ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ

Рак желудка

Этиология и патогенез. Причины возникновения и механизмы развития рака желудка остаются до настоящего времени неясными. Существующие некоторые теории канцерогенеза (вирусная, наследственная и др.) не являются общепризнанными. Наиболее приемлемым остается мнение, что рак желудка возникает на «подготовленной» почве. Таким субстратом в желудке является измененная в результате хронического процесса слизистая оболочка.

Формирование опухоли проходит следующие стадии:

  1. диффузная, но неравномерная гиперплазия;
  2. очаговые пролифераты;
  3. доброкачественная опухоль;
  4. злокачественная опухоль .

Практический опыт и данные экспериментальных исследований показывают, что в группу больных с предраковыми заболеваниями желудка необходимо включить

  • больных, страдающих хроническим атрофическим гастритом с перестройкой слизистой оболочки желудка (частота малигнизации — 15%),
  • больных с множественным полипозом, а также с полипами больше 2 см на широком основании (частота малигнизации — от 2 до 60%),
  • больных с хроническими длительно не рубцующимися язвами желудка .

Именно у этих групп больных в слизистой желудка обнаруживаются изменения, характерные для гиперпластических, дисрегенераторных процессов. Больные, страдающие этими заболеваниями, особенно в возрасте 40—60 лет, составляют группу «повышенного риска», представляющую наибольший практический интерес в выявлении начальных форм рака желудка .

Патологическая анатомия. В. В. Серов предлагает различать следующие виды рака желудка. рассматривая морфологические формы рака как этапы, или фазы его развития.

По локализации (по степени убывания частоты опухоли):

  1. пилорический отдел;
  2. малая кривизна;
  3. кардиальный;
  4. большая кривизна;
  5. передняя и задняя стенка;
  6. тотальный.

По характеру роста и формам:

  1. раки с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:
    • бляшковидный рак (начальный, преинвазивный, уплощенный, поверхностный);
    • полипозный или грибовидный рак (в том числе развившийся из полипа желудка);
    • изъязвленный рак (злокачественные язвы);
    • первично-язвенная форма рака желудка ;
    • блюдцеобразный или чашеобразный рак ( рак -язва );
    • рак из хронической язвы ( язва-рак );
  2. раки с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:
    • инфильтративно-язвенный рак ;
    • диффузный рак (с ограниченным или тотальным поражением желудка);
  3. раки с эндо-экзофитным смешанным характером роста (переходные формы).

По микроскопическим типам:

  1. аденокарцинома;
  2. солидный, или трабекулярный;
  3. медуллярный, или мозговидный;
  4. слизистый, или коллоидный;
  5. фиброзный (скирр);
  6. недифференцированный;
  7. редкие формы: канкроид, аденоканкроид, остеопластический, карци-носаркома, хорионэпителиомоподобный рак и др.

Необходимо отметить определенную условность подразделения макроскопических и еще в большей степени микроскопических форм рака желудка .

Аденокарцинома

Наиболее дифференцированный рак желудка. который по сравнению с другими меньше эволюционирует и чаще сохраняет в метастазах первоначальную форму. Аденокарцинома дает метастазы в регионарные лимфатические узлы в 38,5%.

Солидный рак представляет собой тяжи и трабекулы, образованные округлыми или полиморфными клетками. По сравнению с аденокарциномой он более склонен к эндофитному росту и метастазированию (42,8%).

Медуллярный рак — понятие макро-микроскопическое. Гистологически он характеризуется бедностью стромы, полиморфным составом клеток, формирующих трабекулярные и солидные структуры. В отличие от солидного в медуллярном раке паренхима преобладает над стромой. Прогностически медуллярный рак неблагоприятен: после гастрэктомии лишь 13% больных живет более 5 лет.

Слизистый рак встречается от 3,2 до 8—11 % случаев карциномы желудка и относится к наиболее злокачественным. Метастазы в перигастральных лимфатических узлах находят при слизистом раке в 65,7% случаев.

Фиброзный рак (скирр) образован атипичными гиперхромными клетками, которые располагаются небольшими группами среди пластов и тяжей грубоволокнистой соединительной ткани. Скирр с выраженным эндофитным инфильтрирующим ростом характеризуется прорастанием всех слоев стенки желудка на значительном протяжении, чрезвычайной злокачественностью.

Недифференцированный рак представлен клетками разного размера и формы — от лимфоцитоподобных до гигантских многоядерных. Опухоль почти не содержит стромы и рано изъязвляется. Недифференцированный рак относится к наиболее злокачественным гистологическим типам карциномы желудка. Прогноз крайне неблагоприятный, большинство больных обычно погибают в первые 3 года после операции. Редкие формы рака желудка оставляют не более 10% от числа других типов рака .

Классификация стадий развития рака желудка. Группировка онкологических заболеваний по стадиям имеет большое значение для выбора рационального лечения и учета отдаленных результатов.

Выделяют четыре стадии рака .

  • I стадия — небольшая, четко отграниченная опухоль, расположенная в толще слизистой оболочки и под-слизистого слоя желудка. Регионарных метастазов нет.
  • II стадия — опухоль, врастающая в мышечные слои желудка, но не проросшая серозного покрова его и не спаянная с соседними органами. Желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных лимфатических узлах — одиночные метастазы.
  • III стадия — значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся и врастающая в соседние органы и резко ограничивающая подвижность желудка. Такая же опухоль или меньших размеров с множественными регионарными метастазами.
  • IV стадия — опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Международным противораковым союзом для практического применения предложена классификация по системе TNM со следующими значениями.

Первичная опухоль — Т.

  • Т1 — опухоль независимо от ее размера захватывает слизистую оболочку или слизистую и подслизистый слой вместе, не вызывая нарушения перистальтики и подвижности органа.
  • Т2 — опухоль с глубокой инвазией, захватывающая не более половины одного анатомического отдела. Вызывает нарушения перистальтики или подвижности органа.
  • ТЗ — опухоль с глубокой инвазией, захватывающая более половины, но не более одного анатомического отдела.
  • Т4 — опухоль занимает более одного анатомического отдела или распространяется на соседние органы.

Регионарные лимфатические узлы — N (под этим термином подразумеваются все лимфатические узлы, расположенные под диафрагмой. Символ проставляется только после гистологического исследования удаленного препарата).

  • Nх — метастазов нет.
  • Nx_a — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.
  • Nх_b — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии, артерии чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, т. е. те узлы, которые могут быть удалены оперативно.
  • Nx_c — все лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить оперативно.

Отдаленные метастазы — М; МО — нет отдаленных метастазов; Ml — есть отдаленные метастазы.

Метастазирование. Одна из характерных черт ракового процесса. По данным многочисленных авторов, метастазы при раке желудка бывают в 3/ 4—2 /3 всех случаев. На частоту метастазирования влияют возраст (у молодых чаще и быстрее), локализация опухоли (чаще при расположении опухоли в выходном отделе желудка), размеры опухоли, ее макроскопическое строение (чаще при инфильтративно-язвенном и эндофитном раке), гистологический тип рака желудка (наиболее злокачественный — недифференцированный рак). Метастазирование происходит лимфогенным, гематогенным и контактным путем. Наиболее клинически важным признается лимфогенный путь. Лимфа, оттекающая от желудка, попадает в лимфатические узлы, которые топографически разделяют на 4 коллектора, каждый из которых имеет четыре группы. Раковые клетки по лимфатическим путям попадают вначале в узлы вблизи привратника, вдоль малой кривизны желудка, а затем — в лимфатические узлы вдоль грудной аорты. Гематогенным путем метастазы прежде всего попадают в печень (1/ 2—1 /3 случаев рака желудка). Распространение контактным путем происходит при росте опухоли в направлении соседних органов: поджелудочной железы. пищевода, ободочной кишки, ворот печени. селезенки, желчного пузыря .

Клиника. Клиническую картину следует различать при ранних и поздних стадиях рака желудка. Чаще всего врачам приходится сталкиваться с клиническими проявлениями поздних стадий рака желудка. так как они значительно ярче и выраженнее, а течение болезни приводит к потере трудоспособности, что обычно заставляет больных обращаться к врачу. Среди многочисленных клинических проявлений болезни, каждый из которых не является патогномоничным для рака. в поздних стадиях болезни можно выделить несколько вариантов течения заболевания, при которых ведущим является какой-либо синдром.

Диспепсическая форма. Нарушение, а иногда извращение аппетита может быть единственным симптомом на протяжении довольно длительного времени. Отмечается понижение аппетита вплоть до полного отвращения к пище, отсутствие прежнего удовольствия от еды, появление чувства тяжести и давления в эпигастральной области, нередко сопровождающееся тошнотой. которая может закончиться рвотой. Больные отмечают легкую насыщаемость. Соблюдение диеты приносит иногда временное облегчение.

Болевая форма. Боли являются частым и наиболее постоянным симптомом рака желудка. Они могут быть различной интенсивности: от небольшой силы в виде ощущения полноты и давления в эпигастрии до морфинных. Последние возникают в тех случаях, когда опухоль прорастает или метастазирует в другие органы, прежде всего в поджелудочную железу. Чаще всего боли постоянные, но иногда отмечается цикличность, характерная для язвенной болезни. Обычно подобные боли бывают при изъязвленных карциномах. первично-язвенном раке. озлокачествленных язвах. Язвенноподобные проявления рака весьма коварны, так как при наличии симптома «ниши» ведут врача по неправильному пути. Боли беспокоят чаще в эпигастральной области, иррадиация их зависит от локализации опухоли и ее анатомических особенностей.

Лихорадочная форма. Нередко при раке желудка появляется субфебрильная температура. В ряде случаев температура повышается до 39- 40°С и бывает единственным ярким симптомом болезни. Это может послужить причиной для ошибочного диагноза «малярия», «брюшной тиф» и т. д.

Анемическая форма. В клинической картине заболевания преобладают симптомы, связанные с первичной или, чаще, вторичной анемией. Анемия бывает частым спутником рака желудка и имеет гипохромный характер.

Отечная форма. Относится к редким формам болезни. Возникает чаще в терминальной стадии болезни и связана с выраженным нарушением белкового баланса. В этих случаях появляются отеки лица, тела, ног.

Описанные формы клинического проявления поздних стадий рака желудка весьма схематичны. Нередко они сочетаются между собой и зависят от локализации опухоли, размеров, наличия или отсутствия изъязвления, гистологического строения, темпов роста, метастазов.

Так, при локализации опухоли в пилорическом отделе довольно быстро появляются признаки застоя пищи в желудке, рвота. нарушение питания. Карцинома кардиальной части желудка длительное время может протекать скрыто и лишь с переходом на пищевод появляются дисфагия. боль, рвота .

Клинические проявления ранних стадий рака желудка значительно беднее, чем поздних. Под ранним или начальным раком желудка в настоящее время подразумевают опухоль небольших размеров, развитие которой ограничено подслизистой оболочкой желудка при отсутствии метастазов как в регионарных, так и в периферических лимфатических узлах. По современным представлениям, начальный рак желудка либо не проявляется клинически, либо протекает под маской других страданий — хронического гастрита. язвенной болезни. полипоза.

Выделяют следующие клинические формы начального рака желудка. а) латентные, б) безболевые, в) геморрагические, г) болевые.

Латентные формы. Эти формы наиболее опасны, так как начальный этап заболевания протекает без каких-либо клинических проявлений.

Безболевые формы. К ним относятся случаи заболевания, которые проявляются так называемым синдромом малых признаков. У больного появляются ощущения дискомфорта, небольшая слабость, нечеткие диспепсические явления, неопределенного характера неприятные ощущения в эпигастральной области, падает трудоспособность. Иногда изменяется и внешний вид больного — он бледнеет, становится вялым, раздражительным. Лечение, которое проводится обычно по поводу вегетативно-сосудистой дистонии, хронического гастрита. холецистита. колита. может привести иногда к более или менее длительной клинической ремиссии.

Геморрагические формы. Начальный рак желудка может проявляться кровотечением. обычно небольшим, в редких случаях — массивным. Кровотечение возникает, как правило, в результате изъязвления слизистой оболочки. Появляются клинические симптомы, связанные с анемизацией больного, в анализах кала определяется скрытая кровь .

Болевые формы наиболее благоприятны для раннего распознавания рака. так как клинические проявления болезни обращают на себя внимание и больного и врача. Морфологическим субстратом в этих случаях могут быть три вида изъязвления желудка:

Диагноз. В настоящее время в арсенале врачей имеется достаточно средств для уверенной диагностики рака желудка даже в начальных стадиях его развития. Жалобы больного зависят от стадии болезни, локализации опухоли и ее морфологических особенностей, поражения опухолью или метастазами других органов. Анамнез заболевания может складываться либо из предшествующего раку хронического заболевания желудка, на фоне которого появились новые болезненные ощущения, либо проявлений симптомов болезни среди полного здоровья. Несмотря на то что опухоль желудка, по современным представлениям, развивается на протяжении 4—5 лет, анамнез заболевания обычно не превышает года. Появляются и обычно нарастают (возможны небольшие по срокам клинические ремиссии) диспепсические явления, боли в животе, изменяется характер предшествующих болей, снижается до полной анорексии аппетит, нарастает слабость, потеря в весе. Возможны желудочные кровотечения. проявляющиеся кровавой рвотой. меленой. приступами резкой слабости, падением гемоглобина ; иногда кровотечение является первым симптомом болезни.

Объективные данные в ранних стадиях болезни малоинформативны, в поздних же стадиях обращают на себя внимание цвет кожных покровов (бледно-желтый, желтовато-землистый), дефицит массы тела, изменение тургора кожи, вялость, адинамия. Изредка удается пальпировать увеличенные периферические лимфатические узлы: в левой надключичной области между ножками m. sternocleidomastoideus (вирховская железа), в подмышечной, околопупочной областях. При гинекологическом исследовании может быть выявлен метастаз в яичник (опухоль Крукен-берга). При пальпации живота в поздних стадиях иногда прощупывается опухоль желудка, увеличенная плотная безболезненная бугристая печень (метастазы), в ряде случаев определяется асцит. В эпигастральной области нередко отмечается болезненность и некоторая ригидность брюшной стенки.

Данные лабораторного исследования в большинстве случаев играют лишь вспомогательную роль при постановке диагноза. Так, хорошо известна гипо- или ахлоргидрия, отмечаемая при раке желудка. однако этот признак не является обязательным и зависит чаще от сопутствующего раку диффузного атрофического гастрита. Высокая кислотность желудочного сока обычно характерна для язвенных форм рака желудка. Настораживающие симптомы — ахлоргидрия при наличии симптома «ниши» или прогрессивное снижение кислотности. Определенное диагностическое значение может иметь большое содержание молочной кислоты в желудочном соке (в 75—80 % случаев). Поводом для тщательного исследования желудка должно служить и наличие значительного количества крови в желудочном соке. Для рака желудка характерно, хотя и не патогномонично, значительное увеличение фракции альбумина на электрофореграмме желудочного сока .

Анемия как гипо-, так и гиперхромного характера может быть лишь косвенным признаком рака желудка. Нередко отмечается ускорение РОЭ. Повторные исследования кала на скрытую кровь обычно позволяют установить наличие кровотечения. что служит поводом для тщательного обследования больного.

Прямые методы диагностики наиболее важны в распознавании рака желудка. К ним относятся в первую очередь рентгенологический, гастроскопический, методы морфологического анализа биопсий — гистологический и цитологический. Рентгенологический метод является ведущим в диагностике рака желудка. Если до последнего времени ощущалась недостаточность метода в распознавании ранних форм рака желудка. то сейчас благодаря применению специальной аппаратуры (рентгенотеле-видение, рентгенокинематография, флюорографические установки), разработке приемов исследования (двойное и тройное контрастирование, исследование с помощью фармакологических средств и т. д.) отмечены успехи и в этом направлении. Общее признание получила эндоскопическая диагностика рака желудка. особенно его начальных форм. Большую роль в этом отношении сыграло применение гастрокамер и приборов с приспособлениями для прицельной биопсии. Гистологическое исследование прицельно полученного материала позволяет в 75% случаев правильно ставить диагноз рака. цитологическое — в 82% поздних и в 80% ранних стадий. Максимальный успех приносит лишь комплексное обследование больных с применением указанных ведущих методов исследования. К прямым методам диагностики рака желудка относятся также лапароскопия и ангиография. Особенно перспективной может оказаться ангиография, которая позволяет получить информацию как о стадии болезни, так и о гистологическом строении опухоли.

Лечение. В настоящее время единственным методом лечения рака желудка является хирургический. В поздних стадиях болезни течение симптоматическое. Результаты лечения в первую очередь зависят от своевременной диагностики; при лечении начальных форм удается добиться почти 100% выживаемости больных.

Принципы организации противораковой борьбы. В последнее время наметились пути своевременного выявления рака желудка. Это стало возможным благодаря энергичному развитию эндоскопической и рентгенологической техники, внедрению морфологических методов исследования, проведению ряда организационных мероприятий. Кратко они заключаются в следующем:

  1. комплексное обследование больных с применением ведущих методов диагностики: рентгенологического (флюорографического), гастроскопического (гастрокамера) с прицельной биопсией, цитологического;
  2. создание крупных диагностических центров, оснащенных современным оборудованием;
  3. подготовка квалифицированных кадров клиницистов, рентгенологов, эндоскопистов, морфологов, цитологов;
  4. выявление больных с предраковыми заболеваниями и диспансерное их обследование;
  5. проведение профилактических осмотров населения, в первую очередь групп повышенного риска.

Другие злокачественные опухоли желудка

К злокачественным опухолям желудка, помимо обычных форм рака. относятся плоскоклеточный рак. злокачественный карциноид, саркома. Из них наибольшее практическое значение имеет саркома .

Саркома. Опухоль, состоящая из незрелой соединительной ткани и характеризующаяся злокачественным течением. Саркома желудка среди сарком других локализаций пищеварительного тракта стоит на первом месте. По гистологическому строению чаще встречается лимфосаркома (40%), веретеноклеточная ( 20—30 %), в том числе фибросаркома, невросаркома и лейомиосаркома, круглоклеточная саркома ( 20—24 %), полиморфноклеточная (5%) и другие формы (10%). Полагают, что многие саркомы развиваются из предшествовавших им доброкачественных опухолей (фибром, неврином, лейомиом). Саркомы имеют экзо-эндогастральный, смешанный и диффузный характер роста, причем длительное время не повреждается ни серозная, ни слизистая оболочки желудка, отличаются медленным ростом, однако метастазы обнаруживаются у 45-50% больных. Метастазы в первую очередь находят в лимфатических узлах, печени. легких. Саркомы возникают в более молодом возрасте, чем рак желудка (в 25% случаев до 30 лет). Чаще болеют мужчины.

Клиника. Клинически различают три формы саркомы желудка:
  1. протекающие без клинических симптомов, обнаруживаемые лишь на операции или аутопсии;
  2. прощупываемые опухоли, не дающие клинических проявлений;
  3. сопровождающиеся выраженными желудочными симптомами, болевыми и диспепсическими.

Нередко отмечаются снижение аппетита, утомляемость, рвоты. потеря в массе тела, боли (частый признак) носят непостоянный характер и не имеют четкой связи с приемом пищи. Однако в отличие от больных раком желудка у этой группы больных внешний вид значительно не меняется длительное время: кожа остается эластичной, обычной окраски, не происходит резкого обезвоживания организма. Чаще, чем при раке. удается пропальпировать саркому в виде плотного безболезненного смещаемого образования, иногда значительных размеров. Данные лабораторного исследования не играют большой роли в диагностике сарком желудка. При рентгенологическом исследовании саркома желудка может быть заподозрена при наличии дефекта наполнения с ровными контурами; складки слизистой оболочки нередко остаются эластичными. В ряде случаев может отмечаться изъязвление опухоли. Существенную помощь в диагностике capком оказывает гастроскопическое исследование с прицельной биопсией. При наличии в микроскопических препаратах клеток саркомы диагноз становится очевидным. Чрезвычайно трудны для диагностики диффузные формы сарком .

Лечение оперативное. Иногда, несмотря на обширное поражение желудка ретикулосаркомой, хирургическое лечение дает благоприятные результаты. Средняя продолжительность жизни больных с саркомами желудка без хирургического лечения 11—25 мес.

Плоскоклеточный рак. злокачественный карциноид желудка. Встречаются крайне редко и диагностируются обычно либо при оперативном вмешательстве, проводимом по другому поводу, либо на аутопсии. В диагностике злокачественного карциноида могут помочь клинические проявления болезни (см. Карциноидный синдром), исследование крови на серотонин.

Лечение. Оперативное.