Полипы желудка и двенадцатиперстной кишки

По данным А. В. Мельникова, упоминание о полипах желудка относится к 1765 (Morgagnii) и к 1767 (Lieutaud) годам. Подробное описание этого заболевания принадлежит Cruvelier (1833), а первая операция по поводу полипа желудка — Wegele (1909). В отечественной литературе первые сообщения о полипах желудка сделали Л. Р. Кревер (1892) и Н. В. Петров (1896), а о полипе двенадцатиперстной кишки — С. М. Фрейдлин (1939). Ebstein собрал из литературы описание 14 полипов желудка на 16 000 вскрытий. А. Д. Рыбинский к 1939 году располагал опытом диагностики 120 полипов желудка. А. В. Мельников к 1954 году нашел в литературе сообщение о 808 доброкачественных эпителиальных опухолях желудка, а спустя пять лет П. Г. Харченко привел сведения из литературы о 915 распознанных полипах желудка. В последующем число диагностированных и леченых полипов желудка быстро увеличивается. Так, А. К. Лукиных (1974) пишет об опыте двух лечебных учреждений, насчитывающих 711 больных.

Полипы, по материалам Л. А. Эндауровой (1942), составляют 5,5%, а по сводным данным А. В. Мельникова — 12,2% по отношению ко всем опухолям желудка. По материалам этого же автора, на 10 000 исследованных по поводу болезней желудка больных у 11 выявляется полип желудка, а при атрофическом гастрите — у 50—80 человек. П. Г. Харченко, обобщив сообщения различных авторов, приходит к выводу, что полипы составляют от 1,2 до 5,3% по отношению к раку желудка. Cseh, Romhanyi, Gardag (1969) на 8 000 рентгенологических исследований желудка полипы выявили 32 раза.

Полипы двенадцатиперстной кишки встречаются еще реже. Это убедительно иллюстрируется, например, тем, что в Научно-исследовательском институте клинической и экспериментальной хирургии Министерства здравоохранения СССР к 1969 году было зарегистрировано всего четыре полипа двенадцатиперстной кишки (данные Н. Н. Каншина, Р. Л. Дубровского, В. М. Саврасова),  Alsbrook  к   1955  году  нашел  в  литературе  описание 90 полипов двенадцатиперстной кишки. В отечественной литературе после статьи С. М. Фрейдлина (1939) появились работы Т ф Лавровой (1949), К. А. Гарнака (1951), А. В. Мельникова (1954), И. М. Чайкова (1957), Ю. Т. Гнедыша (1957); 0 и Кальченко (1958), А. С. Оганесяна, И. П. Щелкунова (1961), А. П. Изаак (1962), В. Н. Котлярова (1968), Л. А. Шваб (1968), Н. Н. Каншина и соавт. (1969) и некоторых других авторов, сообщающих о единичных больных с полипами двенадцатиперстной кишки. Это выразительная демонстрация резкого преобладания частоты локализации доброкачественных эпителиальных опухолей в желудке.

Понятно, что диагностика, а следовательно, изучение и целенаправленное лечение полипов желудка и двенадцатиперстной кишки до введения в практическую медицину рентгеновских методов исследования и эндоскопии были практически невозможными. Полипы были случайными находками во время операций, предпринимаемых по другому поводу, или у прозекторов на секционном столе.

Судя по литературе, первый рентгенологический диагноз полипа желудка поставил Carman (1920). Вскоре как за рубежом, так и в нашей стране стал быстро накапливаться опыт диагностики и лечения этого сложного по генезу заболевания. В отечественной литературе крупные, обобщающие работы, посвященные этой проблеме, появились лишь в пятидесятых—шестидесятых годах (монографии А. В. Мельникова, 1954; П. Г. Харченко, 1959; И. Б. Розанова и В. А. Маневича, 1961).

Важнейшим вопросом в проблеме полипов желудка и двенадцатиперстной кишки является, по мнению многих авторов, их склонность (почти фатальная) к малигнизации. Поэтому с первых шагов изучения этого заболевания производятся сопоставления частоты полипов и рака желудка, зависимость частоты малигнизации различных полипов от формы, гистологического строения полипа и времени его существования и неизменно подчеркивается трудность дифференциальной диагностики. Надо помнить, что дифференциальная диагностика бывает трудной не только при использовании клинических, лабораторных и эндоскопических методов исследования, но даже и при осмотре препарата. Бывают случаи, когда вопрос о природе опухоли окончательно может решить лишь гистологическое исследование. В. С. Савельев и соавт. (1975) считают, что «окончательный Диагноз в ряде случаев может быть решен только после тщательного гистологического исследования всего полипа».

Что касается склонности полипов к раковому перерождению, то уже много лет этот факт не вызывает никакого сомнения.

Связь этих двух заболеваний столь тесна по патогенезу и клиническому течению, что А. В. Мельников справедливо относил их к различным этапам единого болезненного процесса. И. В. Давыдовский (1935) установил, что полипы часто являются причиной аденокарцином желудка, а Л. М. Ратнер (1936) утверждал, что все полипы являются потенциально злокачественными. С. С. Аведисов и Р. Г. Володина (1965) считают, что независимо от величины и числа все полипы склонны к озлокачествлению. Д. Д. Гупало (1966) собрал из литературы сведения о частоте малигнизации полипов желудка, которые заслуживают внимания (табл. 1).

Таблица 1

Частота малигнизации полипов желудка (данные Д. Д. Гупало)

По данным клиники, руководимой М. И. Кузиным (1973), одиночные полипы размером 1—2 см при локализации в антральном отделе переходят в рак у 2,9-—9,1 % больных, при локализации в теле желудка — у 40,5, а при множественных полипах — почти у 100% больных. В. С. Савельев с соавт. (1975) исчисляют частоту малигнизации полипов от 3 до 80%. Но все эти статистики относительны, ибо сегодняшнее исследование может показать признаки доброкачественного полипа, а через 1—2 месяца этот полип даст начало злокачественному росту. Об этом важном обстоятельстве надо помнить. А. К. Лукиных (1974), основываясь на весьма большом опыте (711 больных), приходит к выводу, что доброкачественные полипы имеют круглую или овальную форму, а злокачественные — неправильную и ворсинчатую; чем больше размеры аденом (полипов), тем чаще бывает малигнизация.

Схема 2.  Классификация полипов желудка

Однако эти выводы тоже относительны и не могут служить не только определению показаний к операции, но и объема операции. Несмотря на разногласия в трактовке частоты малигнизации полипов, все авторы единодушны в одном: полипы — это предраковое заболевание. Это незыблемое положение должно быть взято за основу в трактовке различных форм заболевания, в диагностике и особенно в выборе методов лечения.

Полипы чаще встречаются у мужчин. По сводным данным П. Г. Харченко (1959), у мужчин полипы составляют 60,3%, а у женщин — 39,7%. Аналогичные данные приводят А. В. Мельников (1954), Л. В. Авдей и соавт. (1975) и другие. Полипы встречаются преимущественно у людей в возрасте от 30 до 70 лет и локализуются чаще всего в пилорическом отделе желудка, реже в кардии и в двенадцатиперстной кишке. Излюбленную локализацию полипов в дистальных отделах желудка А. В. Мельников объясняет малой склонностью желез слизистой дна и тела желудка к гиперпластическим процессам (Ю. М. Лазовский, 1951) и особой чувствительностью пилорического отдела желудка к раздражению   (И. П. Павлов).

Классификация

В литературе нет общепризнанной четкой классификации полипов желудка и двенадцатиперстной кишки, что затрудняет изучение этого заболевания и систематизацию накапливаемых наблюдений. Не считая нужным обсуждать приведенные в литературе немногочисленные классификации полипов, построенные по разным признакам, приведем схему классификации, которая охватывает почти все показатели, характеризующие особенности полипозной болезни (схема 2). Отметим лишь, что в классификации не должно быть деления полипов на доброкачественные и злокачественные. Это принципиальный вопрос. Там, где есть малигнизация, там полипа нет, а есть новое качество; следующий (по А. В. Мельникову) этап заболевания — раковый процесс, который требует особого подхода и, конечно, отдельного рассмотрения. В разделе о полипах можно говорить лишь о малигнизации как осложнении болезни.

Этиология и патогенез

Современные знания еще не позволяют дать исчерпывающих объяснений этиологии и патогенезу полипов и полипоза.  Без ясного понимания этиологии и патогенеза нельзя создать совершенного метода лечения, важнейшим элементом которого должна быть возможность заставить патологический процесс идти вспять, отсюда и широкое применение хирургических методов лечения. Например, имеющиеся папилломатозные разрастания в слизистой мочевого пузыря, образовавшиеся под влиянием длительного ношения надлобкового дренажа, вскоре после восстановления нормального мочеиспускания (и удаления дренажа) исчезают. Это объясняется тем, что устранены причины: механическое повреждение слизистой мочевого пузыря, воспаление и нарушение функции. В проблеме полипов желудка и двенадцатиперстной кишки нужно искать эту же причину. На пути к разрешению этой задачи надо использовать накопленный фактический материал, который имеет большое значение не только в трактовке происхождения и развития полипов, но в практической реализации профилактических мероприятий.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования показывают, что существует в основном две группы причин, обусловливающих развитие полипов: 1) длительное хроническое воспаление слизистой (гастрит); 2) нарушение нормальной регенераторной способности слизистой и угнетение секреторной функции желудка под влиянием различных функциональных нарушений. Эмбриональные дистопии должны быть выделены в самостоятельную группу и рассматриваться отдельно.

Давно известно, что длительное хроническое воспаление вызывает метаплазию и пролиферацию эпителия, проявляющуюся^ иногда макроскопически очаговыми разрастаниями слизистой оболочки органа. Длительный воспалительный процесс может дать начало и раковому росту, что убедительно доказано, например, у больных язвенной болезнью желудка. Не вызывает ^сомнения и роль нарушения функции желудка и его слизистой оболочки под влиянием различных отрицательных факторов, в том числе и под влиянием перенесенного острого гастрита, нервно-рефлекторных (Е. А. Рудик, 1946; Б. М. Федоров, 1951), химических и других воздействий. Роль секреторной недостаточности (снижение кислотности желудочного сока, ахилии) убедительно доказывается и клиническими наблюдения  у подавляющего большинства больных с полипами желудка кислотность желудочного сока понижена. Это положение подтверждается и тем, что у больных после резекции желудка независимо от характера болезни, потребовавшей операции) имеется некоторая склонность к образованию полипов (Л.В. Полуэктов,  1967). О возможности образования полипов в области анастомоза после резекции желудка пишут Г. А. Булгаков, II. Д. Графская, В. П. Глабай (1975) и другие авторы. Приведенные в литературе доказательства верности двух групп факторов в происхождении полипов (работы Menetrier, 1888; Н. В. Склифосовского, 1898; Tennesen, 1931; Н. Н. Еланского, 1930; А. А. Айзенберга, 1933; И. В. Давыдовского, 1935; Ю. М. Лазовского, 1948; Н. М. Смирнова, 1957; П. Г. Харченко, 1959, и многих других) убедительны, они основаны на большом фактическом материале. Слабым местом в теориях, объясняющих происхождение полипов, является редкость заболевания. Почему полипы желудка и двенадцатиперстной кишки при наличии большого количества самых разнообразных отрицательных влияний на функциональное состояние желудка и обилии гастритов встречаются редко? По-видимому, немалую роль в этиологии полипов играет и предрасположенность человека (слизистой желудка), особенность (неполноценность) защитных реакций или каких-либо других факторов, которые еще не поддаются изучению. Тем не менее имеющиеся сведения об этиологии полипов представляют большую ценность для практической работы, для размышлений и исследовательской деятельности. В частности, эти сведения еще раз подчеркивают огромную роль в генезе гастро-дуоденальной патологии функциональных расстройств, к которым приводят нарушения режима питания (сухоядение, еда второпях, прием недоброкачественной пищи) и другие отрицательные факторы, на которые население да и врачи обращают еще очень малое внимание.

Причинами полипов двенадцатиперстной кишки являются те же факторы, что и при локализации их в желудке. Н. Н. Каншин и соавт. (1969) склонны считать, что в двенадцатиперстной кишке основную роль в этиологии полипов играет гетеротопия слизистой оболочки. Такое мнение имеет под собой почву. Этим можно объяснить исключительную редкость полипов двенадцатиперстной кишки. Сопровождающее полипы двенадцатиперстной кишки резкое снижение кислотности желудочного сока можно рассматривать провоцирующим моментом в образовании полипов.

В зависимости от причин, вызвавших заболевание, находится и патогенез полипов. Длительный воспалительный процесс в стенке органа приводит, как было указано выше, к пролиферации железистой ткани и покровного эпителия и формированию мелких железистых образований, в которых с самого начала выражен воспалительный компонент. Постепенно это очаговое утолщение слизистой оболочки приобретает ту или иную форму полипа и своими особенностями развития, морфологической структурой и локализацией определяет клиническую картину заболевания, дополняя или изменяя симптоматику имевшегося гастрита. Под влиянием нарушения функции желудка и понижения кислотности желудочного сока, вызываемых нервнорефлекторными или другими воздействиями, наступает дисрегенераторная гиперплазия железистой ткани, что приводит к очаговому разрастанию слизистой в виде мелких полипов при отсутствии воспалительного компонента. Постепенно процесс прогрессирует, причем по мере роста полипа и развития изменений в окружающей слизистой оболочке могут присоединиться воспалительные изменения в строме полипа, и тогда разница в морфологической картине между воспалительными и дисрегенерационными гиперпластическими полипами сглаживается или исчезает. В зависимости от преобладания железистой или фиброзной ткани различают аденоматозные полипы (аденомы), фиброзные или фиброэпителиальные полипы. Некоторые авторы выделяют так называемые грануломатозные полипы, генез которых связывают с перенесенным воспалительным процессом и формированием полипа в подслизистом слое.

Патологическая анатомия

Полипы располагаются на внутренней поверхности органа, имеют соединительнотканную основу (строму) и покрыты атрофичной или гипертрофированной слизистой оболочкой с разрастанием ее желез и покровного эпителия (собственно папилломатозная ткань). В ткани некоторых полипов имеется хронический воспалительный процесс, в других он отсутствует. Полип состоит из тела (собственно полипа), ножки и основания (рис. 1). Основание полипа берет начало в слизистой оболочке. Ножка бывает различной толщины и длины, по строению аналогична слизистой и подслизистой оболочкам органа. Иногда полип своим весом оттягивает складку слизистой и тогда формируется ложная ножка (оттянутая полипом складка слизистой оболочки). Мышечная и серозная оболочки при полипах в процесс не вовлекаются. При появлении инфильтрирующего роста, что бывает при малигнизации полипов, нередко начинающейся в основании полипа, в процесс вовлекается вся стенка органа. На этом основан диагностический прием Б. В. Петровского, используемый во время операции: при потягивании за доброкачественный полип отсутствует втяжение серозного покрова, а при малигнизированном — появляется воронкообразное втяжение (приведено по Н. Н. Каншину и соавт. 1969). Строма полипа богата лимфатическими и кровеносными и сосудами, которые часто бывают расширенными и располагаются поверхностно   (под эпителиальным  покровом).

Полипы бывают круглые, овальные с гладкой или бархатистой поверхностью, мелкобугристые. как тутовая ягода или ворсинчатые. а по консистенции — мягкие. легко разрушающиеся, когда преобладает железистая ткань, или плотные при преобладании фиброзной ткани.

Полипы широко варьируют в размерах: от едва заметных, величиной с просяное зерно, до огромных, достигающих в диаметре 10 и более сантиметров. Chapist оперировал больного с полипом, величиной с голову новорожденного. А. К. Лукиных (1972) на основании сборной статистики (семи отечественных авторов), охватывающей 1702 больных, приводит следующие размеры полипов: до 1 см—29,5%; 1—2 см—34,8; 2—3 см — 11,6; 3—4 см — 9,1; 4—5 см — 4,5; 5—6 см — 3,6%; более 6 см—6,9%. По величине целесообразно делить полипы на мелкие (до 1 см), средние (1—2 см), большие (2—6 см) и огромные (более 6 см).

Полипы имеют цвет, свойственный нормальной слизистой, но чаще они красного или багрового цвета. На поверхности полипов могут быть изъязвления и некрозы.

Различают полипы одиночные, гнездные, множественные и сливающиеся между собой (рис. 2, 3). В последнем случае речь идет о тотальном полипозе. Как уже было отмечено, излюбленной локализацией является пилорический отдел желудка. По данным П. Г. Харченко, в пилорическом отделе полипы локализуются у 70% больных, в теле желудка — у 17%, в кардиальном отделе — у 3%, множественная локализация — у 10%.

Гистологическая структура полипов однотипна, но с немалым числом вариантов соотношения тканей. В одних полипах преобладает разрастание соединительной ткани и эпителия на фоне воспалительной клеточной инфильтрации, в других — преобладает аденоматозная ткань, в третьих — точную дифференциацию тканей провести не удается.

Грануломатозные полипы состоят из соединительной ткани, ее клеточных элементов и большого количества эозинофилов, покрыты нормальной слизистой оболочкой органа. Имеется много переходных форм, которые и приводят иногда к непреодолимым трудностям гистологической трактовки полипов. При аденоматозных полипах трубчатые, ацинозные или кистозные структуры выражены резче, они покрыты двуслойным цилиндрическим или кубическим эпителием. Железистая ткань расположена беспорядочно, некоторые просветы желез сужены, другие расширены. Аденоматозные полипы берут начало из эпителия желудочных ямок и основных элементов железы — рост начинается в толще слизистой, а потому эти полипы часто имеют широкое основание.

В фиброэпителиальных полипах преобладает соединительная ткань, но в последующем эта разница сглаживается. Это касается и формы полипов. Поэтому намечавшаяся в свое время тенденция выделять в классификации полипы, папилломы и аденомы не нашла поддержки: при микроскопическом исследовании эти образования имеют близкую структуру, и разница между ними не качественная, а количественная (А. В. Мельников). Эти трудности морфологической дифференциации полипов и вынудили большинство авторов отказаться от точного гистологического определения полипов и объединить их одним общим названием — полипы (П. Г. Харченко), что едва ли можно признать наилучшим выходом в патологоанатомической трактовке заболевания.

Одиночные мелкие полипы слабо отражаются на функциональном и анатомическом состоянии органа. Большие полипы уменьшают его объем, приводят к серьезным нарушениям функции, а при локализации в пилорическом отделе и в двенадцатиперстной кишке могут вызвать симптоматику стеноза или острой кишечной непроходимости. С. М. Исаченко (1934) указывает на возможность ущемления полипа, что дает клиническую картину острого живота. Изъязвления полипов, сопровождающиеся разрушением кровеносных сосудов, приводят к кровотечениям и иногда весьма массивным. Воспалительный процесс при полипах может давать обострения с развитием ограниченных абсцессов, флегмон, тромбофлебитов вплоть до сепсиса и перитонита (А. В. Мельников), что откладывает отпечаток на течение заболевания. Из других осложнений надо отменить некроз полипа и малигнизацию.

Полипы могут располагаться на внешне неизмененной слизистой органа и на фоне резко выраженных гастрита и дуоденита, играющих большую роль в патогенезе и в клиническом проявлении заболевания. Множественные и тем более сливающиеся полипы (полипоз) приводят к глубоким нарушениям функции органа и обменных процессов, что определяет тяжелую клиническую картину. Надо непременно помнить о тех больших анатомических и функциональных нарушениях в желудке и Двенадцатиперстной кишке, которые предшествуют полипам, сопровождают и осложняют заболевание. П. Г. Харченко провел подробные исследования слизистой желудка и установил,  что  у  больных  с  полипами   развивается   нарастающая картина атрофического гастрита с участками гиперплазии и гипертрофии желез, которые могут стать началом образования новых полипов. Как правило, отмечаются явления метаплазии эпителия, кистозное расширение желез, воспалительные изменения слизистой оболочки, дегенеративные изменения в нервной ткани. Выраженность названных патологических изменений находится в прямой зависимости от длительности заболевания, величины полипа и других его особенностей. Эти сведения имеют большое значение в решении вопросов тактики при лечении больных с полипами.

Клиника и диагностика

Разнообразие полипов, их локализации, величины и патологоанатомических особенностей обусловливает значительные вариации клинической картины заболевания. Преимущественно небольшие размеры полипов, их медленный рост, сравнительно небольшие анатомические изменения и преобладание функциональных нарушений со стороны вовлеченных в процесс органов определяют мало выразительную клиническую картину заболевания и отсутствие каких-либо классических симптомов. В этом трудность диагностики. Решающее значение в распознавании имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования.

Четкой классификации клинического течения полипов желудка и двенадцатиперстной кишки нет. Лишь твердо установлено, что полипам, развивающимся на фоне воспаления слизистой и нарушения функции органов, свойственна симптоматика гастрита и дуоденита: тупые давящие, а то и острые боли в эпигастральной области (редко в правом подреберье), связанные с приемом пищи; отрыжка, рвота, чувство тяжести или переполнения желудка (этот симптом становится очень выразительным при больших и множественных полипах), нарушение аппетита, исхудание, расстройство стула (поносы), постепенное ухудшение общего состояния больного. С. М. Фрейдлин (1939) отмечает, что больные с полипами испытывают чувство постоянной неловкости в области желудка. Иногда беспокоят боли, не связанные или связанные с приемом пищи. Боли могут быть и постоянными. Характерными для полипов являются прожилки крови в рвотных массах и другие признаки желудочного или кишечного кровотечений.

Вариантов клинического течения полипов гастро-дуоденальной зоны много. Нередко клиническая картина развивается медленно, когда исподволь появляются и нарастают указанные симптомы, иногда ослабевая под влиянием консервативной терапии или соблюдения диеты, а затем вновь становятся весьма выразительными. У других больных клиническая картина прогрессирует быстро, нарастают болевые ощущения и ухудшение общего состояния, становится частой рвота, присоединяются очевидные симптомы кровотечения, и больные рано поступают в стационары с диагнозом язвенной болезни или рака желудка, если своевременное исследование в поликлинике не обеспечивает правильную расшифровку приведенной симптоматики. Состояние больных долгое время может оставаться хорошим, они свыкаются со своим «гастритом», периодически обращаются за врачебной помощью и иногда весьма продолжительное время находятся в периоде ремиссии, объясняющейся уменьшением воспалительного процесса в слизистой оболочке органа. Некоторые больные переносят заболевание тяжелее, они лишены ремиссий, прикованы к поликлинике и часто лечатся в стационарах. И, наконец, заболевание сразу или с течением времени дает тяжелую клиническую картину, требующую немедленного вмешательства хирурга.

Клиническая картина полипов двенадцатиперстной кишки аналогична. Особенностью могут быть лишь локализация и возникновение болей через 2—3 часа после приема пищи или голодные боли. Больных часто беспокоит слабость, исчезновение аппетита, тошнота и другие диспептические явления. С. М. Фрейдлин (1939), И. И. Кальченко (1958), Н. Н. Каншин и соавт. (1969), описывая свои наблюдения, приводят клинику, аналогичную таковой при полипах желудка: чувство давления в эпигастральной области; боли, связанные с приемом пищи, понижение аппетита, рвота, исхудание и т. д.

Отсутствие классических симптомов и различные формы клинического течения полипов побуждают клиницистов к специальной систематизации этого заболевания. Мы считаем целесообразным деление клиники полипов желудка и двенадцатиперстной кишки по формам и течению. Следует различать легкие, средние и тяжелые формы полипов, а по течению — бессимптомные, гастритные, анемические, геморрагические и стенозирующие (см. схему 2).

В большинстве случаев бывают легкие формы заболевания; отсутствие симптомов или при общем хорошем и удовлетворительном состоянии и сохранении аппетита имеется симптоматика гастрита (умеренные боли, тяжесть в эпигастрии после еды, отрыжка, редко рвота).

К формам средней тяжести относят полипы, сопровождающиеся  пониженным   аппетитом,   нарастающей   симптоматикой, которая характеризуется весьма интенсивными и частыми болями, рвотой, исхуданием, признаками кровотечения и снижением работоспособности. Такие больные требуют стационарного исследования и лечения.

В группу с тяжелыми формами полипов следует относить больных с сильными, иногда приступообразными, болями, частой рвотой, значительным исхуданием, выраженными кровотечениями; такие больные нуждаются в экстренной госпитализации, а иногда и в неотложном оперативном вмешательстве.

Рассмотрим клиническую картину в соответствии с приведенными особенностями течения заболевания.

При бессимптомном течении никаких признаков заболевания выявить не удается, больные жалоб не предъявляют, и, естественно, к врачам не обращаются. У этой группы людей полипы выявляются при профилактических осмотрах во время рентгеноскопии желудка или гастроскопии, выполняемых в связи с патологией других органов (холециститы, панкреатиты, аномалии развития и др.), во время операции, предпринятой по поводу другого заболевания, или во время патологоанатомического вскрытия умершего от другой причины. Бессимптомную форму дают, как правило, небольшие одиночные полипы, не оказывающие влияния на анатомо-функциональное состояние органа и не сопровождающиеся воспалительными изменениями слизистой оболочки. Правда, бывают и весьма выразительные исключения. Нам пришлось оперировать больного, у которого не давали никакой симптоматики большая раковая опухоль кардиального отдела и огромный полип антрального отдела желудка, выявленные случайно (см. «Основы частной хирургии», том I, с. 282—283).

Гастритное течение полипов характеризуется комплексом клинических проявлений, свойственных гипоацидным и анацидным гастритам. Вначале при общем хорошем состоянии больные замечают снижение аппетита, плохую переносимость пресной пищи и отрыжку. Затем присоединяется чувство тяжести и давления в эпигастральной области после приема даже небольших количеств пищи, вздутие живота, тупые боли после еды, расстройство стула. Постепенно эти симптомы могут нарастать, боли усиливаются, иногда становятся постоянными, отрыжка приобретает неприятный запах, присоединяется исхудание, снижается работоспособность, становится плохим аппетит и т. д. Наиболее постоянными из перечисленных симптомов являются чувство тяжести в эпигастральной области, боли и диспептические расстройства, выраженность которых значительно варьирует. Примерно у 30% больных с гастритной формой полипов появляются признаки гипохромной анемии (различной выраженности) и изменения в красной и белой крови, свойственные ахилическому гастриту.

Анемический симптомокомплекс  при полипах желудка встречается редко. Ведущим симптомом заболевания является нара-стающая анемия без видимых признаков кровотечения и симптомов, указывающих на болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. Больные предъявляют жалобы на постепенно нарастающую слабость, головокружение, понижение аппетита, недомогание, сердцебиение, потливость, исхудание и на другие признаки развивающейся анемии. Такие больные требуют подробного исследования, которое надо начинать с желудка.

Ведущим симптомом геморрагической клиники полипов является кровотечение. Это клиническое течение свойственно аденоматозным, ворсинчатым и изъязвленным полипам желудка и двенадцатиперстной кишки. Как правило, полипы не дают больших кровотечений, однако в литературе описаны случаи массивных кровотечений, сопровождающихся большой потерей крови (Г. П. Зайцев, 1936; В. К. Бойко, 1941; А. В. Мельников, 1954, и др.). Признаки желудочного или дуоденального кровотечения появляются на фоне имеющейся симптоматики ахилического гастрита или без каких-либо предшествующих жалоб. Это зависит от характера, вида, локализации и особенностей течения заболевания (см. этиологию и патогенез). Появление крови в рвотных массах или черный кал вызывают большую тревогу у больных и, естественно, обусловливают быструю реакцию врача, который немедленно назначает соответствующие исследования для распознавания источника кровотечения, думая прежде всего о возможности ракового процесса.

Клиническая картина стенозирующих полипов желудка и двенадцатиперстной кишки определяется локализацией, величиной полипа, который своим положением и массой вначале суживает, а затем может вовсе закрыть выход из желудка или просвет двенадцатиперстной кишки. К имеющейся симптоматике гастрита, а иногда и без нее при локализации опухоли в пилорическом отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке в момент смещения полипа и закрытия просвета органа появляются приступы сильных болей в эпигастральной области, сопровождающиеся вздутием живота, повторной рвотой. После рвоты у одних больных состояние улучшается (полип возвращается на прежнее место), а у других — боли остаются интенсивными. В таких случаях может развиться картина «острого живота» и встать вопрос об экстренном оперативном вмешательстве. Это бывает при обтурации полипом выхода из желудка или ущемлении его при спазме привратника. Больных при такой острой клинической картине берут на операционный стол чаще всего с диагнозом «острый холецистит», «острый панкреатит», «острый аппендицит» или «высокая непроходимость кишечника». И. И. Кальченко описал больного, у которого к симптомам нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки присоединилась механическая желтуха, сопровождавшаяся быстрым ухудшением состояния больного, — полип локализовался около большого дуоденального соска и сдавливал его. Правда, эта симптоматика и быстрое ухудшение состояния больного связаны с малигнизацией полипа, что и обусловило сдавление устья холедоха. Однако возможно нарушение проходимости общего желчного и панкреатического протоков под влиянием увеличения полипа без малигнизации.

При локализации полипа с широким основанием близко к привратнику, в его канале или в начальном отделе двенадцатиперстной кишки может развиваться клиника прогрессирующего стеноза привратника со всеми свойственными этому заболеванию проявлениями. Большие «ныряющие» полипы на длинной ножке могут служить причиной инвагинации желудка в двенадцатиперстную кишку.

Диагностика полипов желудка представляет определенные трудности, она практически невозможна без рентгенологических и эндоскопических методов исследования. Однако вдумчивое изучение симптоматологии, особенностей течения заболевания и тонкая дифференциация анамнестических и объективных данных позволяют своевременно заподозрить это заболевание и предпринять раннее оперативное лечение.

Понятно, что при бессимптомном течении полипы распознаются случайно в момент рентгенологического или эндоскопического исследования желудка или двенадцатиперстной кишки, предпринятого по другому поводу. При диагностике полипов с гастритным течением следует учитывать упорный характер гастрита, периодическую гипертермию, которую считают патогномоничной для полипов (В. М. Мыш, 1948; Е. Л. Березов, 1950; А. В. Мельников, 1954; П. Г. Харченко, 1959; и др.), при малом эффекте консервативной терапии, нарастании тяжести и давящих болей после приема пищи, ахилии и других симптомов, свойственных ахилическому гастриту. Присоединяющееся кровотечение делает диагноз вполне вероятным, но далеко не определенным, так как кровотечение может быть связано с некоторыми формами гастрита, язвенной болезнью, дивертикулами и злокачественной опухолью. Симптомы анемии и внутреннего кровотечения должны заставить подумать о полипозе желудка и предпринять подробное исследование больного. Нарастающий, а тем более перемежающийся стеноз привратника с периодическими приступами острых болей и картина острой непроходимости пилородуоденального канала, несомненно, должны навести на мысль о возможности в этих случаях «ныряющих полипов».

Рис 1. Виды полипов желудка

Упражнения в дифференциальной диагностике болезней желудка на основании клинического течения заболевания приносят большую пользу, ибо расширяют познания врача, тренируют способность тонко анализировать и синтезировать полученную, иногда очень скудную информацию о заболевании и больном и вырабатывают твердую последовательность, логичность в выполнении исследования и построении диагноза. По крайней мере, если имеющиеся сведения о патологии желудка не дают возможности сделать конкретное предположение о характере патологического процесса, то итогом этой части работы будет вывод о необходимости подробного мотивированного исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Исключение составляет лишь бессимптомное течение заболевания. В последнем случае целенаправленная диагностика невозможна, что, увы, бывает не только при полипах, но даже и при злокачественных опухолях желудка.

Объективное исследование может дать лишь некоторые признаки, свидетельствующие о патологии желудка. При средней и тяжелой форме обращает на себя внимание исхудание больного, бледность кожных покровов и видимых слизистых, понижение тургора кожи, обложенный язык, неприятный запах из ротовой полости, примесь крови в рвотных массах, черный кал. Массивные или длительные кровотечения вызывают мертвенную бледность лица и тревожный взгляд больного. Длительно существующие множественные полипы иногда вызывают образование бурых пятен на лице. Некоторое значение имеет периодическое повышение температуры, что совпадает с обострением воспалительного процесса и проявляется иногда весьма значительной бледностью. Пальпировать полипы удается редко и только при их больших размерах у истощенных больных.

Определяющее значение в диагностике полипов имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Лабораторное исследование, как и общеклиническое, играет лишь вспомогательную роль: выявляет состояние белой и красной крови, свойственные гипохромной анемии; состояние защитных реакций организма, реакцию печени и почек на патологический процесс,  изменения желудочной секреции   (подавленная  желудочная секреция — самый характерный признак полипов желудка; А. В. Мельников, 1954). Определенное значение имеет исследование промывных вод на атипические клетки по А. Я. Альтгаузену (цитологические методики ).

Современное рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки в различных положениях больного с умеренной компрессией, двойным и тройным контрастированием и другие способы, позволяющие изучить рельеф слизистой оболочки, обеспечивают распознавание полипов величиною до 0,3—0,5 см. При рентгеноскопии и рентгенографии обнаруживается округлый или овальный дефект наполнения, который соответствует форме и величине полипа.

Если полип на ножке, то тень его смещается по стенке желудка и иногда имеет каплевидную форму или форму запятой. При локализации полипа в антральном отделе желудка и длинной ножке дефект наполнения может переместиться в двенадцатиперстную кишку. За такой тенью надо следить. Завершить исследование и сделать вывод о наличии полипа можно только в том случае, когда «движущийся» дефект наполнения на каком-то уровне остановится (дифференциация с комками пищи). Б. Г. Шустеров (1972) рекомендует применять телескопический рентгено-увеличитель, который повышает разрешающие возможности исследования.

При рентгенологическом исследовании полипы надо дифференцировать с инородными телами (фитобезоары, зерна фруктов и овощей и т. п.), которые дают округлые дефекты наполнения. Дефект наполнения может быть неровным, если полип ворсинчатый, в виде тутовой ягоды или цветной капусты. Множественные полипы соответственно дают много дефектов наполнения. Рентгенологическое исследование позволяет проводить. довольно точно дифференциацию полипов не только по величине, локализации и подвижности, но и по их форме и характеру поверхности (изъязвление, ворсинчатость, ветвистость и т. д.). Труднее всего распознавание полипов в кардиальном отделе желудка и в области дна. Это в полной мере относится к диагностике других опухолей желудка.

Несмотря на большие разрешающие возможности, рентгеновские методы исследования не всегда позволяют точно судить о характере патологического процесса. Аналогичную полипам рентгенологическую картину могут дать, например, неэпителиальные опухоли, а иногда и начальные стадии рака. Поэтому в комплексе современных методов исследования все настойчивее и последовательнее используются методы эндоскопические. Эти методы особенно широко стали применяться  в практическом здравоохранении после того, как появились эндоскопические приборы со стекловолокнистой оптикой (фиброгастроскопы, фибродуоденоскопы и др.). Современные эндоскопические приборы позволяют определить размер, цвет, строение полипа, его подвижность, смещение, состояние окружающей слизистой оболочки, с большой долей вероятности определять характер полипа и при надобности произвести биопсию (Ю. Е. Березов и соавт. 1972; В. С. Савельев и соавт. 1975; Л. В. Авдей и соавт. 1975, и др.).

Однако и с применением эндоскопических аппаратов большие трудности представляет дифференциальная диагностика Доброкачественных и малигнизированных полипов. Здесь надо попользовать всю полученную информацию. Более тяжелая клиническая картина, постоянные боли в эпигастрии, исхудание, нарушение сна, большие изъязвленные полипы дают основание думать о начале ракового процесса. Р. А. Кириллова (1973) специально изучала возможность прогнозирования малигнизации полипов желудка и пришла к выводу, что возраст старше 50 лет, короткий анамнез, снижение аппетита, постоянные боли, похудание, анемия, ахилия и величина полипа более 2 см дают основание предполагать малигнизацию. Более точное заключение, по мнению автора, позволяет сделать статистический анализ изучаемых показателей. В. С. Савельев и соавт. (1975) считают, что окончательный диагноз можно поставить только после тщательного гистологического исследования всего полипа, а потому рекомендуют широко применять полипэктомию с помощью фиброскопа и специальной металлической петли.

Лечение

Лечение полипов должно осуществляться с учетом патологоанатомической сущности заболевания, а также этиологических и патогенетических факторов.

Многие годы считалось возможным иссечение полипов с прилежащей слизистой оболочкой. Однако клинический опыт и изучение отдаленных результатов показали частое рецидивиронание полипов и возникновение у ряда больных ракового процесса. Давно и всеми признан очень важный факт: полипы — это предраковое заболевание. которое очень часто (до 80 — 100%) дает начало злокачественной опухоли. С. С. Вайль утверждает, что полип желудка равнозначен раку. В генезе полипов желудка и двенадцатиперстной кишки огромное значение имеет изменение слизистой оболочки органа на значительном протяжении, склонность железистой ткани и эпителия к пролиферации и метаплазии. Поэтому не случайно более 25 лет па-зад пришли к выводу о необходимости радикальной операции (резекции желудка с удалением 1/2 и 2/3 органа), которая рассматривается как профилактика ракового процесса. А. А. Клименков (1965) считает, что при лечении полипоза желудка необходимо производить не экономные, а высокие резекции желудка, ибо, по его данным, развитие рака в желудке, резецированном по поводу полипов, — нередкое явление. Аналогичными фактами располагает и П. Г. Харченко. В 1960 году в руководстве по хирургии Е. Л. Березов писал: если раньше еще применяли иногда, иссечение полипа, то «в настоящее время этот вид вмешательства всеми оставлен и операцией выбора является резекция желудка». Очень убедительные данные в пользу радикальной операции как при множественных, так и при одиночных полипах желудка приводят С. С. Аведисов и Р. Г. Володина (1965).

Исходя из положения И. В. Давыдовского (1958) о том, что процессу малигнизации полипов предшествует длительный воспалительный процесс слизистой в окружности полипа, учитывая мнение А. И. Абрикосова (1956) о более частой малигнизации одиночных полипов, утверждение А. В. Мельникова (1954) о том, что полипы и рак желудка — этапы единого болезненного процесса, аналогичную клиническую картину выраженного множественного полипоза и рака желудка, а также многочисленные примеры малигнизации одиночных полипов при длительном наблюдении за ними (А. С. Комаров, 1957; Н. Н. Еланский, К. К. Нарычева, 1960, и др.), — авторы приходят к категорическим выводам: 1) деление полипов на одиночные и множественные неправильно, 2) всякие полипы должны рассматриваться как предраковое заболевание и оперироваться радикально методом резекции желудка.

Приведенные правила, казавшиеся незыблемыми, в последние годы начинают пересматриваться. Так, В. С. Савельев и соавт. (1975) считают, что полипэктомия через фиброскоп с электрокоагуляцией основания полипа является самостоятельным оперативным методом лечения, выгодно отличающимся от других методов. Авторы ставят широкие показания к полипэктомии и даже при множественных полипах. Восторженно о полипэктомии пишут Л. В. Авдей и соавт. (1975), называя эту операцию «действенной мерой профилактики рака».

Так ли это? Только ли в удалении полипа заключается сущность профилактики рака желудка? Полип — это одно из звеньев сложных функциональных и морфологических изменений в органе и, как правильно утверждал А. В. Мельников, является этапом одного патологического процесса, могущего закончиться раковым поражением органа. Конечно, удаление полипа с применением совершенной аппаратуры, процедура заманчивая. Но не является ли эндогастральное удаление полипа возвратом к иссечению полипа хирургическим ножом, к операции, которая была осуждена как нерациональная (по крайней мере, применение которой было строго ограничено)? Удаление полипа, как бы оно ни производилось, не вытекает из основных положений, определяющих этиологию и патогенез заболевания, а поэтому показания к полипэктомии как к методу лечения должны быть строго ограничены. При определении показаний к объему операции надо иметь в виду и возможность микрополипоза желудка (М. Г. Ханин, Д. С. Саркисов, 1966).

В настоящее время при полипах и полипозе желудка лучшим и наиболее обоснованным методом лечения надо считать резекцию желудка, объем которой окончательно определяется во время операции после ревизии слизистой оболочки, для чего в некоторых случаях следует делать гастротомию. При незначительных изменениях прилежащей слизистой оболочки допустима частичная резекция стенки желудка (двенадцатиперстной кишки) в пределах здоровых тканей. Иссечение полипа из слизистой может быть показанным лишь у единичных больных при отсутствии изменений в прилежащей слизистой оболочке. Все удаленные препараты подлежат тщательному микроскопическому изучению. Выявление ракового процесса (малигнизации) после частичной резекции стенки желудка или иссечения полипа делает необходимым радикальное оперативное вмешательство.

Оставление места для показаний к частичной резекции стенки органа и иссечению полипа из слизистой оболочки нельзя считать нарушением онкологических правил. Строгие сторонники резекции желудка могут сказать, что после этих операций остается возможность рецидива полипа и угроза развития рака. Конечно, остается. А разве гарантирует резекция желудка от тех же неприятностей, особенно если она предпринята по поводу одиночного полипа и при неизмененной вокруг слизистой оболочке, когда нет точного (а скорее никакого) критерия, определяющего объем резекции? Эти обстоятельства в определенной степени обосновывают и эндоскопическую полипэктомию, показании к которой все же должны быть четко определены.

Нельзя согласиться с Д. Д. Гупало (1966), который считает возможным диспансерное наблюдение за больными при систематическом рентгенологическом контроле в течение 1—2 лет с целью определения стабильности полипов и характера оперативного вмешательства. Какой вывод надо сделать, если через год наблюдения появятся признаки малигнизации? Отказаться от оперативного вмешательства при полипах желудка и двенадцатиперстной кишки можно только при наличии общих противопоказаний к операции, когда риск вмешательства больше, чем опасность малигнизации полипа.

К ошибкам, которые допускают врачи при диагностике и лечении полипов желудка и двенадцатиперстной кишки, надо отнести забвение возможности встречи с этим заболеванием у больных гастритами и выжидательную тактику после выяснения диагноза.