8.4. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ОСЛОЖНЕНИЯ

В тех случаях, когда хирургическая коррекция грыж ПОД не проводилась и заболевание предоставлено самому себе, его клиническое течение представляет собой чередование периодов обострения и ремиссии. Длительность этих периодов зависит от множества случайных факторов и поэтому практически непредсказуема. Определенная закономерность отмечена лишь между величиной грыж и степенью их фиксации: чем меньше размеры грыжи, тем она более подвижна и быстрее растет. Значительные по своим размерам грыжи менее подвижны и, следовательно, растут медленнее. Полностью фиксированные грыжи обычно не увеличиваются в размерах.

Присоединение различного рода осложнений резко меняет клиническую картину и прогноз заболевания. По мнению многих авторов, наиболее частым из таких осложнений является рефлюкс-эзофагит, симптоматика которого описана выше. В качестве других нежелательных последствий грыж ПОД следует назвать гастрит и язву грыжевой части желудка, пищеводно-желудочные кровотечения, анемию, пептические стриктуры пищевода, его укорочение и инвагинацию, ретроградное выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод, ущемление [Петровский Б. В. и др. 1966; Уткин В. В. Апинис Б. К. 1976; Василенко В. X. и др. 1978, и др.].

Вопрос о том, какова доля осложненных грыж ПОД от общего их числа, остается открытым. Однако если учесть, что внешние признаки этого заболевания отсутствуют в 5—40 % случаев, а его клиническая картина почти целиком складывается из симптомов тех или иных осложнений, то процент последних, в принципе, можно легко определить. Гораздо большая определенность существует в отношении распространенности конкретного их вида — пептической язвы пищевода, ущемления, кровотечения и др.

В связи с особенностями структуры настоящего руководства материал, посвященный пептическим язвам и пептическим стриктурам пищевода, будет изложен в соответствующем разделе.

Гастрит и язва грыжевой части желудка развиваются примерно в 8 % случаев длительно существующих грыж ПОД. Помимо длительного течения, другим предрасполагающим к возникновению этих осложнений моментом является величина грыжевого мешка. Так, гастрит и язва пролабированной части желудка чаще осложняют кардиофундальные и субтотальные грыжи. Клинически при этом можно отметить изжогу, боль при глотании, регургитацию,

отрыжку, дисфагию. Диагноз следует верифицировать рентгенологически и особенно эндоскопически. При подозрении на малигни-зацию процесса показана прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием полученного материала.

Кровотечения и анемии являются одними из наиболее серьезных осложнений у больных с грыжами ПОД. При этом острые желудочные кровотечения, по данным литературы, отмечаются в 12,0—19,3 % случаев [Каншин Н. Н. 1963; Петровский Б. В. и др. 1966; Кондратенко П. Н. 1981], оккультные крово-потери — в 22,6% случаев [Бектаева Р. Р. 1991]. Фатальные кровопотери с исходом в геморрагический шок встречаются до вольно редко, однако Винкельшайн в 1956 г. описал три аналогичных случая fno Василенко В. X. и др. 1978].

Субстратом кровопотери при грыжах ПОД служат пептические изъязвления, эрозии, а также дефекты слизистой оболочки пищевода в результате ущемления грыжевого мешка. По мнению Б. В. Петровского и соавт. (1966), одним из наиболее распространенных механизмов геморрагии у таких больных является диа-педез эритроцитов через воспаленную разрыхленную слизистую оболочку. П. Н. Кондратенко (1981) в результате эндоскопического обследования 290 больных с грыжами ПОД, осложненными геморрагическим синдромом, у 21 человека обнаружил эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит, у 8 — травматический грыжевой гаст рит, у 1 больного— синдром Маллори—Вейсса. По данным цитируемых авторов, малокровием страдают 19,3—38 % лиц с грыжами ПОД. Описаны три разновидности таких анемий. Чаще наблюдается острая или хроническая гипохромная железодефицитная анемия различной степени выраженности. Отмечена определенная зависимость анемии такого вида от размеров грыжи: 30—50 % больных с кардиофундальными или субтотальными грыжами страдают анемией от кровопотери.

Значительно реже встречается пернициозная, или пернициозо-подобная анемия. Возникновение ее при грыжах ПОД обусловлено атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка и дефицитом желудочного мукопротеина. И наконец, у некоторых больных обнаруживается нормохромная гемолитическая анемия в рамках гиперспленизма, возникающего в результате хронического тромбоза коротких вен желудка. Следует также заметить, что в определенном проценте случаев малокровие у лиц с диафрагмаль-ными грыжами может иметь смешанный характер. Однако основным патогенетическим моментом, вызывающим анемизацию, является все же хроническая кровопотеря, без устранения которой не может быть и речи об успешном лечении анемии.

Укорочение пищевода у лиц с кардиоэзофагеальными грыжами может быть не только причиной возникновения этих грыж (см. раздел 8.1), но и их следствием. В этом случае верхняя часть или даже весь желудок локализуется в грудной полости, чему в решающей степени способствует фиксация кардии над диафрагмой. Таким образом, укорочение пищевода в исходе длительного

существования грыж ПОД рациональнее рассматривать как своего рода невправимость. Подобная ситуация способствует еще большему нарушению запирательной функции кардии, прогрессированию рефлюкс-эзофагита и увеличению размеров грыжи.

Клинические проявления этого вида осложнений представляют по существу симптоматику тяжелого рефлюкс-эзофагита: ретро-стернальные боли, дисфагия, отрыжка, срыгивание.

Правильный диагноз помогают поставить эзофагоскопия, эзо-фагоманометрия (последняя процедура направлена в первую очередь на измерение длины пищевода или, что то же самое, на определение расстояния от передних резцов до кардии). Предложенный для этой цели в 1965 г. Н. Н. Каншиным и А. Ф. Черноусовым метод непрерывного пищеводного зондирования значительно уступает манометрии по точности.

По данным В. X. Василенко и А. Л. Гребенева (1978), укорочение пищевода наблюдается у 13 % больных с грыжами ПОД.

Инвагинация пищевода, или внедрение нижней его части в грыжевой мешок, есть одно из наиболее редких осложнений грыж ПОД. Впервые его описали Саразин и Хэч в 1951 г. [цит. по Василенко В. X. Гребеневу А. Л. 1978]. В нашей стране приоритет в этой области принадлежит Г. И. Вайнштейну (1963), который разработал и рентгенодиагностику данного состояния. При обследовании больного в горизонтальном положении визуализируется вхождение дистальной части пищевода в грыжевой мешок. Продольные эзофагеальные складки определяются внутри пролабиро-ванной части желудка.

Если же пищевод инвагинирует в диафрагмальную грыжу значительных размеров, то имеет смысл применить эзофагоскопию (аппарат с боковой оптикой).

Инвагинация бывает постоянной и перемежающейся, может протекать бессимптомно или же проявляться определенной клинической картиной: пароксизмы эпигастралгии в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед, приступы дисфагии и слюноотделения.

Ретроградное выпадение (пролапс) слизистой оболочки желудка в пищевод также наблюдается крайне редко. Однако В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) полагают, что это осложнение встречается значительно чаще, чем диагностируется. Дело в том, что нормальная слизистая оболочка желудка в зоне гастроэзофагеального перехода обладает значительной мобильностью и может смещаться в пределах 1—2 см в ту или иную сторону. При грыжах же ПОД, когда в результате дискинезии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, срыгивания, рвоты и т. д. существенно повышаются внутрибрюшное и внутрижелу-дочное давление, выраженность пролабирования может возрастать. Этому в немалой степени способствуют отек и гипертрофия кар-диального отдела желудка в рамках различных врожденных или приобретенных патологических состояний.

Симптомами ретроградного выпадения слизистой оболочки

желудка в пищевод являются пароксизмы ретростернальных болей, дисфагии и регургитации, обусловленные острым ущемлением про-лабированных складок нижним пищеводным сфинктером. Выраженность клинической картины данного осложнения зависит от степени выпадения слизистой оболочки и ее ущемления в кардии. Возможно бессимптомное течение заболевания.

Диагноз ретроградного пролапса верифицируется рентгенологически. У больного с грыжей ПОД посредством тугого заполнения грыжевого мешка обнаруживается грибовидный дефект наполнения в дистальном отделе пищевода. С помощью эзофагогастро-дуоденоскопии при этом выявляют обструкцию терминального отдела пищевода выпавшей слизистой оболочкой, которая имеет форму муфты и легко может быть насильственно смещена обратно в желудок.

Дифференциальная диагностика этого редкого осложнения требует исключения пептической язвы пищевода и пролабированной части желудка, опухоли, ущемления диафрагмальной грыжи.

Ущемление грыж ПОД является одним из наиболее грозных их осложнений, чреватых фатальными последствиями. Статистические данные его распространенности довольно противоречивы. Так, М. М. Басе, проанализировав отечественную литературу, пришел к выводу о том, что частота ущемлений травматических грыж диафрагмы составляет 52,2 %, врожденных диафрагмальных грыж — 7,5 %, грыж пищеводного отверстия диафрагмы — 3,3 %. [цит. по Василенко В. X. и др. 1978]. Г. А. Баиров и соавт. (1985) диагностировали ущемление у 17,5—21,0 % детей с грыжами ПОД. В то же время Б. В. Петровский и соавт. (1966) ни у одного из обследованных ими 307 таких больных не обнаружили данного осложнения. По их мнению, периодические нарушения эвакуации из грыжевой части желудка зависят не от истинного ущемления грыжи, как это часто неправильно трактуют практические врачи, а от заворота желудка в грыже. При этом поворот желудка совершается на 180° (большая кривизна оказывается обращенной вправо, а малая — влево). В. X. Василенко и А. Л. Гребенев (1978) из более чем 700 случаев грыж ПОД ни в одном не отметили ущемления. Однако это свидетельствует всего лишь о сравнительной редкости данного осложнения в зрелом возрасте. В педиатрической практике оно, вне всякого сомнения, имеется намного чаще [Гуме-ров А. А. и др. 1984; Кудрявцев В. А. и др. 1986, и др.]. А. С. Иба-дильдин и Г. Н. Андреев (1986) описали хроническое ущемление ложной доли печени в диафрагмальной грыже.

Клиническая картина ущемления грыж ПОД складывается из интенсивных схваткообразных болей в эпигастрии и левом подреберье, которые облегчают принятие вынужденного положения на левом боку, а также парок си змальной дисфагии, тошноты и рвоты с примесью крови. При осмотре обращают на себя внимание одышка, цианоз, тахикардия. У 50 % больных можно заметить выбухание нижней части грудной клетки и отставание ее в акте дыхания. Перкуторно на больной стороне определяются коробочный звук и

тимпанит, аускультативно — резкое ослабление или отсутствие дыхания, шум плеска или перистальтика кишечника. Рентгенологически можно обнаружить смещение средостения на здоровую сторону [Баиров Г. А. и др. 1985].

Помимо истинного ущемления, встречается сдавление шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах, клинически проявляющееся тупыми болями в эпигастрии, умеренно выраженной дисфаги-ей, тошнотой и т. п. Данное состояние обычно не дает фатальных исходов. Тем не менее иногда оно вызывает кровотечение из ущемленной слизистой оболочки.

Таким образом, осложнения грыж ПОД представляют собой серьезную проблему для современной медицины, В определенных ситуациях от своевременности их диагностики и лечения зависят не только выздоровление пациента, но и его жизнь.

Приведенный перечень осложнений будет, однако, неполным без упоминания о чрезвычайно редко встречающихся, казуистических случаях, информация о которых, вне всякого сомнения, будет полезной практическому врачу. Например, описаны эксквизитные случаи прободения язвы грыжевой части желудка. Одна из них вскрылась в левую плевральную полость [Галкин В. А. 1968; Ребок В. Т. Сперанская Н. Н. 1969]. Н. В. Боброва (I960 наблюдала перфоративный аппендицит в диафрагмальной грыже, а В. И. Захаров (1966) описал развитие стеркоторакса при пара-эзофагеальной грыже ПОД.

Проблеме опухолей пищевода и желудка при грыжах ПОД отводится особое место. Причина вполне понятна: малигнизация процесса радикально меняет как лечебную тактику, так и прогноз заболевания. Среди опухолей пищевода и дистопированного в грыжевой мешок желудка наибольший процент приходится на злокачественные. Так, сочетание кардиоэзофагеального рака с диа-фрагмальными грыжами обнаружено в хирургических стационарах в 4,3—6,8 % случаев [Каншин Н. Н. и др. 1965; Гвоздев М. П. 1968; Герке А. А. и др. 1975]. Терапевты приводят значительно меньшую цифру (1,0—0,7 %), что, видимо, объясняется различиями в контингентах больных [Василенко В. X. Гребенев А. Л. 1978]. Имеется определенная зависимость между типом грыжи ПОД и местом расположения опухоли. При скользящей и смешанной грыже злокачественный процесс локализован в нижнем отрезке пищевода или кардиальном отделе желудка, при параэзо-фагеальной грыже — в теле желудка [Гвоздев М. П. 1968]. Пока не установлена причинно-следственная связь между этими заболеваниями, если таковая вообще имеется. По данному вопросу принципиально существуют 4 точки зрения.

1. Злокачественная опухоль предшествует и способствует появлению грыжи. По мнению R. Haring (1963), появление и увеличение в размерах опухоли дистального отдела пищевода приводит к его укорочению за счет инфильтративного роста неоплазмы вверх и рефлекторного сокращения продольной мускулатуры ор-

гана, а также к расширению ПОД. Это в свою очередь способствует образованию грыжи аксиального типа.

2. Сочетание грыжи и рака грыжевого мешка — явление случайное [Мельников А. В. 1954; Антонович В. В. 1965, и др.].

3. Согласно J. В. Brick (1949), грыжа ПОД, как и язва двенадцатиперстной кишки, защищает слизистую оболочку дисто-пированной в грудную полость части желудка от возникновения в ней опухоли. Автор приводит аргумент, согласно которому заболеваемость раком желудка у пациентов с грыжами ПОД в 4 раза меньше, чем в популяции.

4. Грыжа ПОД является предопухолевым заболеванием.

Если истинность первых двух концепций во многом дискуссионна, то несостоятельность третьей очевидна. Клинический опыт изучения данной проблемы в течение двух последних десятилетий свидетельствует в пользу предположения о предопухолевом характере грыж ПОД. Как отмечено выше, при длительном течении грыж в значительном проценте случаев неизбежно развиваются такие осложнения, как рефлюкс-эзофагит, пептические эрозии и язвы пищевода, гастрит грыжевого мешка и др. Эти осложнения в свою очередь вызывают структурные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода и дистопированного желудка (очаги дистопии, дисплазии, гиперплазии), из которых в дальнейшем может формироваться сама опухоль. Подобной точки зрения в настоящее время придерживаются большинство клиницистов.

Доброкачественные опухоли сочетаются с грыжами ПОД лишь в единичных случаях. Как правило, такими опухолями являются интрамуральные лейомиомы. А. А. Гукасян и соавт. (1968) описали 6 случаев подобной комбинации. Авторы полагают, что между интрамуральной лейомиомой пищевода и грыжами ПОД также имеется определенная патогенетическая связь: опухоль порождает гипермоторную дискинезию и продольное укорочение органа, что способствует формированию аксиальных грыж. Лейомиомы терминального отдела пищевода могут провоцировать развитие грыжи чисто механически. Не умещаясь в ПОД, вызывая расширение пищевода и смещаясь вследствие этого вверх, опухоль увлекает за собой в грудную полость и кардиальный отдел желудка.

В. В. Уткин и соавт. (1972) в качестве казуистики описали сочетание гломус-опухоли дистального отдела пищевода с грыжей ПОД.