Болезни органов пищеварения

ВРОЖДЕННЫЙ КОРОТКИЙ ПИЩЕВОД. Наиболее часто встречается несоответствие длины пищевода и грудной клетки, поэтому часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы.

Клиническая картина. Обусловлена недостаточностью кардии, приводящей к свободному затеканию (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. У детей после кормления возникают срыгивание, рвота, иногда с кровью вследствие кровоточивости слизистой оболочки пищевода, раздражаемой желудочным соком. Развиваются гипохромные анемии, возможны конические сужения пищевода. Нередким осложнением является аспирационная пневмония.

Диагноз . Устанавливается при рентгенологическом исследовании. Кардия сохраняет свое надциафрагмальное расположение и при вертикальном положении ребенка в отличие от обычной скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (см.). Укороченный пищевод выглядит выпрямленным, не имеющим изгибов, с параллельными стенками.

Лечение . Консервативное при отсутствии осложнений. Для предупреждения рефлюкса ребенка кормят в вертикальном положении, сохраняя возвышенное положение после еды и во время сна. При развитии стойкой анемии, сужения пищевода, недостаточном питании показано хирургическое лечение.

ГАСТРИТ. Полиэтиологическое заболевание, обусловленное погрешностями в диете (нарушения режима и рациона питания, переедание, употребление незрелых плодов, фруктов, слишком горячей или холодной пищи и пр.), бактериальными причинами (общие пищевые интоксикации, пищевые токсикоинфекции), которые воздействуют непосредственно или гематогенным путем. Эндогенный гастрит также может возникать при острых инфекциях, нарушениях обмена веществ, нарушениях психики.

Клиническая картина. Внезапное начало, при алиментарной погрешности спустя несколько часов, часто после принятия инфицированной пищи (см.). При алиментарном факторе отмечаются тошнота, рвота непереваренной пищей со слизью, иногда желчью, нередко болевой синдром, неприятный вкус во рту, отвращение к пище, общая слабость. В тяжелых случаях — повышение температуры тела, повторная рвота, резкая интоксикация, неясное сознание, бред. Указанные симптомы кратковременные, течение заболевания обычно благоприятное.

Диагноз . Необходимо дифференцировать от начинающихся инфекций (острые респираторные заболевания, менингит, корь, скарлатина, дизентерия), аппендицита, инвагинации и других острых хирургических заболеваний.

Прогноз . Выздоровление. Возможен переход в хронический гастрит.

Лечение . Срочное промывание желудка 0,5 % раствором бикарбоната натрия через зонд или введение внутрь 2—4 стаканов теплой воды, очистительная клизма. Введение жидкости внутрь в виде теплого чая с лимоном, минеральной воды (боржом, славяновская, смирновская). При нарушении общего состояния — парентеральное введение жидкости (раствор Рингера, изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы и сердечные средства: 0,25—1,0 мл 10 % раствора кофеина, 0,3—1,0 мл 25 % раствора кордиамина). Рекомендуются постельный режим (2—4 дня), пищевая разгрузка. В первый день — введение 1,0—1,5 л жидкости, во второй — чай с сухариками, нежирный куриный или мясной бульон, жидкая манная каша, кисель, желе. В последующие дни — мясное суфле, фрикадельки, кефир, творог, овощное пюре, черствый хлеб. После исчезновения симптомов заболевания больного переводят на обычный рацион с исключением грубой клетчатки, консервов, острого, жареного, жирного и др. Лекарственные средства: спазмолитики, витамины, при необходимости — холинолитические препараты, седативные, десенсибилизирующие средства; лечение токсикоинфекции (см.).

Профилактика . Соблюдение рациона и режима питания, гигиенических навыков.

Гастрит хронический. Характеризуется хроническим воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка со структурной ее перестройкой (нарушение регенерации и атрофия), соответствующей клинической картиной и нарушениями секреторной, моторной и частично инкреторной функций желудка. У детей встречается часто.

Этиология и патогенез. Полиэтиологическое заболевание, обусловленное экзогенными и эндогенными факторами. Экзогенные факторы: нарушение режима питания, пряности, плохо пережеванная и принятая в большом количестве пища, длительная лекарственная терапия и др. Эндогенные факторы: нарушения центральной нервной регуляции, нервно-рефлекторные влияния с пораженных органов желудочно-кишечного тракта (желчные пути, печень, поджелудочная железа, кишечник), заболевания эндокринных желез и нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение и др.); реже — острые инфекции, воспалительные очаги различной локализации, аллергические заболевания; редко — исход острого гастрита; Campylobacter pylori могут быть причиной развития хронического гастрита.

Патогенетические механизмы многообразны: местное повреждающее действие токсико-химических факторов с разрушением слизистого барьера, нервные и гормональные расстройства, аутоиммунные процессы и т. д.

Клиническая картина. Жалобы на боли в животе после приема пищи, тяжесть и чувство переполнения в эпигастрии после еды, тошноту, рвоту, отрыжку воздухом, изжогу, неприятный вкус во рту; срыгивание горьковатой водой, снижение аппетита. Отмечаются урчание и переливание жидкости в животе, метеоризм, запоры или неустойчивый стул. Боли чаще ноющие, после приема пищи, малоинтенсивные, иногда схваткообразные, иногда натощак. Питание понижено или нормальное, реже повышено. Мраморность, потливость или сухость кожи. Язык почти всегда обложен. Быстрая утомляемость, эмоциональная неустойчивость, повышенная возбудимость. При пальпации живота — умеренная размытая болезненность в эпигастрии.

Гастрит антралъный. Боли натощак, ночью или утром. Часто сопровождаются тошнотой или рвотой. Болезненность при пальпации в правой половине эпи-гастрия (пилородуоденальная зона). Отмечаетя увеличение кислотообразующей и ферментообразующей функций желудка.

Гастрит гигантский гипертрофический (болезнь Ме-нетрие).

Клиническая картина. Не имеет пато-гномоничных признаков, секреторная функция желудка нормальная или пониженная, отмечается большое количество слизи. Рентгенологическое исследование выявляет резкое утолщение складок слизистой оболочки, избирательность поражения большой кривизны, распространенность процесса, фестончатость, зазубренность контуров желудка, наличие перистальтики, непрерывность складок, их эластичность. Эндоскопическим критерием является отсутствие полного расправления складок слизистой оболочки желудка при максимальном давлении (более 15 мм рт. ст.). Визуально складки отечны, гиперемированы. Обязателен дифференциальный диагноз с полипоидным раком желудка, полипозом и другими заболеваниями.

Гастрит хронический с секреторной недостаточностью. Часто встречается у детей. Характерны тошнота, рвота, отрыжка воздухом или тухлым. Боли неинтенсивные, но бывают упорными. При длительном течении возникают признаки полигипоавитаминоза (С, группы В, РР), белкового дефицита, симптомы гипо-кортицизма (анорексия, адинамия, гипотония).

Гастрит хронический с сохраненной и повышенной секрецией. У детей встречается реже. Для него характерен выраженный болевой синдром, бывают боли натощак, чаще изжога, отрыжка кислым, запоры.

Диагноз . Для диагностики хронических гастритов большое значение имеет выявление нарушений желудочной секреции, проводимое фракционным методом (исследование тощакового, базального и стимулированного объема секреции, определение кислотности с помощью физиологических пробных раздражителей и без них). Для установления степени секреторной недостаточности желудочных желез используют сильные раздражители: гистамин, пентагастрин, гастротест тидазин.

Результаты фракционного исследования необходимо оценивать, вычисляя дебит-час свободной соляной кислоты в базальную и стимулированную фазы секреции, по характеру выделения соляной кислоты, по типу желудочной секреции (по Быкову—Курцину). Применяют метод внутрижелудочной рН-метрии — определение активности водородных ионов, позволяющий судить о кислотообразующей и нейтрализующей функциях желудка. Применяют радиотелеметрию, позволяющую определять рН, давление и температуру содержимого желудка. Применение ионообменных смол, определение уропепсина имеют лишь ориентировочное значение. Известную ценность представляет определение протео-литических ферментов и белковых фракций желудочного сока с помощью электрофореза. Содержание пепсина в желудочном соке неполностью коррелирует с нарушением кислотообразования и обычно снижается медленнее последнего. Рентгенологические исследования проводят с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями желудка (см. Язвенная болезнь, Гастродуоденит), а также для распознания антрального и гигантского гипертрофического гастрита. Электрога-стрография является дополнительным методом выявления нарушения перистальтической деятельности желудка. Электрогастрограммы при хронических гастритах с нормальной секрецией и с секреторной недостаточностью отличаются появлением кривых гипо-кинетического типа, при повышенной секреции — нормо- или гиперкинетического типа.

Гастроскопия определяет степень гиперплазии или атрофии слизистой оболочки желудка, обнаруживает воспалительные изменения (отек, гиперемия слизистой оболочки, повышение продукции жидкости и слизи); в динамике определяет фазу болезни и уточняет эффективность лечения. Гастробиопсия (аспирационная и прицельная) — основа современной прижизненной морфологической диагностики хронического гастрита, определяет его форму (поверхностный, с поражением желез без атрофии, атрофический), степень и тяжесть процесса, а также динамику поражения (наличие обострения — клеточная инфильтрация, отек, избыточное образование слизи, изменения поверхностного эпителия, определение Campylobacter pylori, прогрессирова-ние процесса). Дополнительно используют гистохимические и электронно-микроскопические данные, позволяющие углубленно изучить изменения слизистой оболочки желудка.

Лечение . Комплексное, дифференцированное, индивидуальное. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью показана диета, механически и химически щадящая, богатая полноценными белками и витаминами. В стадии обострения назначают полупостельный режим, диету № 1 в среднем на 2 нед с постепенным переходом на диету № 2, включающую сокогонные блюда: мясные, рыбные бульоны; овощные и фруктовые соки, лимон, нежирную сельдь, нежирную ветчину, икру, неострые сорта сыра, творог, кефир, масло, сметану, подсолнечное масло, яйца, черствый белый хлеб, сухари, натуральный кофе, чай. Исключаются продукты с большим содержанием грубой клетчатки, а также жирные сорта мяса, свежий хлеб, пресное молоко, твердые и плавленные сыры, консервы, уксус, перец, горчица. Пищу принимают 4—5 раз в день, небольшими порциями. Эту диету назначают на 2 мес.

Заместительная терапия : натуральный желудочный сок по 1 десертной (детям дошкольного возраста), по 1 столовой (детям школьного возраста) ложке 3 раза в день перед едой в V4 стакана воды (лучше через соломинку); плантаглюцид в виде гранул по Vi—\ чайной ложке 2—3 раза в день за 20—30 мин до еды (перед приемом разводят препарат в Vi, стакана теплой воды), курс 3—4 нед; абомин (сычужный фермент: 1 таблетка = 50 000 ЕД) по Vi— 1 таблетке 2— 3 раза в день в зависимости от возраста во время еды, курс 3—4 нед; 1 % раствор соляной кислоты с пепсином — 4—6 г на 200 мл (по 1 чайной, десертной, столовой ложке в зависимости от возраста) 3 раза в день до еды в течение 1 мес; полизим, мексазе, панзинорм — по 1 таблетке 1—2—3 раза в день в зависимости от возраста во время или после еды, курс 3—4 нед; при необходимости панкреатин (см. Панкреатиты).

Для улучшения трофических и регенераторных процессов назначают метаболитный комплекс (МК): 1—2 мл 0,5 % раствора липоевой кислоты, 1 мл 10—20 % раствора пантотената кальция, 50 мг кокарбоксилазы, 1 мл 1 % раствора рибофлавина мононуклеотида внутримышечно в одном шприце 1 раз в день в течение 7 дней. Метилметионинсульфония хлорид (витамин U) по 0,05 г 2 раза в день в течение 7 дней. Далее МК продолжают давать внутрь 7 дней: липоевой кислоты по 0,025 г 2 раза, пантотената кальция по 0,1 г 2 раза, витамина Bi по 0,015 г 2 раза в день, 1 мл 1 % раствора рибофлавина мононуклеотида пить 1 раз, витамин U — до 2 нед. При отсутствии МК можно внутримышечно вводить витамины Bi, Вб по 15—20 инъекций на курс, витамин Bi2 по 100—150 мкг, на курс 10—15 инъекций, витамины А, В2, С, РР; поливитаминные препараты «Декамевит», «Аэровит» и др. в суточной дозе для детей до 12 лет — Vi таблетки, старше 12 лет — 1 таблетка, прием после еды, длительность лечения 3 нед. Препараты растительного происхождения: сок подорожника детям до 7 лет по 1 десертной ложке, старше 7 лет — по 1 столовой ложке 3 раза в день в Vi стакана воды за 30 мин до еды в течение 30 дней; облепиховое масло по Vi чайной ложки (дошкольникам), по 1 чайной ложке (школьникам) 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 4—6 нед. Показаны настои лечебных трав: трилистника, тясячелистника, мяты, ромашки в равных частях (одну столовую ложку смеси заварить \—Vi стакана крутого кипятка, настоять в течение ночи; принимать по Vi стакана 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 30—60 дней). При выявлении бактерий С. pylori назначают препарат де-нол, обладающий антибактериальными свойствами, по 1 таблетке 2—3 раза в день натощак, запивать водой, принимать в течение 30 дней, а также метронидазол (три-хопол), фуразолидон в возрастной дозировке.

Минеральные воды: показаны хлоридно-натриевые и гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые воды источников Ессентуки №4 и № 17, Арзни, Друскининкай и др. Бутылочную минеральную воду следует принимать без газа, за 20—30 мин до еды 3 раза в день по 100 мл (дошкольникам) и 150 мл (школьникам) в течение 30—40 дней; проводят в течение года 2—3 курса.

При болях применяют спазмолитики: папаверин, но-шпа; холинолитики: платифиллин, атропин, мета-цин (см. Язвенная болезнь). По показаниям — седатив-ные средства: валериана, триоксазин, эллениум, седуксен, димедрол и др.

Обязательно проводят санацию очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, синусит, кариес зубов).

Курортное лечение: Ессентуки, Пятигорск, Мор-шин, Друскининкай.

При хроническом гастрите с нормальной и особенно повышенной секреторной функцией желудочных желез рекомендуется противоязвенный курс лечения (см. Яз- • венная болезнь).

ГРЫЖА ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ. Врожденное заболевание. Часть желудка вследствие отсутствия фиксации перемещается через пищеводное отверстие вверх, в грудную полость. Это заболевание у детей встречается чаще, чем кажется, поскольку многие дети с повторными рвотами не обследуются рентгенологически.

Этиология и патогенез. Возникает в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при чрезмерной физической нагрузке; врожденного недоразвития соединительных структур, укрепляющих пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы; тракции кардиального отдела желудка в грудную полость при эзофагоспазме или вследствие его рубцово-воспали-тельного укорочения.

В зависимости от степени выраженности грыжи выделяют кардиальные, кардиофундальные, фундальные, субтотальные и тотальные желудочные грыжи. При грыжах смещение кардии приводит к ее недостаточности и возникновению желудочно-пищеводного ре-флюкса, последний является причиной частого возникновения у таких больных рефлюкс-эзофагита (см. Эзофагит).

Клиническая картина. Ведущими симптомами у детей младшего возраста является рвота, у старших — боли в верхнем отделе эпигастрия, усиливающиеся после еды, особенно при кашле, наклонах и физических усилиях (редко наблюдаются при других желудочных болезнях); срыгивание желудочным содержимым, изжога, появляющаяся при сгибании туловища вперед и в положении лежа. Нередки дисфагия и за-грудинные боли, иногда напоминающие коронарные.

Осложнения: пищеводно-желудочное кровотечение, стриктура пищевода, аспирационные пневмонии.

Диагноз . Рентгенологическое исследование в вертикальном и горизонтальном положениях больного, а также с применением специальных приемов, повышающих внутрибрюшное давление, позволяющих выявить грыжу и наблюдать желудочно-пищеводный рефлюкс. Ценные диагностические сведения дают фиброгастроскопия и эзофаготонокимография. Радиометрическое определение интраэзофагального рН является чувствительным методом обнаружения желудочно-пи-щеводного рефлюкса.

Прогноз . Благоприятный. Возможно излечение.

Лечение . В основном консервативное, направленное на предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса и лечения рефлюкс-эзофагита (см.). Не рекомендуется ношение тугих поясов, резинок, корсетов. Запрещается работа, связанная с напряжением брюшного пресса и наклоном туловища. Спать рекомендуется с приподнятым изголовьем (на 2—3 подушках). Дробное, щадящее питание; детям грудного возраста назначают густую пищу и кормление в вертикальном положении, старшим детям — пребывание после еды в вертикальном положении. Исключается прием жидкости в перерывах между кормлениями. Последний прием пищи за 3—4 ч до сна.

Из лекарственных средств применяют антацид-ные, вяжущие и обволакивающие препараты. Смесь щелочей, окись магния, гидрокарбонат натрия, карбонат кальция по 0,25—0,5 г 2—3 раза в день в течение 1—2 мес (назначают при повышенной или нормальной кислотности), алмагель, фосфалюгель. Усиливающие регенерацию тканей (при язве пищевода и эрозивном эзофагите) витамины Вь Вб и Вп в инъекциях, экстракт алоэ, ФИБС, сукральфат по Vi таблетки 3 раза до еды. Спазмолитические препараты: но-шпа, папаверин, галидор и холинолитические средства: атропин, платифиллин. Препараты типа метоклопрамида (церу-кал, реглан).

При неэффективности консервативного лечения, часто повторяющихся аспирационных пневмониях или длительных кровопотерях проводят хирургическое лечение + гастропексию или фундопликацию.

ДЕФОРМАЦИЯ ЖЕЛУДКА. Этиология. Изменение формы желудка («песочные часы», каскадный желудок, желудок в форме улитки) и уменьшение полости (микрогастрия) могут зависеть от ряда причин. Среди них рубцовое изменение в желудке на месте обширной язвы, перигастрит, перидуоденит, перихо-лецистит.

Клиническая картина. Заболевание может протекать бессимптомно. Бывают жалобы на чувство переполнения и давления в эпигастральной области после еды, рвоту. Отмечается снижение массы тела больного, уменьшение или исчезновение пространства Траубе. Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическому методу исследования.

Лечение . Симптоматическое, при Рубцовых изменениях — хирургическое.

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛУДКА. Нарушение двигательной функции желудка, которая может или повышаться, или понижаться. Могут быть атония, гипотония, гипертония желудка и его спазм. В возникновении гипо-и атонии имеет значение опущение желудка при общем упадке питания, гиповитаминозах, инфекционных болезнях. Гипертония желудка, повышение его тонуса, сопровождает ряд заболеваний как самого желудка, так и других органов. Наивысшей степенью усиления тонуса желудка является его спазм. Он может быть выражен в кардиальном (кардиоспазм) или в пилорическом (пилороспазм) отделе желудка. Пилороспазм резко выражен при постбульбарных язвах, язвах пилори-ческого отдела, желчной колике.

Клиническая картина. Может протекать бессимптомно; жалобы на тяжесть, давление и распи-рание в эпигастральной области уже после необильной еды. Иногда отмечаются снижение аппетита, тошнота, рвота, наблюдаются незначительные нарушения секреторной и моторной функций желудка. Пилороспазм напоминает клиническую картину органического стеноза.

Диагноз . Ставят по данным клинических и рентгенологических методов исследования.

Лечение . Направлено на общее укрепление организма. Показано применение антиспастических и хо-линолитических препаратов (атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа).

ДИСКИНЕЗИЯ ПИЩЕВОДА- Функциональное расстройство, проявляющееся нарушением его перистальтики: гипотонией и атонией пищевода или спазмом — эзофагоспазм (спастическая дискинезия пищевода). Различают первичный эзофагоспазм, по-видимому, как следствие кортикальных нарушений регуляции функции пищевода и вторичный эзофагоспазм — рефлекторный и симптоматический, возникающий при эзофагите, язвенной болезни и т. д. или при заболеваниях с общим судорожным синдромом. При пато-логоанатомическом исследовании в ряде случаев обнаруживают резкую гипертрофию мышечной оболочки стенки пищевода.

Клиническая картина. Ведущими симптомами эзофагоспазма являются дисфагия и загрудин-ная боль, связанная с глотанием, иногда напоминает коронарную. Дисфагия непостоянная, иногда имеет парадоксальный характер: возникает при приеме жидкости и отсутствует при глотании плотной и кашицеобразной пищи.

Диагноз . При рентгенологическом исследовании с барием обнаруживают разнообразные спастические деформации пищевода: в виде четок, штопора, ложных дивертикулов и т. д. Методом эзофаготоноки-мографии графически регистрируются спастические сокращения пищевода. Дифференциальный диагноз проводят с ранними стадиями ахалазии пищевода.

Лечение . Назначают седативные, спазмолитические и холинолитические средства. При вторичном эзофагоспазме проводят лечение основного заболевания.