могут быть обнаружены обструкция, опухоль, язвы и рубцовые изменения. Иногда данный метод используют для исследования тонкой кишки.

Гидромагнитно-резонансная томография (гидро-МРТ). Это относительно новый метод исследования, который позволяет без лучевого воздействия четко увидеть не только просвет, но и толщину стенки тонкой кишки. После предварительной очистки ЖКТ (обычно фортрансом) пациент выпивает раствор маннитола. Затем внутривенно вводят контрастные препараты (Омнискан, Мегневист) и делают последовательные импульсные магнитно-резонансные изображения тонкой кишки. С применением внутривенного контраста врач может чётко определить место воспаления в кишечной стенке.

Клизма с барием (ирригоскопия). Перед ирригоскопией пациенту дают слабительные или делают очистительную клизму. Затем следует клизма с барием, с помощью которой получают изображение толстой кишки. После опорожнения, в нее накачивают воздух, раздувая кишку и делая изображение ее стенок более контрастным. Ирригоскопия может быть выполнена амбулаторно и обычно занимает около часа. Само рентгеновское исследование является полностью безболезненным, хотя клизма может причинять дискомфорт.

Компьютерная томография (КТ). Для диагностики абсцесса (осложнение болезни Крона) с успехом применяют КТ брюшной полости, которая абсолютно безболезненна, но несёт лучевую нагрузку.

Ещё раз подчеркну, что не существует метода, который мог бы выявить все случаи болезни Крона, поэтому многим пациентам требуется комбинация разных исследований, каждое из которых в отдельности не занимает много времени. В идеале следовало бы все их выполнить за одну или две недели, но на практике это бывает трудно осуществимым. Тем не менее, в вопросах диагностики Вам следует положиться на своего лечащего врача, который должен подобрать наиболее оснащенные центры, где быстро и качественно будут выполнены необходимые исследования, а также порекомендовать специалистов, чтобы получить правильную интерпретацию полученных результатов и точную информацию о Вашем состоянии.

Различия между язвенным колитом и болезнью Крона

Вы уже знаете, что симптомы болезни Крона похожи на симптомы другого воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) - язвенного колита. Несмотря на схожесть клинических проявлений, подходы к терапии этих заболеваний отличаются (особенно это касается методов хирургического лечения). Приблизительно в 10 % случаев врачу не удаётся отличить эти два заболевания и окончательный диагноз можно поставить только в процессе наблюдения и лечения пациента, по ответу на те или иные лекарства или появлению осложнений. Рассмотрим основные отличия болезни Крона и язвенного колита.

Характер воспаления. Воспаление при язвенном колите (до лечения!) является непрерывным по всей слизистой кишки. Оно начинается в прямой кишке и, по мере развития заболевания, может распространяться вверх по ободочной кишке. При болезни Крона воспаление локализуется участками, оно может встречаться в отдельных областях в одном или нескольких сегментах пищеварительной трубки. Например, патологически измененный участок ободочной кишки может быть между двумя здоровыми. При язвенном колите слизистая оболочка толстой кишки покрыта язвами, которые не переходят (не проникают) за пределы этой внутренней оболочки. При болезни Крона образуются более глубокие язвы, которые могут распространяться на все слои стенки кишки

Локализация воспаления. При болезни Крона воспаление может находиться в любом месте пищеварительного тракта – от полости рта до заднего прохода. При язвенном колите обычно повреждается единственный его отдел – толстая кишка (ободочная и прямая кишка). При язвенном колите прямая кишка повреждается всегда, а при болезни Крона – редко.

Симптомы. Существуют некоторые различия и в симптомах этих заболеваний. Если возникает боль у пациентов с язвенным колитом, то она, как правило, локализуется в нижней левой части брюшной полости. Пациенты с болезнью Крона обычно (но не всегда) испытывают боль в правой нижней части живота. При язвенном колите часто в процессе дефекации наблюдается кровотечение из прямой кишки, тогда как при болезни Крона оно встречается гораздо реже.

Эндоскопические признаки. В процессе колоноскопии или сигмоидоскопии врач может осмотреть слизистую оболочку толстой кишки. При активной болезни Крона стенка толстой кишки может утолщаться, иметь вид «булыжной мостовой», воспаление имеет прерывистый (сегментарный) характер, изъязвления имеют щелевидную форму. При язвенном колите стенка ободочной кишки обычно не утолщена, слизистая оболочка воспалена непрерывно (без участков здоровой ткани в патологически измененном сегменте), язвы поверхностные.

Микроскопические признаки. Гранулемы – воспалительные клетки, которые группируются вместе. Гранулемы присутствуют при болезни Крона и гораздо реже – при тяжелом язвенном колите. Поэтому, когда они обнаруживаются в образцах ткани (биоптатах), взятых из воспаленного сегмента пищеварительного тракта, они являются хорошим признаком того, что болезнь Крона является правильным диагнозом.

Осложнения. При болезни Крона стриктуры, трещины и свищи – весьма распространённые осложнения, которые практически не встречаются при язвенном колите.

Влияние курения. Один из большего числа запутанных аспектов ВЗК – взаимодействие их с табакокурением. Курение связано с ухудшением течения болезни Крона. Оно может увеличить риск рецидивов заболевания и оперативных вмешательств. Для некоторых пациентов с язвенным колитом курение имеет защитный эффект. Язвенный колит часто называют «болезнью некурящих», хотя оно не рекомендуется из-за его значимого негативного влияния на здоровье человека.

Медикаментозное лечение. Во многих случаях препараты для лечения болезни Крона и язвенного колита аналогичны. Тем не менее, базисная терапия язвенного колита – это препараты 5-аминосалициловой кислоты, которые эффективны у 80 % больных. При болезни Крона они эффективны только при легком течении заболевания – у 15 – 20 % больных. Существуют также некоторые виды терапии, которые более эффективны в лечении определённой формы ВЗК.

Хирургическое лечение пациентов в корне отличается в зависимости от формы ВЗК. Операция с целью удаления патологически измененных сегментов кишки у больных с болезнью Крона может привести к некоторому уменьшению симптомов, но болезнь часто рецидивирует (возвращается) в оставшихся сегментах пищеварительной трубки. Поскольку при язвенном колите воспаление встречается только в толстой кишке, то удаление этого органа (колэктомия или колопроктэктомия) приводит к излечению. После колэктомии у пациента с язвенным колитом может быть наложена илеостома или один из нескольких типов внутренних резервуаров, формируемых из здоровой тонкой кишки. Внутренние резервуары не формируются у пациентов с болезнью Крона, которым должна быть проведена колэктомия, потому что болезнь Крона может возникнуть в резервуаре, что вновь приведет к (последующей) операции.

Влияние болезни Крона на качество жизни пациента

Пациенты с болезнью Крона довольно долго могут чувствовать себя здоровыми людьми, пока их болезнь не активна. Несмотря на потребность в длительном лечении, периодических госпитализациях, большинство больных может сохранять своё рабочее место, обеспечивать семью и успешно функционировать и дома и в обществе.

Однако когда Вы страдаете тяжелой формой болезни Крона, многие симптомы способны снизить качество Вашей жизни. Например, Вас может угнетать необходимость постоянно думать о ближайшем туалете или всё время отказываться съесть что-нибудь вкусненькое. Иногда после работы Вы, возможно, чувствуете себя настолько слабым и уставшим, что сразу ложитесь отдыхать, тогда, как можно было бы прогуляться или заняться любимым делом.

Пациентов с болезнью Крона можно понять, если представить себе жизнь с постоянным «расстройством желудка». Обострение часто возникает внезапно. На фоне относительно хорошего самочувствия начинается понос, из-за которого Вы не можете спать ночью, и с трудом добираетесь до работы. Даже обычный поход в магазин превращается в пытку, если Вам надо ходить в туалет 5, 9, 12 раз в день. Поход в кинотеатр или театр также становится проблемой, потому что у Вас в любой момент может возникнуть кишечный дискомфорт. У пациентов с активным образом жизни при тяжелом течении заболевания быстро наступает утомление, и они уже не могут наслаждаться физическими нагрузками. Другой пример – езда в транспорте, когда проблемы со стулом ведут к постоянной тревоге и беспокойству.

Тяжесть заболевания характеризуется выраженностью симптомов. О ней также можно судить по изменениям в анализах крови, по истории болезни пациента, в которой имеются указания на перенесенные в прошлом хирургические вмешательства, протяженность удаленного сегмента кишки, а также предыдущий ответ на терапию или отсутствие этого ответа. Так, если у Вас отсутствует эффект на различные виды лечения, Ваше заболевание считается более тяжелым.

Несмотря на наличие общих критериев, необходим индивидуальный подход для оценки тяжести заболевания, конкретного пациента. Например, преподавателю с «легким» течением болезни Крона необходимо дополнительно посещать туалет 4-5 раз в день. Понятно, что с его профессией это недопустимо. Таким образом, некоторым пациентам при не таком уж плохом физическом самочувствии, может быть очень сложно психологически. У них могут возникать комплексы. Беспокоясь о своем будущем, многие из больных впадают в депрессию. Именно поэтому для врача важно справиться не только с симптомами, но и ввернуть пациенту былую психологическую гармонию и уверенность в завтрашнем дне.

Если болезнь мешает Вам жить, стоит ли говорить об этом доктору? Конечно, стоит, несмотря на то, что зачастую врачи расспрашивают лишь о симптомах болезни и редко кто из них интересуется Вашим психологическим состоянием и проблемами, с которыми Вы сталкиваетесь из-за болезни в повседневной жизни. Именно это имеет смысл обсудить с Вашим врачом, с тем, чтобы вместе подумать о возможности изменения терапии.

Лечение болезни Крона

Когда мы говорим о лечении заболевания, мы предполагаем, что оно должно включать:

  • прием лекарственных препаратов
  • оперативные вмешательства
  • диетические рекомендации
  • рекомендации по изменению образа жизни

В настоящий момент медицина не в состоянии вылечить болезнь Крона, однако она может уменьшить воспаление, сократить частоту и облегчить тяжесть обострений, а также восполнить дефицит массы тела.

Медикаментозное лечение

Согласно исследованиям, приблизительно 25-30 % пациентов с болезнью Крона имеют легкое течение заболевания, при котором весьма успешна минимальная или прерывистая терапия. Для пациентов с умеренным (40-50 % больных) или тяжелым течением болезни (20-25 % больных) необходимо постоянное лечение мощными лекарственными средствами.

В качестве медикаментозной терапии болезни Крона используются следующие лекарственные препараты:

  • Сульфасалазин
  • Мезалазин (Пентаса)
  • Системные кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон)
  • Топические стероиды – будесонид (Буденофальк)
  • Азатиоприн (Имуран) или 6-меркаптопурин (Пуринетол)
  • Метотрексат
  • Инфликсимаб (Ремикейд)

Сульфасалазин. Сульфасалазин представляет собой комбинацию двух компонентов: сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (компонент похожий на аспирин). Препарат уменьшает воспаление в толстой кишке и в легких случаях может применяться в качестве достижения и поддержания ремиссии заболевания. Это лекарственное средство применяется давно и считается безопасным. Побочные эффекты, связанные с непереносимостью сульфа-компонента, включают тошноту, головную боль, понос и боль в животе.

Месалазин (Пентаса). Месалазин относится к следующему поколению препаратов содержащих 5-АСК, которые не содержат сульфа-компонент. Препарат имеет меньше побочных эффектов. Редко могут появиться тошнота, рвота, изжога, понос и головная боль. Месалазин зарекомендовал себя как эффективный препарат в случаях легкой или умеренной болезни Крона тонкой и толстой кишки. Кроме того, было показано, что препарат уменьшает возможность послеоперационного рецидива и препятствует развитию колоректального рака.

Азатиоприн (Азатиоприн, Имуран), 6-меркаптопурин (Пуринетол). К классу препаратов, которые блокируют активность иммунной системы, относятся азатиоприн и 6-меркаптопурин. Подавляя иммунную систему, эти препараты способны уменьшить симптомы заболевания, но при этом организм становится более подвержен инфекциям. Азатиоприн и 6-меркаптопурин уже длительное время используются для лечения болезни Крона, но они проявляют свой максимальный эффект спустя 3 - 5 месяцев после начала приема. Поэтому эти препараты часто комбинируют с другим, более быстро действующим лекарственным средством, например преднизолоном.

Метотрексат. Метотрексат вводится подкожно или внутримышечно и способен вызывать ремиссию через 8 - 10 недель. Побочные эффекты могут быть от умеренных симптомов – тошноты, усталости и рвоты, до более тяжелых – поражений костного мозга и печени. Метотрексат может вызывать врожденные пороки развития и даже смерть плода, поэтому в течение терапии и мужчинам и женщинам нужно использовать контрацепцию, чтобы избежать зачатия.

Кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон). По механизму действия кортикостероиды подобны кортизолу – стероиду, который вырабатывается в надпочечниках. Это быстродействующее лекарственное средство, которое, уменьшая воспаление, быстро прерывает обострение болезни. Кортикостероиды не назначаются для поддерживающей терапии болезни Крона, потому что они не способны предупреждать её обострение. Поэтому, как только симптомы заболевания купируются, доза постепенно уменьшается до полной отмены препарата. Снижение дозы должно проходить под наблюдением врача.

Будесонид (Буденофальк). Будесонид – несистемный (топический) кортикостероид, который высвобождается в определенном отделе кишечника и уменьшает воспаление его стенки. Поскольку 90 % лекарственного средства поступает непосредственно в кишку, а не в кровоток, он вызывает меньше побочных эффектов, нежели системные кортикостероиды (преднизолон). Препарат используется для лечения умеренной и среднетяжёлой болезни Крона с локализацией в подвздошной кишке и/или восходящей ободочной кишке. Побочные эффекты будесонида включают головную боль, инфекцию дыхательных путей и тошноту.

Антибиотики. Обычно назначаемые препараты это – ципрофлоксацин и метронидазол (метрагил, трихопол, тинидазол). Антибиотики, скорее всего, эффективны потому, что в формировании воспаления в кишке участвуют бактерии. Препараты подавляют их, уменьшая тем самым воспалительный процесс. По данным исследований они помогают примерно в 50 % случаев, особенно при прианальных поражениях. Они могут вызвать тошноту, головную боль и потерю аппетита. Ципрофлоксацин очень редко может приводить к мышечным болям и разрушению Ахиллова сухожилия (разрыв большого сухожилия позади голени), особенно если назначается совместно с глюкокортикоидами. Метронидазол при длительном применении может вызвать ощущение онемения и покалывания в руках и ногах – нейропатию. Антибиотики используются также для лечения избыточного роста бактерий в тонкой кишке, вызванного стриктурой, свищами или предшествующей операцией. Для этого врач может назначить следующие препараты: ампициллин, сульфонамид, цефалоспорин, тетрациклин или метронидазол. Недавно завершилось исследование топического антибиотика рифаксимина (альфа-нормикс) в лечении болезни Крона, результаты которого продемонстрировали его эффективность.

Биологическая терапия. Биологическая терапия – это лечение живой субстанцией, например, бактериями или культурой клеток. В отличие от системных препаратов, которые воздействуют на весь организм, биологические препараты – это белковые молекулы, разработанные таким образом, что целью их воздействия являются определенные клетки или другие молекулы в организме. Это делает их не только более эффективными, но и улучшает их профиль безопасности.

Препараты уменьшают симптомы у большинства больных (

80%). У многих наступает полная (и клиническая и лабораторная) ремиссия заболевания (

30 % - 50 %). У многих из тех, у кого наступила ремиссия, она сохраняется больше года (

60 % - 70%). Отличительной особенностью препаратов является очень быстрое наступление эффекта. Для лечения болезни Крона (и язвенного колита) в нашей стране пока зарегистрирован единственный препарат инфликсимаб (Ремикейд).

Инфликсимаб (Ремикейд) стал первым биологическим препаратом, который был одобрен для лечения болезни Крона в 1998 году. У пациентов, которые принимали препарат в рамках исследований, были настолько удивительные результаты, что он стал настоящим прорывом в лечении этого заболевания. Инфликсимаб считается «золотым стандартом», с которым в настоящее время сравнивается большинство новых исследуемых биопрепаратов.

Инфликсимаб (Remicade®) – это химерное IgG 1 моноклональное антитело – продукт генной инженерии с использованием мышиных генов.

Как Вы уже знаете, в организме существует фактор некроза опухоли альфа (ФНО-). Он представляет собой цитокин – белок, который «перемещается» по всему организму. Однако у больных болезнью Крона в ходе иммунных реакций он образуется в избыточном количестве и ответственен за воспалительные процессы. Инфликсимаб (Ремикейд) предотвращает взаимодействие ФНО- с рецепторами на слизистой оболочке кишечника, блокируя тем самым его воспалительный эффект. Этот вид лечения называют анти-ФНО (антицитокиновой) терапией. Инфликсимаб предназначен для пациентов с умеренным и тяжелым течением заболевания, при свищевой форме болезни Крона, а также для больных, которые не отвечают на традиционную терапию. Препарат успешно применяется не только при обострении заболевания, когда необходимо уменьшить клинические симптомы или достичь ремиссии болезни, но и для поддержания ремиссии. Инфликсимаб вводят в виде внутривенной инфузии в процедурном кабинете или в центре антицитокиновой терапии. Побочные эффекты наблюдаются редко и включают повышение температуры тела, боль в суставах или мышцах, тошноту.

Как назначается конкретный курс лекарственной терапии? Какие факторы при этом учитываются?

Ниже перечислены условия, которые необходимо учитывать врачу при выборе для Вас терапии:

  • форма заболевания (воспалительная, стриктурирующая или свищевая)
  • локализация и протяженность поражения
  • активность (тяжесть) болезни Крона
  • наличие осложнений (стриктур, свищей, абсцессов)
  • ответ на предыдущее лечение
  • переносимость лекарственных препаратов

Обычно врач использует пошаговый подход, при котором лечение заболевания начинается с менее «агрессивных» препаратов, которые имеют меньше побочных эффектов и уже затем, если терапия неэффективна, назначаются более мощные лекарственные средства.

При обострении заболевания или его рецидиве (т.е. возобновлении симптомов после хирургического вмешательства), базисная терапия будет зависеть от его тяжести. Не следует «из пушек палить по воробьям». Так, если это легкое обострение болезни Крона и наблюдается лишь некоторое усиление поноса, может быть эффективна пентаса. Препарат помогает приблизительно в 20 % случаев. Если анализировать результаты исследований, оценивавших эффективность этого лекарства, то было признано, что он недостаточно эффективен при болезни Крона, т.к. действует в пределах слизистой оболочки кишки. Поскольку болезнь Крона повреждает всю толщу кишечной стенки, несмотря на возможное уменьшение симптомов на фоне приема пентасы, у многих пациентов заболевание может все-таки прогрессировать. Однако, если в Вашем случае пентаса эффективна – это замечательно, ведь препарат практически не имеет побочных эффектов и достаточно безопасен.

Пациентам с лёгким обострением могут быть также назначены антибиотики (ципрофлоксацин или метронидазол). Антибиотики находятся в том же положении, что и препараты 5-АСК (пентаса) – они давно используются врачами для лечения болезни Крона, но уровень доказательности эффективности этих препаратов недостаточен. Они с успехом используются для лечения осложнений, связанных с болезнью Крона – главным образом свищей или абсцессов.

Если начальная терапия (5-АСК, антибиотики) была безуспешна (её эффективность оценивается через 3 – 4 недели! ), следует переходить к более мощным препаратам. В этом случае, а также в самом начале лечения (для купирования тяжёлого обострения болезни), традиционно назначают кортикостероиды – преднизолон или метилпреднизолон. Эти препараты работают очень мощно и быстро, но обладают огромным количеством побочных эффектов. Кроме того, они не подходят для поддержания ремиссии, так как не предупреждают обострение заболевания.

Преднизолон назначается в оптимальной дозе с целью купирования обострения болезни Крона, с последующим постепенным уменьшением дозы, потому что резкая отмена препарата может вызвать внезапное возобновление симптомов заболевания. Весь период приема преднизолона не должен превышать 3 – 4 месяца. Пациенты, особенно молодые женщины, часто очень расстраиваются из-за косметических побочных эффектов кортикостероидов, которые включают изменение формы лица (оно становится отёчным), прибавку в весе и появление на коже угревой сыпи. Некоторые больные жалуются на ощущение беспокойства или тревоги. Поэтому многие пациенты не желают принимать преднизолон даже в течение короткого промежутка времени. При длительном приёме нередко возникают более серьёзные проблемы со здоровьем – развитие стероид-зависимого диабета (который проходит после отмены препарата) или артериальной гипертензии, а также глаукомы или катаракты. Одним из тяжелых необратимых побочных эффектов при длительном применении кортикостероидов является развитие остеопороза, с которым связан повышенный риск переломов костей. Недавние исследования показали, что кортикостероиды у пациентов с болезнью Крона приводят к увеличению риска инфекций и препятствуют заживлению в стенке кишки язв.

В арсенале врача существует другой препарат – будесонид (буденофальк), который всасывается и метаболизируется иначе, нежели системный кортикостероид. Будесонид обладает меньшим количеством побочных эффектов и имеет лучшую переносимость. Однако его длительное применение также нежелательно, так как и этот препарат не предупреждает обострение заболевания.

Таким образом, если для поддержания ремиссии болезни Крона недостаточно приема пентасы, врач вынужден назначить иммуносупрессанты (иммуномодуляторы), которые работают на более глубоком уровне, пытаясь управлять иммунным ответом и купировать воспаление в кишечнике. К этой группе относятся азатиоприн, 6-меркаптопурин и метотрексат. Возможно, Вы испытываете чувство тревоги во время приёма этих лекарств, потому что Вам не нравится осознавать возможность воздействия чего-либо на Вашу иммунную систему. У Вас может сложиться впечатление, что врач меняет одну проблему на другую, поэтому, Вам необходимо подробно обсудить с лечащим врачом или со специалистом как именно препарат будет действовать на организм и выяснить за счет чего возникает оздоровительный эффект.

Иммуносупрессоры эффективны приблизительно у 60 - 70 % больных, но имеют больше побочных эффектов, чем препараты 5-АСК (пентаса). Например, у 3 из 100 пациентов, которые принимают азатиоприн или 6-меркаптопурин, разовьется панкреатит (воспаление поджелудочной железы), который проявляется сильной болью, тошнотой и рвотой. Пусть это случается редко, но он может стать для Вас серьезной проблемой. Специалист не может предсказать, у кого на иммуносупрессивной терапии могут возникнуть побочные эффекты. Для своевременного обнаружения реакции со стороны печени (развитие лекарственного гепатита) или крови (значительное снижение количества лейкоцитов) необходимо регулярно консультироваться с врачом и систематически проводить контроль анализа крови (биохимический и клинический анализы крови).

Вас интересует вопрос – способны ли были эти традиционные виды терапии улучшить качество жизни у пациентов с болезнью Крона?

Безусловно, профиль побочных эффектов препарата влияет на качество жизни пациента. Когда я говорю об улучшении качества жизни больного, то подразумеваю под этим не только избавление от симптомов заболевания, но и снижение его беспокойства относительно побочных эффектов, вызываемых длительным приемом лекарств. Если посмотреть на результаты анкетирования – многие пациенты недовольны обычными (традиционными) схемами терапии. Особенно они не любят лечение преднизолоном! Причинами их недовольства являются побочные эффекты от приема этого лекарства.

Если говорить о восстановлении качества жизни пациентов живущих с тяжёлой болезнью Крона, то оно, безусловно, связано с инфликсимабом (Ремикейдом) – препаратом, который даёт пациентам большую надежду на здоровую, активную жизнь и очень помогает врачам в лечении этого заболевания.

В тех случаях, когда традиционная лекарственная терапия неэффективна, врач-специалист может назначить лечение инфликсимабом (Ремикейдом). Инфликсимаб (Ремикейд) по скорости купирования симптомов быстрее преднизолона. У некоторых пациентов уже в течение 24 часов после инфузии препарата наступает улучшение самочувствия. Уменьшаются боль в животе, понос, кровотечение из заднего прохода и дискомфорт от выделений из свищевых ходов. Происходит восстановление физической активности, повышается аппетит. Для некоторых пациентов впервые становится возможной отмена стероидов, у других – отмена хирургического вмешательства. После достижения ремиссии заболевания лекарство должно вводиться в виде внутривенных инфузий в течение длительного промежутка времени, в качестве поддерживающей терапии. Большой успех инфликсимаба (Ремикейда) в лечении болезни Крона заключается не только в том, что он может очень быстро купировать симптомы заболевания. По данным фиброколоноскопии он обладает способностью заживлять изъязвления слизистой, что делает его уникальным и отличает от традиционных лекарственных средств.

Биопрепараты, в том числе инфликсимаб (Ремикейд) - самый исследуемый класс лекарственных препаратов, который когда-либо применялся для лечения ВЗК. В целом их считают безопасными, однако изредка они могут вызывать серьёзные побочные эффекты. Прежде всего, это касается увеличения риска заражения туберкулёзом или активации «дремлющей» в организме туберкулезной инфекции. Поэтому пациентам перед назначением инфликсимаба (Ремикейда) и каждые 6 месяцев поддерживающей терапии необходимо делать рентген грудной клетки и другие исследования для своевременного выявления туберкулеза. До начала терапии инфликсимабом (Ремикейдом) я обязательно

Просмотров. 2393 | Добавил. wencover | Рейтинг. 3.5 / 10