Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

В прошлом для рентгенологического исследования желудка больному накануне, на ночь и утром не менее чем за 2—3 часа до исследования ставили очистительную клизму из теплой воды или настоя ромашки. В ряде случаев из рациона больных исключали молоко и продукты, содержащие большое количество клетчатки и углеводов, или давали 30—40 г касторового масла за 20 часов до исследования, если больные страдали запором.

Практика показала необоснованность подобной подготовки. В настоящее время для рентгенологического исследования требуется лишь прекращение приема всякой пищи не менее чем за 12 часов до исследования, а также сильных слабительных, вызывающих раздражение слизистой, изменяющих ее рельеф и ведущих к усилению моторной деятельности кишечника.

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводят после клинико-лабораторных, биохимических исследований, а также после изучения состояния секреторной функции желудка.

Исследование осуществляют в определенной последовательности, нарушение которой может привести к вынужденным повторным проверкам. Исследованию должны предшествовать обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, изучение состояния газового пузыря, рельефа слизистой антрального отдела и тела желудка, тонуса его, положения и смещаемости, моторно-эвакуаторной функции луковицы и остальных отделов двенадцатиперстной кишки. Особое значение при исследовании желудка и кишечника имеет серия обзорных и прицельных снимков, позволяющих детально изучать рельеф слизистой оболочки и выявлять малейшую неровность контура тени контрастной массы.

Газовым пузырем принято называть скопление газа, который в вертикальном положении исследуемого находится в кардиальном отделе желудка. Форма газового пузыря может быть различной и зависит от тонуса — охватывающей способности стенок желудка, т. е. сокращения мышечных волокон. После первых 2—3 глотков, во время которых исследуют нижний отдел пищевода, контрастная взвесь скопляется под газовым пузырем («бариевый клин»).

Нормотоничный желудок характеризуется сравнительно медленным продвижением «бариевого клина» по направлению к каудальной части желудка. Газовый пузырь имеет правильную шаровидную форму. В гипотоничном желудке бариевая взвесь быстро продвигается в сторону антрального отдела и располагается там в виде широкой чаши; газовый пузырь удлиняется, приобретая грушевидную форму.

Форма желудка обычно тесно связана с его положением. До настоящего времени принято различать две основные формы желудка — в виде крючка и рога; последняя встречается главным образом у тучных людей, она обусловлена тем, что антральный отдел сравнительно высоко расположен. Стоит повернуть исследуемого в первое косое положение, чтобы убедиться в том, что и здесь желудок имеет форму крючка. Истинная рогообразная форма желудка встречается лишь при выраженной функциональной или органической патологии.

Смещение желудка может быть активным и пассивным. Первое наблюдается при вдохе и выдохе, при втяжении и опущении брюшного пресса, второе — при переходах исследуемого из одного положения в другое, во время пальпации. Смещения желудка нередко обусловлены патологическими процессами (спайки и сращения, ретроперитонеальные опухоли, увеличение печени, селезенки, почки, желчного пузыря и т. д.). Таким образом, степень смещаемости желудка, изменение его положения в ряде случаев может служить критерием изменений в соседних органах.

Гастроптоз. низкое расположение желудка, при котором его антральный отдел находится у входа в малый таз и ниже. Гастроптоз может быть обусловлен как анатомическим строением желудка, так и его патологией

Каскадный желудок. обусловлен перегибом, образуемым в поперечном направлении таким образом, что желудок разделен как бы на два отдела, расположенных в разных плоскостях — верхний расширенный, направленный дорсовентрально, и нижний — более узкий. Каскадный желудок наблюдается при пневматозе кишечника, у больных, страдающих аэрофагией, при прогрессивном параличе, нервных потрясениях и пр. Нередкой причиной перегиба желудка является язва или рак. Поэтому во всех случаях необходимо попытаться расправить желудок, если же это невозможно, выяснить причины, препятствующие расправлению. Без этого рентгенологическое исследование не может считаться законченным.

Деформации желудка — в виде песочных часов, улиткообразного желудка — возникают главным образом в результате рубцовых процессов.

Исследование рельефа слизистой является неотъемлемой частью рентгенологического исследования желудка, ибо подавляющее большинство изменений в нем проявляется раньше всего со стороны слизистой.

Методика исследований рельефа сводится к тому, что небольшое количество принятой контрастной взвеси с помощью пальпации стремятся равномерно распределить в углублениях между складками — «дозированная компрессия». Обычно в желудке удается видеть от 4 до 7 складок, толщина которых в норме составляет 5—6 мм. Большинство из них, особенно располагающихся на малой кривизне, имеет продольное направление, ближе к большой кривизне и в области антрального отдела преобладает более сложный рельеф, образованный косыми и нередко поперечными складками. Следует подчеркнуть, что в норме рельеф слизистой обладает большой изменчивостью. Пластичность складок обусловлена рядом моментов и в первую очередь воздействием нервных механизмов.

Существенной частью рентгенологического исследования желудка является изучение перистальтики. Характер перистальтических сокращений зависит от ряда факторов (тонуса, химизма содержимого, нервно-психических, гормональных воздействий и пр.). Однако особое значение приобретает изучение перистальтики для определения состояния эластичности стенок желудка, ибо хорошо известно, что злокачественная инфильтрация даже весьма ограниченных участков ведет к «затуханию» перистальтических волн в этих областях.

Перистальтику различают по глубине (поверхностная, средней глубины, сегментирующая) и по частоте сокращений (спокойная, вялая, живая). Перистальтические волны становятся заметными со средней части тела желудка лишь при вертикальном положении исследуемого. При горизонтальном положении их можно видеть в проксимальных отделах желудка. В ряде случаев прибегают к методу полиграфии, заключающемуся в том, что на одну пленку при задержанном дыхании производят 2—3, редко более снимков. Перекрест контуров и 2—3 параллельных контура на полиграмме дают возможность судить о наличии или отсутствий перистальтики. Для дифференциальной диагностики раковых поражений желудка с такими заболеваниями, как ригидный антральный гастрит, сифилис желудка и некоторыми другими, рекомендуется проводить пробу с морфином, малые дозы которого резко усиливают перистальтику желудка.

Опорожнение желудка от жидкой бариевой взвеси происходит в среднем в течение 1—2 часов. При наблюдении за опорожнением желудка, изучают и функцию привратника. В норме он раскрывается в течение первых 5 минут. Одновременно должно быть обращено внимание на характер сокращений желудка, когда определенные фазы моторной деятельности стенок желудка сочетаются с «игрой привратника» в закономерной ритмической последовательности. Нарушение этого ритма в условиях, когда привратник находится в сокращенном состоянии свыше 5—8 минут, дает основание говорить о пилороспазме.

Определенное представление в процессе обследования можно составить и о секреторной функции желудка. Уже при обзорной рентгеноскопии брюшной полости нередко над газовым пузырем удается видеть умеренной интенсивности тень с горизонтальным уровнем — жидкость, содержащуюся в желудке натощак. Судить о количестве ее позволяет до известной степени величина интермедиарного слоя — высота столба жидкости между бариевой взвесью и газовым пузырем. Следует отметить, что нарастание интермедиарного слоя объясняется не только секрецией, но и довольно быстрым оседанием бария в желудочном содержимом. Иногда накопление жидкости — быстрое нарастание интермедиарного слоя — удается наблюдать в процессе рентгенологического исследования.

Определение гастрита при рентгенологическом исследовании

Пределы физиологической изменчивости слизистой, ее многообразные реакции еще недостаточно изучены, поэтому как клиническая, так и рентгенологическая диагностика гастрита является одним из самых трудных разделов в желудочной патологии. Действительно, у лиц вполне здоровых, не предъявляющих никаких жалоб, нередко приходится наблюдать изменения рельефа слизистой, которые принято считать гастритическими, и, наоборот, у больных с клиническими проявлениями гастрита иногда в структуре рельефа рентгенологически не удается выявить какие-либо характерные изменения. Более того, динамические наблюдения показывают, что у одних и тех же лиц в течение коротких промежутков времени слизистая может изменяться в весьма широких пределах. Таким образом, если в диагностике рака или язвенной болезни желудка рентгенологическое исследование может играть важнейшую роль, то в распознавании гастрита нет.

Какие же моменты до последнего времени считались опорными в рентгенологической диагностике гастрита? Утолщенность, извилистость, прерывистость складок слизистой, потеря эластичности, ригидность, нередко полиморфность структуры, сочетание участков гипертрофии и атрофии рельефа — вот те основные признаки, на основании которых рентгенолог устанавливал, естественно, при соответствующей клинической картине, диагноз гастрита. Особое значение при этом приобретает динамическое наблюдение, в процессе которого отмечается стабильность изменений.