Лейомиома пищевода

Лейомиома пищевода – доброкачественная опухоль, исходящая из гладких мышц пищевода. В большинстве случаев опухоль одиночна и растет очень медленно. Как правило, лейомиома – это случайная находка при рентгенологическом исследовании пищевода. Клинические проявления в виде дисфагии (нарушение прохождения пищи по пищеводу) возникает при больших размерах опухоли (более 5 см).

Тактика лечения при лейомиоме пищевода

При определении показаний к хирургическому лечению лейомиомы пищевода хирург исходит из следующих соображений:

  • Следует ли удалять лейомиому в связи с последующим ростом? По данным Glanz и Grunebaum (1977) при наблюдении в течение 3-15 лет роста лейомиомы не было обнаружено. Соотвественно, малую лейомиому (менее 5 см) нет оснований удалять, возможно наблюдение с ежегодным рентгенологическим обследованием. Пациента следует проинформировать, что удаление опухоли показано при росте, превышении размеров 5 см, появлении симптомов дисфагии.
  • Есть ли корреляция между размерами и симптоматикой? Нет корреляции между размерами лейомиомы и длительностью существования симптомов. Т.е. нет никаких оснований удалять лейомиому малых размеров при ее длительном стабильном существовании.
  • Следует ли опасаться озлокачествления лейомиомы? За все время отмечено только 2 случая трансформации лейомиомы в лейомиосаркому, что говорит о чрезвычайно низком риске такой трансформации. Хотя злокачественный процесс может быть исключен лишь при гистологическом исследовании удаленного препарата, представляется необоснованным удаление всех небольших лейомиом.
  • Имеется ли корреляция между размерами опухоли и злокачественностью? Нет данных свидетельствующих о корреляции размеров лейомиомы и ее потенциальной злокачественностью.
  • Возможна ли смерть при отказе от лечения лейомиомы? Да, но только при ошибочной диагностике, приведшей к неправильному диагнозу. При отказе от лечения небольшой лейомиомы смерть ни разу не сообщалась.
  • Что является показанием к удалению лейомиомы и как она должна быть удалена? При аервичном выявлении удаление лейомиомы показано только в случае ее размеров превышающих 5 см, если у пациента есть симптоматика (дисфагия), если диагноз вызывает сомнение, если опухоль имеет внутрипросветное расположение на ножке и подвижна.

Хирургическое лечение

В связи со своим расположением вне слизистой, как правило исходя из циркулярного слоя пищевода - как правило возможно вылущение опухоли. Ранее традиционно использовалась торакотомия (лево- или правосторонняя в зависимости от уровня локализации лейомиомы). В настоящее время при удалении лейомиом пищевода накоплен опыт видеоторакоскопических операций. Особо удобно оперировать при одновременном интраоперационном контроле и ассистировании с помощью фиброскопа. При данном методе удаление лейомиомы происходит без торакотомии, через 4 прокола в межреберьях. Уже на 3-й день после операции пациент может быть выписан домой.

Потенциальные осложнения хирургического лечения

  • Несостоятельность швов пищевода и некроз слизистой - наиболее грозное осложнение, особенно, при удалении больших по размерам, спиралевидных лейомиом.
  • Рецидив опухоли - при удалении лейомиосаркомы - вылущение не является методом выбора - показана радикальная резекция и реконструкция как при раке.
  • Развитие послеоперационного гастрэзофагеального рефлюкса (особенно при расположении лейомиомы в нижних отделах пищевода)

В каких случаях может потребоваться резекция пищевода?

  • Выявление гигантской лейомиомы, которая не только суживает просвет пищевода, но и вызывает компрессию окружающих органов.
  • Цирклярное распространение лейомиомы с возможным изъязвлением. Чаще бывает в области кардио-эзофагеального перехода.
  • Значительное повреждение слизистой при удалении лейомиомы.
  • Дистально распространяющаяся большая лейомиома, перходящая на желудок и имеющая изъязвление.
  • Если по данным срочного исследования установлен диагноз лейомиосаркомы.

Послеоперационное наблюдение

В послеоперационном периоде достаточно часто развивается гастро-эзофагеальный рефлюкс, который может потребовать выполнение антирефлюксной операции.