& Garbuzenko Dmitry Victorovich, Doctor of Medicine, professor

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА

Гарбузенко Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка // Анналы хирургической гепатологии - 2007. - Т. 12, № 1. - С. 96-103.

При цитировании статьи ссылка на автора обязательна!

Несмотря на то, что варикозное расширение вен желудка (ЖВ) относительно редкая патология и встречается примерно у 20 % больных с портальной гипертензией (ПГ) [1], высокая летальность при кровотечениях из них, а также отсутствие единого стандарта лечебно-профилактических мероприятий делает проблему чрезвычайно актуальной.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА

Наибольшее распространение получила классификация ЖВ, в основу которой положена их локализация и связь с варикозно расширенными венами пищевода (ПВ). Кроме того, ЖВ может быть первичным и вторичным. В последнем случае они развиваются, как правило, после эндоскопического лечения ПВ [1].

Варикозно расширенные вены, переходящие из пищевода в желудок, определяются как гастроэзофагеальные (ГЭВ) и бывают двух типов:

1) ГЭВ первого типа (ГЭВ 1) продолжаются от ПВ вдоль малой кривизны желудка на 2-5 см ниже кардии;

2) ГЭВ второго типа (ГЭВ 2) проходят от пищевода по направлению к дну желудка.

Изолированные ЖВ (ИЖВ) формируются при отсутствии ПВ. Среди них различают:

1) ИЖВ первого типа (ИЖВ 1), которые расположены в дне желудка;

2) ИЖВ второго типа (ИЖВ 2), представляющие собой эктопические флебэктазии привратника, антрального отдела и тела желудка. Они, как правило, вторичные.

Японское общество по изучению ПГ классифицирует ЖВ по цвету (белый [Cw] и голубой [Cb]), форме (прямой [F1], узловой [F2] и извитой [F3]), наличию красных цветовых признаков (RC0-3), локализации (кардиальные [Lg-c], фундальные [Lg-f] и варикозы, занимающие оба отдела [Lg-cf]) [2].

МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ

ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА

ГЭВ, преимущественно первого типа, в большинстве случаев наблюдается у больных с внепечёночной ПГ, вызванной нарушением проходимости воротной вены, реже при циррозе печени [3]. Причиной ИЖВ часто является сегментарная (левосторонняя) ПГ, развивающаяся вследствие тромбоза или сужения селезёночной вены, как правило, на фоне патологии поджелудочной железы [4].

ГЭВ 1 как и ПВ дренируются преимущественно через левую желудочную и коронарную вены. Термином “коронарная вена” обозначают анастомозы между левой и правой желудочными венами. Левая желудочная вена восходит по малой кривизне желудка влево в малый сальник к пищеводному отверстию диафрагмы, где сообщается с венами пищевода, и затем, изгибаясь обратно вниз и вправо позади сальниковой сумки, впадает в воротную вену или, когда кровоток меняет свое направление, в систему непарной вены. ИЖВ образуются в результате реверсии кровотока через селезёночную, желудочно-сальниковые и заднюю желудочную вены. При этом под термином “задняя желудочная вена” подразумевают анастомозы между левой и короткими венами желудка. ИЖВ 2 часто сочетаются с расширением ветвей желудочно-сальниковых вен. ЖВ, как правило, дренируются посредством спонтанных гастроренальных шунтов, которые формируются между венами желудочно-селезёночной сосудистой территории и левой почечной веной, через нижнюю диафрагмальную, либо надпочечниковую вены [5]. Описан случай образования гастроперикардиального шунта при участии задней желудочной вены [6].

Эндоскопическое лечение ПВ нередко способствует развитию вторичного, преимущественно изолированного ЖВ [7]. С другой стороны, склеротерапией ПВ, при каудальном направлении тока препарата, можно добиться стойкой эрадикации ГЭВ, особенно первого типа [8].

ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА

И ФАКТОРЫ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ НИХ

ЖВ наиболее часто диагностируют во время скрининга больных с ПГ, обследуемых на наличие варикозов, либо в случае желудочного кровотечения. Вместе с тем стандартное эндоскопическое исследование не всегда позволяет точно оценить подлинную распространённость данной патологии из-за глубокого расположения расширенных вен в подслизистой основе желудка и отличить их от складок бывает трудно. Повысить качество диагностики можно посредством компьютерной томографии [9] и эндоскопической ультрасонографии [10].

Тем не менее, информация о размере и локализации ЖВ, наличии воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, полученная во время эндоскопического исследования, имеет существенное значение для оценки опасности геморрагических осложнений. При этом факторами риска кровотечений являются крупноузловой варикоз голубого цвета, его фундальная локализация, красные пятна на слизистой оболочке желудка в сочетании с выраженным нарушением функции печени [11].

Считается, что ведущим механизмом, способствующим разрыву варикозных узлов, является комбинация повышения давления внутри их просвета и слабости стенки сосуда. По закону Лапласа напряжение сосудистой стенки (T) пропорционально величине внутрисосудистого давления (P), диаметру сосуда (D) и обратно пропорционально толщине его стенки (W):

T = P * D / W

Хотя фундальные варикозы расположены в подслизистой основе, при больших размерах они пронизывают мышечную пластинку слизистой оболочки желудка, проходят в собственной пластинке и выступают в просвет желудка, становясь уязвимыми к повреждению. В этом случае резко повышается риск их разрыва [12].

Из-за формирования спонтанных гастроренальных шунтов показатели портопечёночного градиента давления у больных с ЖВ ниже, чем при ПВ, ввиду чего большинство кровотечений развивается при значениях менее 12 мм рт.ст. [13].

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА

Важную роль в комплексе консервативных мероприятий по остановке кровотечений из ЖВ играют зонды-обтураторы. При разрыве фундальных и эктопических варикозов используют зонд Linton-Nachlas. В этом случае гемостаз достигается раздуванием единственного желудочного баллона до 600 см3. Трёхпросветный зонд Sengstaken-Blakemore применяют в случае разрыва ПВ или ГЭВ 1. Однако их эффект кратковременный и перманентный гемостаз наблюдается менее чем в 50 % случаев [14].

Фармакотерапия

В отличие от ПВ, данных об использовании вазоактивных препаратов (аналогов вазопрессина, соматостатина, нитроглицерина) при острых кровотечениях из ЖВ мало. Однако, учитывая схожесть формирования и клинического течения, можно предположить, что подобное лечение может быть эффективно при ГЭВ 1 [15]. Антибиотикотерапия должна быть проведена как можно раньше, т.к. было показано, что присоединение бактериальной инфекции. особенно у больных циррозом печени, увеличивает частоту осложнений и летальность, а при применении цефалоспоринов краткосрочный прогноз значительно улучшается [16].

Роль неселективных β-адреноблокаторов и нитратов в первичной профилактике кровотечений из ЖВ, так и их рецидивов окончательно не установлена и требует дальнейшей оценки.

Эндоскопическое лечение

Стандартная эндоскопическая склеротерапия ПВ и ГЭВ 1 заключается в инъекции препаратов, вызывающих повреждение эндотелия, тромбоз и в последующем - склероз варикозных узлов, как непосредственно в расширенные вены (5 % р-р этаноламина олеата, 5 % р-р морруата натрия, 1,5-3 % р-р тетрадецила сульфата натрия), так и паравазально (1 % р-р полидоканола (этоксисклерола)). С целью облитерации ЖВ, как правило, применяют гистоакрил (N-бутил-2-цианоакрилат). Введение препарата малыми дозами посредством интраварикозных инъекций приводит к мгновенной реакции полимеризации. При смешивании с кровью он трансформируется из своего естественного жидкого состояния в твёрдое и перекрывает просвет вены. Это позволяет в большинстве случаев быстро останавливать активные кровотечения из ЖВ. Несмотря на то, что частота рецидивов достигает 40 %, данный метод более эффективен, чем стандартная эндоскопическая склеротерапия [17] и в настоящее время рассматривается не только как терапия “первой линии“ кровотечений из фундальных ЖВ, но и как способ вторичной их профилактики [18].

Наиболее распространёнными и, как правило, преходящими побочными эффектами при облитерации варикозных узлов гистоакрилом являются лихорадка и умеренные боли в животе. Тяжёлые осложнения встречаются редко. К ним относятся эмболия легочной артерии и сосудов головного мозга, тромбоз воротной и селезёночной вен, забрюшинный абсцесс, инфаркт селезёнки [19]. Вероятность развития эмболий выше у больных с большими гастроренальными шунтами и гепатопульмональным синдромом, который характеризуется артериальной гипоксемией и внутрилегочной сосудистой дилатацией с наличием прямых артериовенозных анастомозов, что облегчает попадание полимеризующего вещества в системную циркуляцию. Следовательно, у данной категории пациентов от проведения облитерации варикозных узлов гистоакрилом следует воздержаться и заменить склеротерапией, например 5 % р-ром этаноламина олеата, сочетая её с инфузией вазопрессина [20], либо прибегнуть к другим методам лечения.

При эндоскопическом лигировании, в отличие от индукции химического воспаления и тромбоза, вызванных введением склерозирующих агентов, эластичное кольцо, захватывая участки слизистого и подслизистого слоя желудка в области варикозного узла, приводит к странгуляции и последующему его фиброзу. Однако в ряде случаев в зоне лигирования могут образовываться глубокие и обширные язвы. Учитывая, что фундальные ЖВ обычно крупные и непосредственно связаны со значительно расширенными левой желудочной или задней желудочной венами, объём кровотока по ним больше, чем через ПВ. В связи с этим, в местах повреждённой слизистой оболочки желудка кровотечения нередко рецидивируют [21], снижая эффективность эндоскопического лигирования, по сравнению с облитерацией варикозных узлов гистоакрилом, являющейся в данной ситуации “золотым стандартом” лечения [22].

Методы интервенционной радиологии

В 1969 году J. Rosh et al. выдвинули идею создания внутрипеченочной фистулы между ветвями печёночной и воротной вен для лечения ПГ. В настоящее время трансюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS) получило широкое клиническое применение [23]. Главным его достоинством является меньшая инвазивность, чем при хирургических способах декомпрессии портальной системы.

Публикаций, касающихся использования этого метода, у больных с ЖВ немного. Указывается, что у абсолютного большинства из них TIPS эффективен как в случаях острых кровотечений, так и при применении его с профилактической целью. При этом частота рецидивов после достижения первичного гемостаза составляет 15-30 % в течение 1 года [24]. Причиной их в отдалённом периоде, как правило, является стеноз или окклюзия шунта в результате гиперплазии интимы участка печёночной вены или тромбоза эндопротеза из-за низкого кровотока по нему. Это осложнение наблюдается у не менее трети пациентов и служит показанием к повторному вмешательству. Серьёзную проблему представляет постшунтовая энцефалопатия, которая развивается в 20-30 % случаев и может плохо поддаваться лечению.

В течение первого года после вмешательства летальность варьирует от 10 до 50 %, при этом наиболее частой её причиной могут быть сепсис, мультиорганная системная дисфункция, повторные кровотечения. Прогноз хуже у больных циррозом печени, относящихся в соответствии с критериями Child-Pugh к классу С. Однако именно они и являются основными кандидатами для TIPS. К другим неблагоприятным факторам относятся высокий уровень сывороточного билирубина, креатинина, аланин-аминотрансферазы, наличие энцефалопатии, вирусная природа заболевания [25].

Британское общество гастроэнтерологов рекомендовало TIPS больным циррозом печени с ЖВ как лечение “второй линии” при острых кровотечениях, так и для профилактики их рецидивов в случае неэффективности эндоскопических мероприятий [15]. Вместе с тем необходимы дальнейшие исследования роли этого метода, особенно при значениях портопечёночного градиента давления менее 12 мм рт.ст. и наличия больших гастроренальных шунтов.

Метод баллонно-окклюзионной ретроградной трансвенозной облитерации (BRTO), предложенный H. Kanagawa et al. в 1996 г. для лечения ЖВ, достаточно эффективен и безопасен и является хорошей альтернативой TIPS [26]. Данное вмешательство технически выполнимо только при наличии функционирующих гастроренальных шунтов, которые имеют место почти у 85 % больных с ЖВ [27]. Склерозирующее вещество (как правило, 5 % р-р этаноламина олеата с йопамидолом) через катетер с раздуваемым баллончиком, проведённый в бедренную или внутреннюю ярёмную вены, а далее - в левую надпочечниковую вену через гастроренальный шунт вводится в варикозы фундального отдела желудка и питающие их вены. Чтобы предотвратить вытекание склерозанта в системную циркуляцию, небольшие коллатерали эмболизируются микроспиралями.

При острых кровотечениях из ЖВ BRTO применяется как самостоятельно, так и в дополнение к эндоскопическим методам, повышая их эффективность [28; 29]. Гемостаз достигается почти у 100 % больных при отсутствии рецидивов в течение трёх лет и уровнем выживаемости, достигающим 70 %. BRTO не менее эффективна и при профилактике повторных кровотечений из ЖВ [30].

Потенциальной проблемой является развитие или прогрессирование ПВ [31], что может быть связано с повышением портального давления после данного вмешательства [32]. Среди других побочных эффектов описаны гемоглобинурия, боль в животе, преходящая лихорадка, плевральный выпот, асцит, временное ухудшение печёночных биохимических показателей. Серьёзные осложнения встречаются редко. К ним, прежде всего, относятся инфаркт лёгкого, шок, фибрилляция предсердий [33].

Ещё одним видом транскатетерной эмболотерапии является чрескожная эндоваскулярная облитерация ЖВ. Она заключается в транспортальном введении в левую желудочную вену металлической спирали или эмбола из тефлонового фетра, как правило, из чреспечёночного, либо чрезселезёночного доступа, что способствует разобщению пищеводно-кардиальной и воротно-селезёночной сосудистых территорий. Отмечена высокая эффективность данного метода при острых кровотечениях. Однако из-за формирования новых путей коллатерального кровотока в отдалённом периоде часто возникают рецидивы, что отражается на общей летальности. В связи с этим предлагается чрескожную эндоваскулярную облитерацию ЖВ сочетать с эндоскопической склеротерапией [34], или с BRTO [35].

Существуют отдельные сообщения о достижении стойкого гемостаза при кровотечении из ЖВ у больных с сегментарной (левосторонней) ПГ вследствие тромбоза селезёночной вены исключительно эмболизацией селезёночной артерии с установкой спирали Гиантурко [36], либо сочетая её с лапароскопической спленэктомией [37].

Чрескожная транспечёночная пластика воротной вены с имплантацией саморасширяющегося металлического стента, описанная в 2001 г. K. Yamakado et al. применяется у больных с внепечёночной ПГ, вызванной стенозом или окклюзией воротной вены, как доброкачественного [38], так и злокачественного [39] генеза. Немногочисленные публикации свидетельствуют об эффективности этого метода как профилактического мероприятия при ЖВ.

Хирургическое лечение

По мнению отечественных авторов при наличии кровотечения из пищеводно-желудочных варикозов показанием к срочному хирургическому вмешательству у больных циррозом печени, относящихся в соответствии с критериями Child-Pugh к классу А и В, а также с внепечёночной ПГ служит неэффективность консервативных и эндоскопических способов гемостаза. При этом методом выбора является операция, предложенная М. Д. Пациора (1959) [40].

Хирургические способы профилактики рецидивов варикозных кровотечений условно можно разделить на шунтирующие (различные варианты портокавальных анастомозов) и нешунтирующие (деваскуляризирующие пищевод и желудок операции, а также другие вмешательства, не связанные с отведением портальной крови в систему нижней полой вены). Последние не нарушают функцию печени, однако, в большинстве своём сопровождаются высокой частотой рецидивов кровотечений. Наиболее эффективна из них - операция, описанная в 1973 г. M. Sugiura и S. Futagawa, являющаяся модификацией метода M. Hassab (1967). Она требует одновременно трансторакального и трансабдоминального доступа и включает в себя пересечение и сшивание пищевода в нижней трети, обширную деваскуляризацию пищевода и желудка от левой нижней легочной вены до верхней половины желудка, спленэктомию, селективную ваготомию и пилоропластику. M. Tomikawa et al. исследовали эффективность данного вмешательства у 42 больных с ЖВ. При отсутствии операционной летальности пятилетняя выживаемость составила 76,2 %. Стойкая эрадикация варикозов наблюдалась во всех случаях [41]. Вместе с тем, следует отметить, что подобных уникальных результатов другими клиниками получено не было.

Операции, связанные с декомпрессией портальной системы, способствуют надёжной профилактике рецидивов варикозных кровотечений и заключаются в тотальном, селективном или парциальном шунтировании крови из воротной в систему нижней полой вены. За почти 60 лет, прошедших с тех пор, как A.O. Whipple et al. выполнили прямое портокавальное шунтирование, вопросы о его целесообразности в настоящее время решены. Существенным недостатком вмешательства является тотальная диверсия портального кровотока. Между тем, сохранение его постоянства, так же как и венозной гипертензии в кишечном русле необходимо для поддержания нормальных метаболических процессов в печени. Следствием этого является прогрессирующая печёночная недостаточность, кото-рая сопровождается высокой послеоперационной летальностью, а возникшая энцефалопатия имеет более тяжелое течение, чем исходная. Несмотря на то, что были предложены разнообразные оригинальные модификации операции, результаты их клинического применения в большинстве случаев оказались неудовлетворительными [42].

W.D. Warren et al. в 1967 г. описали метод, который мог бы свести к минимуму осложнения, свойственные тотальным шунтам. Он заключается в селективной чрезселезёночной декомпрессии пищеводно-желудочных варикозов посредством создания дистального спленоренального анастомоза. Уменьшая давление в шунтированном участке селезёночной вены, операция эффективно разгружает гастроспленальную сосудистую территорию. Однако в гепатопортальной зоне развиваются более сложные гемодинамические изменения. Так как портальное давление остаётся повышенным, даже если его начальные значения уменьшаются при снижении селезёночного кровотока, достичь длительного разделения двух венозных систем высокого и низкого давления посредством селективного шунтирования практически невозможно. Гипертензия в портомезентериальной зоне спустя некоторое время способствует формированию выраженной коллатеральной циркуляции через поджелудочную железу по направлению к области низкого давления - гастроспленальной сосудистой территории. Это приводит к уменьшению портального кровотока с высокой вероятностью тромбоза воротной вены [43]. Развитие так называемого “панкреатического сифона” между воротной и селезёночной венами ухудшает результаты операции, прежде всего за счёт прогрессирования печёночной энцефалопатии, уровень которой в ряде случаев оказывается аналогичным тотальному шунтированию. Скрупулёзное разъединение коллатералей даёт возможность избежать этих нежелательных последствий [44].

Парциальное (частичное) шунтирование подразумевает анастомоз “бок в бок” через Н-образный политетрафлюороэтиленовый протез диаметром 8 мм между воротной или верхней брыжеечной и нижней полой веной. Это позволяет достичь эффективной декомпрессии портальной системы при сохранении адекватного проградиентного кровотока. В результате значительно снижается риск развития энцефалопатии, а количество рецидивов кровотечения сопоставимо с тотальным или селективным шунтированием [45].

Вместе с тем, роль шунтирующих операций у больных с ЖВ в настоящее время оценена недостаточно, особенно при наличии спонтанных гастроренальных анастомозов. Британское общество гастроэнтерологов предлагает рассматривать их как альтернативу TIPS, т.е. лечебным мероприятием “второй линии” для профилактики рецидивов кровотечений из ЖВ при неэффективности эндоскопических методов гемостаза [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение больных с кровотечениями из ЖВ остаётся важной клинической проблемой, далёкой от своего решения. Ряд вызывающих оптимизм методик ещё не получили широкого практического применения. Так большинство описанных способов интервенционной радиологии распространены главным образом в Японии. На всемирной согласительной конференции в Бавено (Италия, 2005 г.), посвящённой методологии диагностики и терапии ПГ, была определена следующая концепция по данному вопросу [18]. Для лечения острых кровотечений и предотвращения их рецидивов рекомендуется облитерация ЖВ гистоакрилом (N-бутил-2-цианоакрилатом). Кроме того, с целью вторичной профилактики кровотечений из ЖВ могут быть применены неселективные β-адреноблокаторы, у больных с ГЭВ 2 и ИЖВ 1 выполнено TIPS, ГЭВ 1 – эндоскопическое лигирование. Было отмечено, что требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания каждого из предлагаемых методов, чтобы определить оптимальную тактику ведения больных с ЖВ.