Болезни. Пищеварительный трак. Хронический дуоденит

Хронический дуоденит - заболевание, сопровождающееся воспалением и структурной перестройкой слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Хронический дуоденит может быть распространенным и ограниченным (локальным). К локальным дуоденитам относят папиллит и дивертикулит.

Эпидемиология

Хронический дуоденит - наиболее частое заболевание двенадцатиперстной кишки. Однако изолированный дуоденит наблюдается редко, обычно он сочетается с язвенной болезнью, хроническим гастритом, энтеритом и другими заболеваниями. По различным данным, хронический дуоденит встречается в 2-3 1/2раза чаще у мужчин, чем у женщин.

Этиология и патогенез

Двенадцатиперстная кишка имеет тесные анатомо-физиологические взаимосвязи с органами пищеварения, поэтому при заболеваниях тонкой кишки, желудка, панкреатобилиарной системы она может вовлекаться в процесс, а хронический дуоденит в свою очередь способствовать развитию патологических изменений в этих органах.

Факторы, приводящие к повышению агрессивности желудочного сока и закислению двенадцатиперстной кишки, лежат в основе развития ацидопептического дуоденита, преимущественно бульбита, который часто сочетается с антральным гастритом и язвенной болезнью. Диффузный атрофический процесс может распространяться на двенадцатиперстную кишку при хроническом фундальном гастрите или энтерите.

Способствует возникновению и прогрессированию воспалительно-дистрофических изменений в двенадцатиперстной кишке дуоденостаз, который чаще возникает вследствие хронической дуоденальной непроходимости функционального или органического (спаечный процесс, артериомезентериальная компрессия и др.) генеза.

Причины локальных дуоденитов также разнообразны. В большинстве случаев дуоденальный папиллит является следствием распространения дуоденита на большой сосочек двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, папиллит может быть частью воспалительного процесса желчного и панкреатических протоков. Дивертикулы двенадцатиперстной кишки более чем в 90% случаев располагаются в околососочковой зоне и в 98% случаев осложняются дивертикулитом. Важное патогенетическое звено в развитии дивертикулита - застой содержимого в полости.

Классификация

Общепринятая классификация хронического дуоденита отсутствует.

С учетом особенностей развития и преимущественной локализации процесса целесообразно выделять 4 варианта:

1) хронический дуоденит, преимущественно бульбит, ацидопептического генеза;

2) хронический дуоденит, сочетающийся с атрофическим гастритом или энтеритом;

3) хронический дуоденит, развившийся на фоне дуоденостаза;

4) локальный дуоденит (папиллит, околососочковый дивертикулит).

Кроме того, по эндоскопической картине различают поверхностный, гипертрофический и атрофический дуоденит; по гистологической картине хронического дуоденита без атрофии и с атрофией слизистой оболочки.

Примерная формулировка диагноза:

1. Хронический антральный гастрит (гастрит типа В) с повышенной секреторной функцией желудка; хронический поверхностный ацидопептический дуоденит, преимущественно бульбит, фаза обострения.

2. Хроническая артериомезентериальная дуоденальная непроходимость, хронический атрофический дуоденит, рефлюкс-гастрит.

3. Хронический гипертрофический папиллит с нарушением оттока секрета поджелудочной железы; хронический панкреатит, болевая форма.

Клиническая картина, предварительный диагноз

Диагностика хронического дуоденита представляет трудную задачу в связи со сложным взаимоотношением его с соседними органами.

Клиническая картина хронического дуоденита зависит от его варианта.

Для ацидопептического дуоденита характерен язвенноподобный синдром (боль в подложечной области натощак, через 1 1/2-2 ч после еды и в ночное время). Хронический дуоденит может сочетаться с энтеритом и проявляться симптомами этого заболевания (нарушение пищеварения и всасывания, пищевая интолерантность). При дуодените, развившемся на фоне хронической дуоденальной непроходимости, обычно превалируют признаки дуоденального стаза, для которого характерны постоянная либо приступообразная боль в эпигастрии или справа от пупка, чувство вздутия и урчания, тошнота, рвота желчью, отрыжка горечью.

При хроническом дуодените, особенно его атрофическом варианте, часто нарушается выработка гастроинтестинальных пептидов (секретин, холецистокинин-панкреозимин, мотилин, соматостатин, энкефалины и др.), обладающих широким спектром действия, что приводит к глубоким нарушениям не только регуляции функции органов пищеварения, но и оказывает общее воздействие на организм. Поэтому у людей, больных хроническом дуодените часто наблюдаются вегетативные и психоэмоциональные расстройства нарушения обмена веществ.

Локальные дуодениты приводят к нарушению эвакуации панкреатического сока и желчи, что проявляется симптомами дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита и панкреатита. Боль при этом обычно иррадиирует в правое и левое подреберье, иногда имеет опоясывающий характер, наблюдаются субиктеричность склер и легкая желтушность кожи. Подобные симптомы могут выступать как основные признаки заболевания, создавая серьезные трудности в дифференциальной диагностике.

Из лабораторных исследований имеет значение изучение желудочной секреции, показатели которой при ацидопептическом дуодените обычно бывают повышенными, а при сочетании дуоденита с атрофическим гастритом и энтеритом - пониженными. При дуоденальном папиллите и парафатеральном дивертикулите может нарушаться эвакуация желчи и панкреатического сока, в этой связи следует изучать широкий спектр биохимических функциональных проб, характеризующих состояние печени и поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки не играет решающей роли в диагностике хроническом дуодените, но позволяет выявить различные моторно-эвакуаторные нарушения, сопутствующие заболеванию или являющиеся его причиной.

Особое значение рентгенологическое исследование имеет для распознавания хронической дуоденальной непроходимости, приводящей к развитию дуоденита. С этой целью используют релаксационную беззондовую дуоденографию или дуоденографию с применением зонда. Основные признаки хронической дуоденальной непроходимости это задержка контрастной взвеси в двенадцатиперстной кишке более 45 см, расширение просвета кишки выше зоны компрессии более 4 см, наличие дуодено-гастрального рефлюкса. Введение воздуха в двенадцатиперстную кишку при зондовой дуоденографии позволяет отличить механическое сдавление от ее спазма. Принято считать, что механическую компрессию не удается устранить при повышении давления в просвете кишки до 300 см вод. ст.

Рентгенологический метод играет очень важную роль в диагностике дивертикулов и в обнаружении признаков дивертикулита. К последним относят наличие трехслойности тени дивертикула (бариевая взвесь, газ, жидкость) и длительную задержку контрастной массы в нем. При контрастном исследовании выраженный папиллит иногда дает картину полушаровидного дефекта наполнения по внутреннему контуру нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки.

Эндоскопическое исследование занимает ведущее место в диагностике хроническом дуодените. Независимо от причин, вызвавших его. выделяют поверхностный, гипертрофический и атрофический дуоденит.

При поверхностном дуодените слизистая оболочка неравномерно отечна, в зонах выраженного отека обычно видна резкая гиперемия в виде отдельных пятен, могут встречаться мелкоточечные геморрагии и беловатый налет фибрина, в просвете кишки появляется прозрачная светло-желтая опалесцирующая жидкость.

При гипертрофическом дуодените складки слизистой оболочки становятся грубыми, высокими и широкими, тесно прилегают друг к другу, в наиболее измененных участках могут выявляться множественные белесоватые зерна диаметром 0,5-0,8 мм (фолликулярная форма). Кишка с трудом расправляется воздухом, в ее просвете определяется большое скопление жидкого содержимого со значительной примесью желчи и слизи.

При атрофическом дуодените слизистая оболочка имеет бледный, пепельный цвет, истончается, через нее просвечивают сосуды подслизистого слоя. Атрофический процесс в двенадцатиперстной кишке наблюдается значительно реже, чем в желудке, и как правило, имеет очаговый характер.

По данным эндоскопических исследований, воспалительные изменения большого дуоденального сосочка встречаются значительно чаще, чем предполагалось. В соответствии с выраженностью воспаления папиллит подразделяют на умеренный и выраженный. Выраженный папиллит характеризуется резкой гиперемией, отеком слизистой оболочки, утолщением ворсинок, вершина их приобретает белесоватый цвет, что обусловливает тусклую, матовую окраску большого дуоденального сосочка, размеры последнего увеличиваются до 1,5 см. При умеренном папиллите гиперемия и отек менее отчетливы, наблюдается лишь незначительное увеличение ворсинок.

Эндоскопическая картина дивертикулита зависит от выраженности воспалительного процесса и наличия эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки, выстилающей дивертикул. В полости дивертикула могут обнаруживаться слизь, мутное содержимое с остатками пищи. Иногда вход в дивертикул выявить не удается в связи с выраженностью складок, повышенной перистальтикой и особенно наличием воспалительной инфильтрации окружающей его слизистой оболочки.

Верификация диагноза, дифференциальный диагноз

Окончательный диагноз хроническом дуодените основывается на результатах эндоскопического исследования; биопсия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки для его подтверждения не проводится.

Ацидопептический дуоденит, как правило, сочетается с антральным гастритом типа В, по существу они являются единым заболеванием и закономерно объединяются в понятие пилородуоденит.

Пилородуоденит обычно сопутствует язвенной болезни пилородуоденальной локализации, а при отсутствии данных за язвенную болезнь рассматривается как предъязвенное заболевание.

Дуоденит, развившийся на фоне хронической дуоденальной непроходимости, часто сочетается с рефлюкс-гастритом. Хронический дуоденит может быть также частью патологии тонкой кишки (энтерита) и в этих случаях не выделяется.

При сочетании локального дуоденита с заболеваниями панкреатобилиарной системы необходимо решать вопрос о причинно-следственных отношениях. Только выраженный папиллит или крупный парафатеральный дивертикул могут рассматриваться как причина поражения печени, желчных путей и поджелудочной железы.

Наиболее ответственна и сложна дифференциальная диагностика папиллита и рака большого дуоденального сосочка. Эндоскопическая картина рака в далеко зашедших стадиях обычно достаточно характерна бугристая опухоль багрово-красного или малинового цвета, занимающая часть или весь сосочек; опухоль нередко изъязвляется. Однако на ранних стадиях рака часто возникают сложности в интерпретации полученных данных. При малейшем подозрении на злокачественную опухоль большого дуоденального сосочка необходимо проводить прицельную биопсию через эндоскоп с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Во всех сомнительных случаях исследование следует повторить, а за больным установить динамическое наблюдение.

Лечение, профилактика

Лечебно-профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом клинического варианта хроническом дуодените.

Хронический дуоденит ацидопептического генеза тесно связан с антральным гастритом (гастрит типа В) и требует схожих лечебно-профилактических мероприятий.

В период выраженного обострения больнх необходимо госпитализировать, в остальных случаях проводится амбулаторное лечение. Назначают лечебное питание, обычно диету № 1; антациды и вяжущие препараты (алмагель, викалин, фосфалугель и др.); антихолинергические средства, в том числе селективного действия (платифиллин, атропин, метацин, гастроцепин и др.); блокаторы центральных дофаминовых рецепторов (церукал, реглан, эглонил).

При неврастеническом синдроме, часто наблюдаемом у больных, используют седативные средства и транквилизаторы, а при преобладании тревожно-депрессивного состояния - антидепрессанты. Способ применения и дозы препаратов.

Физиотерапия как вспомогательный метод широко применяется в комплексном лечении при обострении ацидопептического дуоденита. Для купирования болевого синдрома назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации, грелки, диатермия и др.), синусоидальные модулированные токи или электрофорез новокаина, дикаина и платифиллина; при функциональных расстройствах нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн.

Цель вторичной профилактики у этих больных не только предупредить обострение заболевания, но и не допустить развития язвенной болезни.

Профилактические мероприятия предусматривают проведение весенне-осенних курсов противоязвенного лечения (диета № 1, викалин по 1-2 таблетки 3-4 раза в день в течение 1-2 мес), рациональное трудоустройство, рациональное питание, урегулирование режима жизни, отказ от вредных привычек, санаторно-курортное лечение. Больные подлежат диспансерному наблюдению с периодическим врачебным осмотром и проведением амбулаторного обследования (рентгенологического или эндоскопического) 1-2 раза в год, обычно весной или осенью.

Хронический дуоденит, сочетающийся с атрофическим гастритом и энтеритом, требует иного лечебно-профилактического подхода.

Большинство больных с этим вариантом дуоденита лечатся амбулаторно. Лишь при выраженном обострении или необходимости проводить дифференциальную диагностику в неясных случаях они подлежат госпитализации.

В период обострения в зависимости от переносимости продуктов питания, прежде всего молока, назначают диету в двух основных вариантах. При хорошей переносимости молока лечение начинают с диеты № 1, а после стихания обострения больного переводят на диету № 2 или № 5 при сопутствующих заболеваниях панкреатобилиарной системы. При интолерантности к молоку и выраженном обострении назначают диету № 4или 4б (на 3-4 дня) с последующим переводом больного на диету № 4в. В период ремиссии следует рекомендовать полноценное питание, близкое к диете № 15, с исключением продуктов, плохо переносимых больным.

Медикаментозная терапия в период обострения болезни должна быть прежде всего направлена на улучшение пищеварения. С этой целью широко применяют заместительную терапию (желудочный сок, ацидин-пепсин, бетацид), ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин и др.) во время еды.

Физиотерапевтические процедуры показаны преимущественно при выраженном болевом синдроме, что наблюдается относительно редко. Эффективны в этих случаях согревающие компрессы на живот, аппликация парафина, а также электрофорез аналгезирующими препаратами.

Диспансеризация больных должна проводиться исходя из характера основного заболевания (атрофический гастрит, энтерит), частью которого является данный вариант хроническом дуодените, и быть направлена на предупреждение его прогрессирования.

При хроническом дуодените, развившемся на фоне дуоденостаза, лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение дуоденальной непроходимости.

Консервативная терапия проводится при умеренно выраженной хронической дуоденальной непроходимости, обычно функционального генеза. Назначают дробное питание с ограничением желчегонных продуктов; препараты, связывающие желчь (холестирамин в суточной дозе 6-10 г внутрь); антисептики (энтеросептол, энтероседив, интестопан) курсами по 5-7 дней; средства, регулирующие двигательную активность кишечника (реглан, церукал по 0,01 г 3 раза в день). Рекомендуются периодические зондирования двенадцатиперстной кишки с промыванием ее теплой минеральной водой.

Показания к хирургическому лечению хронической дуоденальной непроходимости - упорные болевой и диспепсический синдромы, сочетающиеся со стойким похуданием; выраженный дуоденогастральный рефлюкс; вовлечение в патологический процесс сопряженных с двенадцатиперстной кишкой органов. Обычно оперативное лечение проводится при хронической дуоденальной непроходимости механического происхождения.

При стойком устранении дуоденостаза сопутствующий дуоденит обычно стихает, вплоть до полной ликвидации процесса.

Терапия дуоденального папиллита и околососочкового дивертикулита осуществляется с учетом частого вовлечения в процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

В период обострения заболевания в зависимости от преобладания признаков поражения билиарной системы или поджелудочной железы назначают диету № 5а или 5п, а после стихания обострения больных переводят на диету № 5. Важным компонентом диеты при околососочковом дивертикулите является механическое щажение, поскольку попадание в полость дивертикула грубых кусков непереработанной пищи и инородных тел может привести к осложнениям (кровотечение, изъязвление, перфорация).

Некоторые авторы при дуоденальном папиллите, особенно осложненном холангитом, рекомендуют применять ампициллин или оксациллин в дозе 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно в течение 10-12 дней, а для улучшения регенерации слизистой оболочки большого дуоденального сосочка назначать инъекции солкосерила по 1-2 мл 1 раз в день по 20 инъекций на курс. При околососочковом дивертикулите авторы предлагают пользоваться канамицином внутрь в дозе 0,5 г 4 раза в день или энтероседивом по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10-12 дней. Одновременно назначают инъекции оксиферрискорбона (до 20 инъекций на курс) с целью уменьшения отека и воспаления слизистой оболочки дивертикула. При обнаружении в полости дивертикула пищевых масс их отмывают через эндоскоп (обычно достаточно 2-3 процедур).

Лучшему опорожнению дивертикула способствует положение больного на левом боку, поэтому больному после еды рекомендуется лежать в соответствующей позе 30-40 мин. После стихания острых явлений локального дуоденита назначают на длительный срок желчегонные средства.

Оперативное лечение околососочковых дивертикулов проводится только при тяжелом течении дивертикулита и безрезультатности консервативной терапии. Абсолютным показанием к операции служат осложнения угрожающие жизни больного (массивное кровотечение, перфорация).

Хирургическое удаление дивертикула в связи с особенностями топографии этой области представляет большой риск. Довольно частым послеоперационным осложнением служат некроз поджелудочной железы, массивные эррозивные кровотечения и перитонит. При стенозирующих папиллитах, нарушающих отток панкреатического сока и желчи, в настоящее время применяют эндоскопическую папиллосфинктеротомию.

Больные с локальными дуоденитами должны находиться на диспансерном учете с обследованием 1-2 раза в год, при котором оценивается не только состояние большого дуоденального сосочка и выраженность дивертикулита, но и степень вовлечения в процесс панкреатобилиарной системы.

Профилактические мероприятия включают в себя рациональное питание и прием желчегонных средств.