Лечение диареи

Лечение больных с диареей прежде всего определяется тем заболеванием, следствием которого она является. Тем не менее незави­симо от характера основного патологического процесса существуют некоторые общие прин­ципы ведения таких больных: строгое выпол­нение диетических рекомендаций, а также применение симптоматических средств, воз­действующих на отдельные механизмы диа­реи — нарушение полостного и пристеночно­го (мембранного) пищеварения, всасывания пищевых ингредиентов, электролитов и воды, моторику кишечника и т.п.

Питание больных с диареей должно спо­собствовать уменьшению перистальтики ки­шечника и секреторной активности слизис­той оболочки, при этом обеспечивая опти­мальное переваривание пищи и всасывание ее ингредиентов.

При возникновении острой диареи или обострении хронической диареи питание должно быть максимально механически и хи­мически щадящим. Из рациона следует пол­ностью исключить продукты, усиливающие перистальтику кишечника и секреторную ак­тивность слизистой оболочки: жирные, жаре­ные, острые продукты, приправы, копченос­ти, консервы, продукты с большим количест­вом растительных волокон. Рекомендуется употребление блюд в вареном или протертом виде, а также приготовленных на пару.

В период ремиссии при невыраженной диа­рее назначается диета 4в, предусматривающая исключение или ограничение вышеперечис­ленных продуктов, хотя разрешается прини­мать пищу в неизмельченном виде. При улуч­шении состояния разрешается употребление сладких сортов ягод, спелых овощей и т.д.

При гиполактазии исключаются молоко и молочные продукты, всем больным с целиакией назначают аглютеновую диету — исклю­чаются все продукты, приготовленные из зла­ковых культур (пшеницы, овса, ржи, ячменя).

Медикаментозное лечение диареи

Антибактериальные препараты

При острой бактериальной диарее всегда возникает вопрос о целесообразности назна­чения антибактериальных препаратов. Важно помнить, что в целом применение антибиоти­ков отличается большой частотой возникно­вения побочных эффектов, отрицательным воздействием на нормальную микрофлору кишечника и риском развития тяжелых ос­ложнений, включая анафилактические реак­ции, псевдомембранозный колит и др. По­этому использование антибактериальных препаратов при острых кишечных инфекциях ограничивается строгими показаниями:

— холера, шигеллез, брюшной тиф и паратифы;

—  кишечная инфекция с половым путем зара­жения (хламидиоз, гонорея, сифилис);

— тяжелая затяжная диарея у больных с ки­шечной инфекцией, возбудителями кото­рой являются Salmonella spp. (в том числе непаратифозная группа), Campylobacter jejuni, Yersinia spp. Escherichia coli (штамм 0157:H7);

— инфекционная воспалительная диарея, вы­званная инвазивными бактериями, особен­но у пациентов с ослабленным иммуните­том, у лиц пожилого возраста, при тяжелом соматическом состоянии и у пациентов с искусственными клапанами сердца.

При наличии показаний для проведения антибактериальной терапии наиболее часто используют фторхинолоны, амоксициллин, макролиды, ко-тримоксазол, тетрациклины. Возможны и другие схемы моноте­рапии антибиотиками.

В последние годы отмечают увеличение распространенности штаммов возбудителей кишечных инфекций, устойчивых к ко-тримоксазолу, хлорамфениколу (левомицетину) и тетрациклину. Поэтому во многих случаях к препаратам выбора относят фторхинолоны, высокоэффективные практически против всех возбудителей бактериальных кишечных инфекций.

Для лечения кишечных инфекций средней тяжести иногда используют так называемые кишечные антисептики — антибиотики, кото­рые после приема внутрь не всасываются из кишечника и не оказывают общего действия, обеспечивая антимикробный эффект только в кишечнике. Достоинством этих препаратов является то, что они имеют достаточно широ­кий спектр антимикробной активности и от­носительно мало нарушают равновесие мик­робной флоры кишечника.

К кишечным антисептикам относят:

— нитрофураны (нифуроксазид, фуразолидон);

— нефторированные хинолоны и хинолины (хлорхинальдол);

— не всасывающиеся сульфаниламиды (суль­гин, фталазол);

— не всасывающиеся аминогликозиды (полимиксина М сульфат, рифаксимин и др.).

В последние годы рекомендуют к исполь­зованию несколько комбинированных пре­паратов, содержащих кишечные антисепти­ки: интетрикс, депендал-М, энтероседив.

Бактериальные препараты (эубиотики)

При лечении больных с инфекционной и неинфекционной диареей различного генеза, особенно при одновременном применении антибиотиков, целесообразно назначать бак­териальные препараты (эубиотики), способ­ствующие восстановлению нормальной мик­рофлоры кишечника: бифидумбактерин, бифиформ, лактобактерин, линекс, бактисубтил, энтерол, нормафлор, ацилакт, хилак форте и др. Большинство из этих препаратов содержат культуру бактерий нормальной ки­шечной микрофлоры (бифидобактерий, лактобактерий, стрептококков, энтерококков и др.), обладающих способностью защищать организм от колонизации и адгезии патоген­ных микробов. Контактируя с эпителиоцитами, они стимулируют механизмы защиты ма­кроорганизма, в том числе регенерацию сли­зистой оболочки.

Перечисленные бактериальные препараты широко используются для лечения дисбактериоза, который развивается при любом (орга­ническом или функциональном) поражении тонкого и толстого кишечника, сопровожда­ющемся диареей. Высокой эффективностью обладают линекс, бактисубтил, бифиформ, энтерол.

Линекс содержит культуры бактерий Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium и Streptococcus faecium. Препарат поддержива­ет и регулирует равновесие кишечной микро­флоры, обладает иммуностимулирующим действием. Применяется при дисбактериозе, диарее, запорах, метеоризме, болях в животе, вызванных патологией кишечника. Прини­мают 3 раза в день после еды по две капсулы, запивая небольшим количеством жидкости. Допускается прием линекса одновременно с антибиотиками.

Энтерол представляет собой лиофилизированную культуру Saccharomyces boulardii. Препарат особенно эффективен при диарее, ассоциированной с применением антибиоти­ков.

Бактисубтил — комбинированный препа­рат, который содержит культуру Bacillus cereus, кальция карбонат, белую глину, окись титана и желатин. Такая комбинация осо­бенно полезна при диарее, так как не только способствует восстановлению микрофлоры кишечника, но и обладает отчетливым антидиарейным действием. Бактисубтил прини­мают по 1 капсуле 3—6 раз в день 5—10 дней. При хронической диарее эффект возможен даже при применении меньших доз.

Бифиформ содержит культуры бактерий Enterococcus faecium и Bifidobacterium longum. Препарат высокоэффективен при диарее различного происхождения.

Антидиарейные лекарственные средства

При лечения секреторной диареи незави­симо от ее генеза широко применяются агонисты опиатных рецепторов кишечника. Лоперамид ингибирует высвобождение ацетилхолина и простагландинов, уменьшает пери­стальтику кишечника, повышает тонус анального сфинктера и обладает антисекре­торным эффектом. В отличие от наркотичес­ких анальгетиков лоперамид оказывает изби­рательное действие только на рецепторы стенки кишечника. Лоперамид используется для лечения острой и хронической диареи, за исключением диареи, вызванной приемом антибиотиков. При ост­рой диарее лоперамид назначают по 2 таблет­ки (по 2 мг) однократно, затем по 2 мг после каждого акта дефекации до нормализации стула и отсутствия дефекации в течение 12 ч. Существует лингвальная форма лоперамида, при приеме которой (2 таблетки на язык) эф­фект наступает уже в течение 1 ч.

Имодиум-плюс — комбинированный пре­парат, в состав которого входит лоперамид (2 мг) и симетикон (125 мг). Последний адсорбирует газы, устраняет ме­теоризм и способствует быстрому пре­кращению диареи.

Октреотид — синтетический аналог соматостатина. Препарат снижает секрецию гор­мона роста, вазоинтестинального пептида (ВИП), серотонина, гастрина, инсулина, глюкагона, тиреотропного гормона. В гастро­энтерологической практике используется для купирования симптоматики опухолей гастропанкреатической эндокринной системы (карциноидного синдрома, опухолей, проду­цирующих ВИП, гастриномы и др.). Октреотид может использоваться и как эффективное антидиарейное средство, в том числе при диарее у больных СПИДом. Октреотид эффективен при секреторной диарее различного генеза, а также у больных с симп­томами нарушенного всасывания, благодаря уменьшению секреции и восстановлению на­рушенного всасывания воды и электролитов.

Обволакивающие средства

Данные препараты оказывают защитное действие на слизистую оболочку, адсорбируют токсины, некоторые бактерии, воду и газы, способствуя образованию оформ­ленного стула.

Диосмектит — вещество природного про­исхождения, с выраженными ад­сорбирующими и обволакивающими свойст­вами. Диосмектит увеличивает количество слизи, проявляя протективное действие на слизистую оболочку. При приеме препарата возможно возникно­вение запоров.

Магния алюмосиликат гидрат коллоидный обладает выраженными адсорбирующими свойствами. Препарат связывает бактерии и токсины, уменьшает интоксикацию и норма­лизует флору. За счет вяжущего действия уменьшает воспаление слизистой оболочки кишечника.

Адсорбенты и ионообменные смолы

Лекарства этой группы обла­дают свойством избирательно адсорбировать в кишечнике бактерии, токсины, яды, лекар­ственные препараты, эндогенные метаболиты (например, холестерин, мочевину), а так­же жидкости и газы. При их применении уменьшается объем кишечного содержимого, происходит замедление перистальтики и сни­жается частота дефекаций, уменьшаются ин­токсикация и метеоризм. В качестве адсор­бентов используют активированный уголь, продукты переработки лигнина и полимер­ные лекарственные средства на основе поливинилпирролидона.

Холестирамин относится к ионообменным смолам и в клинической практике использу­ется в основном как гиполипидемическое средство. Холестирамин связывает в тонкой кишке желчные кислоты, которые являются стимуляторами секреции воды и электроли­тов в просвет кишечника. Кроме того, холестирамин адсорбирует микроорганизмы, ви­русы, токсины и яды.

Восстановление водного баланса

Регидратация (возмещение потерянного объема жидкости) является важнейшей зада­чей при лечении многих больных с диареей. При острой диарее целесообразно назначе­ние внутрь растворов, содержащих электро­литы и глюкозу. Примерный состав может быть таким: на 1 л воды — 3,5 г натрия хлори­да, 2,5 г калия хлорида, 2,9 г натрия цитрата, 15 г глюкозы. Каждые 5 мин принимают по 50 мл раствора в течение 3—5 ч.

При тяжелом течении острой диареи (в 5—15% случаев) приходится применять парен­теральное введение жидкости. Чаще исполь­зуют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов — трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль или физиологический раствор.