Лечение рака желудка

Оперативное лечение рака желудка и в данное время остается единственным сколько-нибудь эффектным средством. Это связано с низкой чувствительностью рака желудка к лучевой терапии и недостаточной эффективностью современных химиотерапевтических препаратов. Задача всех врачей сводится к раннему распознаванию рака желудка, задача хирурга — к удалению пораженной части желудка или даже всего его вместе с основными коллекторами лимфатического бассейна, в которых уже определяются ясные метастазы или в которых могут существовать пока не видимые, но могущие быть микроскопически доказанными элементы раковой опухоли.

Основным лечебно-хирургическим методом является резекция желудка в пределах здоровых тканей. Она имеет ряд существенных, обязательных к выполнению, особенностей: удаление всего большого и малого сальников, проведение резекции, отступя от видимого края опухоли в краниальном направлении не менее чем на 6—7 см и ниже пилорического кольца не менее чем на 2—3 см (с индивидуализацией применительно к структуре и типу роста опухоли).

При локализации раковой опухоли в зоне малой кривизны и пилорического отдела желудка необходимо радикальное удаление регионарных узлов первого коллектора. Они располагаются в малом сальнике.

Для обеспечения надлежащего радикализма операции следует удалять необходимую часть желудка вместе со значительной частью малого сальника и желудочно-поджелудочной связкой с находящимися в ней лимфатическими узлами, а также и весь большой сальник с желудочно-ободочной связкой, не повреждая сосудов мезоколон. Все эти образования, потенциально могущие содержать метастазы, надлежит иссекать единым блоком со всей уносимой частью желудка при резекции или со всем желудком при гастрэктомии.

Непосредственные результаты операции при раке желудка за последние 20 лет резко улучшились. Непосредственная смертельность снизилась с 29 до 4,3%. Оперируемость больных раком желудка осталась почти прежней (60%), количество же оперируемых, так сказать радикально, возросло с 45 до 55%. Резектабельность повысилась за счет: а) расширения показаний к удалению пораженного раком отдела желудка даже в случае его прорастания в соседние органы; б) расширения размеров самой резекции; в) более широкого оперирования больных при так называемых предраковых состояниях (полипоз желудка, язвы малой кривизны и тела желудка, а также субкардиальные язвы, анацидный, ригидный и псевдотуморозный гастриты).

Успех лечения больных, страдающих раком желудка, во многом зависит также и от рациональной предоперационной подготовки и от правильного послеоперационного ведения, и следует помнить, что у этих пациентов в значительной степени нарушен обмен веществ, они обезвожены, находятся в состоянии раковой интоксикации, а иногда истощения с анемией. Нельзя забывать и о возрасте большой группы больных, у которых выражены явления общего атеросклероза, а также склероза коронарных и церебральных сосудов, имеется миокардиодистрофия, стенокардия, существуют декомпенсация кровообращения, дыхательная недостаточность или последствия перенесенного ранее инфаркта миокарда. Совсем нередко наблюдается и панкреатическая недостаточность, не говоря о сахарном диабете, а также гипофизадреналовая и общая гормональная недостаточность. Вместе с тем невозможность длительного откладывания операции для подготовки, что обусловлено самим существом раковой болезни, заставляет иногда проводить подготовку к операции в короткий промежуток времени.

Уход за пациентами после операции по поводу рака желудка должен состоять из соблюдения общих мероприятий (гигиена полости рта, частые его полоскания, частые обтирания кожи, вентиляция помещения, дыхательная гимнастика и т. п.) и специальных приемов, направленных на дренирование легких и бронхов путем разумных движений в кровати, придания больному положения Фовлера, нередко раннего вставания с постели, назначения процедур для устранения легочных гипостазов и отхаркивающих средств.

Для устранения гипопротеинемии и нарушений углеводного обмена (у больных с наклонностью к гипогликемии) следует, помимо парентерального питания, вводить в состав пищи легко усвояемые белки (яйца, творог и т. п.) и достаточное количество углеводов. Необходимо парентеральное введение препаратов натрия, кальция и калия для нормализации электролитного баланса организма, и если больной недостаточно пьет (рвота), то вводить парентерально медленно не менее 2,5—3 л физиологического раствора с глюкозой.

Выбор характера операции при раке желудка зависит от многих причин: от локализации опухоли, ее типа и роста, от распространения или прорастания в соседние органы и т. п. и, конечно, от общего состояния больного. Грубо схематизируя, следует различать: а) субтотальную резекцию желудка с проведением линии его пересечения выше левой желудочной артерии (при раке выходного отдела желудка); б) тотальную резекцию, вернее гастрэктомию (при раке тела, свода или верхнего отдела малой кривизны); в) резекцию кардии (при раке кардии, переходящем на пищевод). Последняя операция может быть произведена как абдоминальным (К. П. Сапожков, А. Г. Савиных), так и чресплевральным путем.

Данные П. Н. Напалкова (1958), основанные на опыте наблюдений над 3000 больных раком желудка и произведенных 1500 его резекций с учетом истинно отдаленных результатов (5—7 лет), заставляют с большой осторожностью пользоваться термином «радикальная операция». Кажущаяся «радикальность» обычно основана на том, что морфологически, внешне как бы удается иссечь большую часть желудка с его связочным аппаратом и сальниками или сделать гастрэктомию тогда, когда действительно нигде не заметно никаких метастазов или эти метастазы имеют чисто местный характер, не выходят за пределы I —II коллектора узлов лимфатического бассейна желудка. Поскольку при операции микроскопические метастазы не поддаются обнаружению, рационально пользоваться взамен термина «радикальная» следующими «онкобиологическими» характеристиками производимых по поводу рака желудка операций: «уносящие» операции и «диагностические» операции.

К «уносящим» операциям относятся: а) предположительно радикальная, предельно широкая резекция желудка или гастрэктомия, когда при ней даже в пределах связочно-сальникового аппарата и в I — II коллекторах лимфатической системы внешне не было обнаружено метастазов; б) условно (сомнительно) радикальная, когда метастазы уже в этих коллекторах были, но единым блоком унесены; в) заведомо нерадикальная (паллиативная), когда метастазы были в III—IV коллекторах и их удалось унести или когда имелись единичные узлы в печени (по соседству), или было локализованное прорастание рака желудка в один или несколько рядом расположенных органов (печень, панкреас, мезоколон, колон, ножка селезенки, край диафрагмы).

К «диагностическим» операциям следует отнести лапаротомию, при которой выясняется, что из-за наличия диссеминированных метастазов или карциноматоза брюшины делать резекцию бессмысленно.

Помимо «онкобиологической» характеристики, следует учитывать и техническую сторону дела и по этому признаку различать среди «уносящих» операций: 1) ограниченную резекцию аборального отдела желудка; 2) ограниченную резекцию орального отдела или кардиэктомию; 3) расширенную резекцию желудка, обязательным признаком которой является перевязка левой желудочной и коротких селезеночных артерий; 4) гастрэктомию.

В отдаленном наблюдении оказывается, что среди больных, перенесших комбинированную резекцию, более 5 лет живет около 20%, хотя такого рода резекции относятся как бы к заведомо нерадикальным операциям. Уже это вполне обосновывает рациональность комбинированных резекций при раке желудка вообще, при строгом учете противопоказаний к ним. Данные эти близки к уже упомянутым цифрам.

Вместе с тем сопоставление отдаленных результатов применительно к характеру резекционных сочетаний показывает, что расширять показания к комбинированным резекциям наиболее рационально, когда это приходится делать в сторону поперечной ободочной кишки, затем — в сторону мезоколон или листка брюшины, покрывающей поджелудочную железу и еще реже в сторону левой доли печени (здесь отдаленная выживаемость очень мала). Совсем иное получается после резекций, комбинированных с резекцией поджелудочной железы, особенно ее головки. Здесь оказываются доступными отдаленному наблюдению лишь единичные пациенты. Помимо общей высокой непосредственной смертности комбинированных резекций, даже среди перенесших ее происходила особенно значительная гибель между 1 и 2 годами после операции.

Анализ отдаленных результатов с учетом гистологической структуры и типа роста опухоли показал, что у больных, проживших после операции 5 лет и более, была железистая форма рака с экзофитным ростом. Все больные с эндофитным типом роста раковой опухоли умирали в 1-й год после операции. Таким образом, необходимо особенно осторожно относиться к сочетанию резекции желудка с удалением пораженной ткани поджелудочной железы. Столь же важно воздерживаться от комбинированных резекций и при эндофитном типе роста раковой опухоли желудка и нежелезистой ее структуре.

Причины непосредственных смертельных исходов после операций по поводу рака желудка разнообразны. На первом месте продолжает оставаться перитонит, возникающий то от несостоятельности швов анастомоза, то от панкреатического некроза и расплавления, то от несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки или анастомоза, то от лимфогенной генерализации инфекции из ракового очага по брюшине. Второе место занимают сердечно-легочные осложнения, особенно у больных преклонного возраста, уже ранее имевших отягощающие их сердечно-легочные заболевания. В 1% случаев причиной смерти оказывается послеоперационное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Нередко приходится терять пациентов от непреодолимой атонии желудочной культи или пареза кишок. Отдельные пациенты гибнут от непредотвращенной гемокоагуляции и от эмболии легочной артерии.

Для определения, не остались ли метастазы в лимфатических узлах, еще не предложено сколько-нибудь надежных способов. Было рекомендовано вводить в желудок, например, метиленовую синь или впрыскивать ее (или радиоизотопные препараты) во время операции в лимфатические пути стенки желудка и наблюдать, не выявляются ли таким образом узлы, плохо воспринимающие синь (или на счетчике) из-за пораженности их метастазами. Эти предложения не стали убедительными и не приобрели признания. Поэтому хирург во время операции пользуется ощупыванием лимфатических узлов в зонах уже упомянутых коллекторов лимфатического бассейна желудка и решает вопрос о наличии или отсутствии в них метастазов. В отдельных случаях можно прибегнуть к срочной биопсии лимфатического узла, но отрицательный ответ ее не надежен. Таким образом, обрисованная задача пока остается разрешенной лишь очень условно. Это и заставляет относиться ко всем резекциям по поводу рака желудка, объявляемым «радикальными», лишь как к предположительно радикальным.

Лучевое лечение больных, страдающих раком желудка, мало эффективно. Около 10% всех злокачественных опухолей желудка после облучения на некоторое время уменьшаются. Отмечено, что наиболее чувствительными оказываются опухоли купола и кардиального отдела желудка. Мелкоклеточный рак, исходящий из эпителия основания желез, также относится к группе более радиочувствительных опухолей. Коллоидный рак значительно более резистентен. Диффузный рак фиброзного типа совершенно не чувствителен. Наоборот, лимфосаркома и ретикулоцитома оказываются весьма чувствительными и как бы полностью исчезают после лучевой терапии на продолжительное время. Большинство раков желудка, даже поддавшись первоначально облучению, затем, однако, вновь проявляют еще большую энергию роста, чем до облучения.

Химиотерапия в клинике рака желудка не нашла широкого применения из-за малой эффективности.