Наши партнеры

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НПВП — ГАСТРОПАТИЙ

Опубликовано 27.08.2013 | Автор: oberarzt

Ирина Александровна Зборовская – директор Федерального бюджетного государственного учреждения «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии» РАМН, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической ревматологии факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета, д.м.н.

Лечение гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), является не только актуальной проблемой, но и сложной задачей, так как, большинству больных не удается отменить прием НПВП в связи с высоким  риском обострения основного заболевания, по поводу которого пациент их систематически принимает.

В тактике ведения таких больных, у которых диагностируются гастродуоденальные осложнения или имеются факторы риска НПВП — гастропатии, можно выделить два взаимосвязанных подхода:

  1. Оптимизация применения НПВП
  2. Противоязвенная терапия, которая должна проводиться дифференцированно, в зависимости от того, направлена ли она на профилактику или на лечение НПВП — гастропатий.

I. Оптимизация применения НПВП включает следующие основные положения

1. При появлении любых гастроэнтерологоческих побочных эффектов необходимо решить вопрос о целесообразности дальнейшего приема НПВП.

Отмена препарата хотя и не приводит к «излечиванию», но повышает эффективность противоязвенной терапии и снижает риск рецидивирования эрозивно-язвенного процесса в ЖКТ.

2. При невозможности полностью отказаться от приема НПВП следует максимально уменьшить дозу и лечение проводить под эндоскопическим контролем.

3. Эффективным способом снижения риска НПВП — гастропатии является использование НПВП с наименьшими побочными эффектами (ибупрофен, диклофенак), а также использование препаратов, обладающих более высокой селективностью в отношении ЦОГ-2 (мовалис, нимесулид = найз, целебрекс). Итак, это основные положения оптимизации лечения.

Необходимо отметить, что переход на парентеральное, ректальное введение НПВП, а также использование препаратов с кишечным покрытием не снижает риска эрозивно-язвенных поражений и не оказывает существенного влияния на скорость рубцевания на фоне противоязвенной терапии, что еще раз подтверждает положение: гастропатии, индуцированные НПВП следует считать не местным, а системным побочным эффектом НПВП, связанным прежде всего с подавлением синтеза простагладинов и уже затем с прямым повреждающим эффектом на слизистую оболочку ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

II . Противоязвенная терапия в лечении НПВП — гастропатий.

1. В лечении НПВП — гастропатий, исходя из всего выше сказанного, патогенетически обосновано применение 3-х групп лекарственных препаратов

1  гр.- Синтетические аналоги простагладина Е1. мизопростол, сайтотек, цитотек.

2    гр. — Блокаторы Н2 — рецепторов гистамина: ранитидин, фамотидин (II поколение), квамател (III поколение).

3    гр. — Ингибиторы протоновой помпы: омепразол (Омез), ланзопразол (ланзап) рабепразол (париет).

2-я и 3-я группы препаратов представляют собой класс антисекреторных средств.

Обоснованием для назначения антисекреторных препаратов, блокирующих выработку соляной кислоты является:

во-первых: снижение обратной диффузии ионов водорода и их повреждающего действия на слизистую оболочку;

во-вторых: падение активности пепсина или его инактивация при повышении интрагастрального рН до 4,0 и выше, что приводит к снижению агрессивных свойств желудочного сока;

в-третьих: при высоком внутрижелудочном уровне рН резко падает диффузия ионов водорода в слизистую оболочку.

Длительная супрессия кислотной продукции желудка с поддержанием интрагастрального уровня рН выше 4,0 и особенно на уровне 6,0 является одной из главных задач лечения гастропатии, ассоциированной с приемом НПВП, которую с успехом решают именно антисекреторные препараты.

Установлено, что подавление кислотной продукции приводит к рубцеванию язв и эпителизации эрозий желудка даже у больных, продолжающих прием НПВП.

В лечении гастропатии обоснованно и применение синтетических аналогов простагладина Е1 (мизопростола), который можно считать средством заместительной терапии.

Эффект мизопростола связан с его способностью стимулировать продукцию бикарбонатов и слизи, поддерживать нормальный местный кровоток и целостность слизистой оболочки как защитного барьера. Мизопростол усиливает пролиферацию эпителия слизистой оболочки в ответ на повреждение.

2. Для оценки и подтверждения этого положения необходимо вспомнить, как работает париетальная, клетка, синтезирующая соляную кислоту.

Очень кратко!

На рисунке схематично представлен механизм работы париетальной клетки, непосредственно отвечающий за кислотную продукцию.

На базолатеральной мембране париетальной клетки располагается ряд рецепторов (М-холинорецепторы, Н2 -рецепторы гистамина, гастриновые рецепторы), которые регулируют секреторную активность клетки.

Стимуляция этих рецепторов ведет (через ряд промежуточных реакций) к стимуляции протонной помпы (ПП) ,т.е. активности Н + К + АТФ-азы, которая участвует в заключительной стадии синтеза HCl и за счет энергии АТФ переносит ионы водорода в просвет железы из клетки обменивая их на ионы К из внеклеточного пространства. Ионы Н + в просвете железы соединяются с ионами Cl и образуется HCl.

3 Наиболее эффективными препаратами при лечении гастродуоденальных язв и эрозий являются ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Схема: Регуляция кислотной продукции и фармакологические мишени для антисекреторной терапии.

1) ИПП угнетая активность (именно) фермента Н + К + АТФ-азу (водородно-калиевую АТФ-азу), блокируют тем самым заключительную стадию синтеза соляной кислоты.

В результате происходит значительное снижение уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от стимулирующего фактора.

Это выгодно отличает ИПП от других антисекреторных препаратов, в том числе блокаторов Н2 — рецепторов, которые блокируют лишь один из множества механизмов секреции HCl (соляной кислоты).

Высокая эффективность ИПП превосходящая эффективность блокаторов Н2 — рецепторов гистамина и мизопростола подтверждена многочисленными исследованиями, отвечающими требованиям доказательной медицины.

2) В последние 5 лет проведен целый ряд широкомасштабных клинических исследований по изучению сравнительной эффективности основных групп препаратов, используемых в лечении НПВП — гастропатий.

Особый интерес представляют международные исследования OMNION и ASTRONAVT.

В исследовании OMNION проводилось (таблица 1) сравнение эффективности Омеза и мизопростола в лечении язв и эрозий, вызванных НПВП по данным 93-х центров Европейских стран, а также США, Канады, Австралии и Новой Зеландии.

Заживление (в %) эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, вызванных НПВП, через 8 недель лечения.