Кровотечение гастродуоденальное

Кровотечение гастродуоденальное: Краткое описание

Гастродуоденальное кровотечениекровотечение в полость желудка или двенадцатиперстной кишки.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:
    K25 - Язва желудка K26 - Язва двенадцатиперстной кишки K28 - Гастроеюнальная язва K92. 1 - Мелена K92. 2 - Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное

Кровотечение гастродуоденальное: Признаки, Симптомы

Клиническая картина

Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови • Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразный стул • Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании — дёгтеобразный стул • Лабораторные данные. В первые 2– 4 ч — небольшое повышение Hb с последующим снижением. Снижение Hb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери • ФЭГДС: выявляют источник кровотечения и его характер, оценивают риск рецидива при остановившемся кровотечении • Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка — радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим поиском/исследованием радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим (и показан) лишь при продолжающемся скрытом кровотечении.

Кровотечение гастродуоденальное: Методы лечения

Лечение

Тактика до операции • Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка — лёжа на носилках • Комплексная гемостатическая терапия • Инфузионная • Аминокапроновая кислота — 5% р - р 200 мл • Этамзилат — 250 мг в/в • Кальция хлорид или глюконат — 10% р - р 10 мл в/в • Фибриноген — 1– 2 г на 250 мл 0, 9% р - ра натрия хлорида • Менадиона натрия бисульфит — 1% р - р 3 мл в/м • Местная • Холод на подложечную область • Промывание желудка ледяной водой • Введение зонда Сенгстакена– Блэйкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода, введение в желудок по зонду эпинефрина или норэпинефрина (0, 1% р - р 4 мл) вместе с 100– 150 мл 5% р - ра аминокапроновой кислоты (или дают пить по 1 ст. л. этой смеси каждые 15 мин) • Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0, 1% р - ром эпинефрина или норэпинефрина, электрокоагуляция, лазерная коагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, аппликация медицинского клея МК №6, 7, 8 • Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию • Коррекция волемических нарушений • Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60– 80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная — 200– 800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды • Стабилизация гемодинамики • Ликвидация метаболического ацидоза — натрия гидрокарбонат (4% р - р 200 мл) • Восстановление микроциркуляции — реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифиллин 5– 15 мл в 250 мл 0, 9% р - ра натрия хлорида • Противоязвенная терапия: этиотропная при язвенной болезни и профилактика стрессовых язв при других видах кровотечений. Назначаются антациды, блокаторы H2 - рецепторов гистамина (фамотидин и др. ), ингибиторы протонной помпы (лансопразол, омепразол и др. ) • Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови.

Хирургическое лечение

• Показания к операции • Экстренная операция — до 2 ч с момента госпитализации: продолжающееся кровотечение II– III степеней тяжести, неэффективность эндоскопического гемостаза, рецидив кровотечения • Срочная операция — наличие высокой степени риска рецидива кровотечения по данным эндоскопии • Плановые операции выполняют при стабилизации состояния и наличии показаний оперативному лечению без учёта факта кровотечения (в случае язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — наличие осложнений, требующих хирургической коррекции) • Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная реаниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня II– III степени тяжести кровопотери (пульс — 120– 130 в минуту, АД — 60– 80 мм рт. ст. ), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза).

• Цель операции — достижение надёжного гемостаза. По возможности, выполняют патогенетически обоснованное вмешательство, направленное на ликвидацию основной причины кровотечения: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии при язве двенадцатиперстной кишки. Резекция на выключение неприменима!

• Тактика операции • Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20– 30% случаях • Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт. ст. ), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой • При синдроме Мэллори– Вейсса выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе) • При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки • Кровоточащие опухоли желудка — показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии.

• Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний • Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии • Режим постельный до 4– 5 дней, учитывая степень анемии и объём операции • Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000– 4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1, 5– 2 л). Количество гемотрансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин по 200– 400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р - р глюкозы, р - р Рингера– Локка), витамины C, В, менадиона натрия бисульфит) • Продолжают противоязвенную терапию. При язвах, ассоциированных с H. pylori назначают этиотропную терапию (амоксициллин, метронидазол) и лечение продолжают под наблюдением гастроэнтеролога и после выписки из стационара • Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии • Антибиотикотерапия необходима, т. к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям • Диета Мейленграхта назначают неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4– 5 день — диета №1б и к концу 2 нед — диета №1 • Желудочный зонд после промывания удаляют на 2– 3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 2– 3 день проводят очистительную клизму, поскольку оставшаяся в кишечнике кровь (разлагаясь и всасываясь) вызывает интоксикацию.

Реабилитация • Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6– 8 мес • Больным, перенёсшим операцию по поводу язвенного гастродуоденального кровотечения, через 6 мес рекомендуют контрольное обследование и противорецидивное лечение. При наличии резистентной к консервативной терапии язвенной болезни или её осложнений, решают вопрос о плановом оперативном лечении.

МКБ-10 • K25 Язва желудка • K26 Язва двенадцатиперстной кишки • K28 Гастроеюнальная язва • K92. 1 Мелена • K92. 2 Желудочно - кишечное кровотечение неуточнённое.