Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки -

Объем лечебно-диагностической помощи на догоспитальном этапе:

1. Важнейшей задачей врача, заподозрившего прободение язвы желуд­ка или двенадцатиперстной кишки, является организация быстрейшей госпитализации больного в хирургическое отделение.

2. Основания для диагноза перфоративной язвы при типичной клини­ческой картине:

а) острое начало; б) «кинжальная боль» в животе; в) выраженные при­знаки раздражения брюшины в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; г) исчезновение печеночной тупости.

3. При тяжелом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, вводят вазопрессоры, осуществляют ингаляцию кислорода.

Протокол диагностики в хирургическом стационаре:

1. В приемном отделении больной с подозрением на прободную язву должен быть осмотрен врачом в первую очередь.

2. Производят термометрию тела, определяют количество лейкоцитов в крови и необходимые лабораторные исследования (группа крови, Rh-фактор, глюкоза крови и др).

3. Во всех случаях регистрируют ЭКГ для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.

4. Выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости с целью обнаружения свободного газа. Если позволяет состояние больного, иссле­дование проводят в вертикальном положении, если нет - в латеропозиции.

5. Помимо больных с подтвержденным диагнозом перфоративной гастродуоденальной язвы, госпитализации в хирургическое отделение подле­жат пациенты с сомнительной клинической симптоматикой.

6. В хирургическом отделении диагностика должна быть завершена, и диагноз прободной язвы подтвержден либо отвергнут. Для этого может быть использована лапароскопия. При невозможности ее выполнения по тем или иным причинам приходится прибегать к диагностической средне-срединной лапаротомии.

В хирургическом отделении больному следует объяснить серьезность заболевания, необходимость немедленного оперативного вмешательства, ободрить, успокоить, получить у него согласие на операцию. При этом не­редко приходится тактично и в то же время настойчиво убеждать больного в отсутствии другого выхода из создавшегося положения.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне ред­ких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Тера­пия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансна­зально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении не­скольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, пол­ноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и на­значают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед уда­лением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологи­чески убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или две­надцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования ло­кальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэф­фективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вме­шательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согла­сие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешатель­ством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гиги­еническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III).

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае при­крытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесредин­ную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфо­рацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной по­лости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на доста­точном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперст­ная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфиль­трированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, края­ми, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кри­визне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хи­рург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места пробо­дения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заклю­чить их между большим и указательным пальцами. Область язвы опре­деляется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишеч­ной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел про­бодного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обна­ружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направле­ние, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова) отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссу­дата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером), повторно промывают различ­ные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промы­вания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вме­шательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повтор­но обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» про­цесса не может полноценно санировать брюшную полость во время пер­вичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведе­ние повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов).

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго ин­дивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирую­щей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы) и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др.). Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. По­этому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выпол­нить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого пе­ритонита (обычно при давности прободения более 6 часов), высокой степе­ни операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старчес­кий возраст), у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медика­ментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы же­лудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациен­тов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узло­вых серозно-мышечных швов. Каж­дый из них накладывают в продоль­ном к оси желудка (кишки) направ­лении. При этом ряд швов распола­гается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтети­ческим швом без захвата слизис­той, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просве­та. Если стенки язвы в окружнос­ти прободного отверстия непод­вижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы шва­ми, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отвер­стие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную по­верхность. При завязывании кон­цов нити сальник плотно тампони­рует отверстие. После этого в ок­ружности язвы и, несколько отсту­пя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации вы­являют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и про­питывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предвари­тельная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того име­ется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже).

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюш­ной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает после­операционный период и меньше возможностей для образования гнойни­ков в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количе­ство содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем ос­нащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показани­ем для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если за­подозрена их малигнизация), а так­же при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта опера­ция возможна при следующих усло­виях: 1) отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, ко­торый развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2) возраст боль­ного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболева­ний; 3) достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически слож­ной операции.

Резекцию производят, как пра­вило, по методу Бильрот II, в моди­фикации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных услови­ях - по методу Бильрот I. При низ­ких дуоденальных язвах, техничес­ких трудностях обработки дуоде­нальной культи, целесообразно вы­полнение анастомоза по Ру. Бес­препятственная эвакуация содер­жимого двенадцатиперстной киш­ки позволяет избежать несостоя­тельности её культи. Техника ре­зекции желудка детально изложена в специальных руководствах и мо­нографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5), для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. По­казано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцати­перстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Опе­рация выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатипер­стной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. По­тягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в по­перечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При соче­тании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу - стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка).

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана боль­ным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка) или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при от­сутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и две­надцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экст­ренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в то­щую кишку), другого - в желудок для декомпрессии.

Послеоперационный период. Опыт многих хирургов убедительно по­казывает преимущества активного ведения больных после операции. Оно включает быструю активизацию больного, дыхательную и лечебную гим­настику и раннее, полноценное питание, что предупреждает развитие ос­ложнений и ускоряет процессы регенерации.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте воз­никновения находится бронхопневмония, на втором - гнойные осложне­ния и на третьем - нарушения эвакуации пищи из желудка.

Поддиафрагмалъный, подпеченочный, межкишечный и дугласова про­странства абсцессы - это осложнения, часто связанные с недостаточно тщательным туалетом брюшной полости во время операции. Клиника и диагностика этих абсцессов подробно описаны ранее. Мы лишь подчеркиваем, что необходимо обращать внимание на появление бо­лей в животе, упорный парез желудочно-кишечного тракта и контролиро­вать характер температурной кривой, частоту пульса, сдвиги в лейкоцитар­ной формуле.

Перитонит, возникший в послеоперационном периоде, связан, как пра­вило, с несостоятельностью швов после ушивания прободного отверстия или резекции желудка и требует срочной повторной операции. Необходи­мо отметить, что хотя несостоятельность швов и сопровождается повтор­ным выхождением газа в свободную брюшную полость, обнаружение его при рентгенологическом исследовании на этом этапе утрачивает свое зна­чение, так как после лапаротомии воздух обнаруживается в брюшной по­лости на протяжении более 10 суток.

Более ценным диагностическим приемом является дача больному во­дорастворимого контраста в количестве 1-2 глотков. Выхождение его за пределы желудочно-кишечного тракта свидетельствует о несостоятельно­сти швов в месте ушивания гастродуоденальной язвы или гастроэнтеро-анастомоза.

Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки констати­ровать таким путем невозможно, так как при резекции по методу Гофмейстера-Финстерера контрастное вещество из желудка не попадает в культю двенадцатиперстной кишки. В таких случаях на наличие несостоятельнос­ти швов культи двенадцатиперстной кишки будет указывать резкий боле­вой синдром, перитонит и нарастание количества свободного газа при по­вторном исследовании через 40-60 мин.

Нарушение эвакуации из желудка в послеоперационном периоде проявляется срыгиваниями и рвотой. Оно может быть обусловлено функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта или иметь механическую природу. С диагностической и лечебной целью в этих случаях показано введение тонкого зонда в желудок и эвакуация его со­держимого. Одновременно следует вести активную борьбу с послеопе­рационным парезом кишечника. Больной должен находиться на парен­теральном питании, получать достаточное количество жидкости, бел­ков и электролитов.

Если после проведенного в течение 5-7 дней консервативного лечения, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, необходимо выполнить гастроскопию для исключения ме­ханического препятствия и решить вопрос о повторной операции.

Механические причины могут быть следующие: 1) при ушивании язвы: а) сужение области привратника - как дефект техники операции, б) резко выраженный перигастрит и перидуоденит; 2) при резекции желудка: а) су­жение анастомоза вследствие отека стенок и последующего рубцевания его, б) сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания брыжейки поперечной ободочной кишки, в) затекание содержимого в приводящую петлю со сдавлением отводящей, г) неправильная фиксация культи желуд­ка в окне брыжейки поперечной ободочной кишки.

Исходы. Основными причинами летальности при прободных гастро-дуоденальных язвах являются перитонит, послеоперационная пневмония и тяжелые сопутствующие заболевания. Неблагоприятный исход чаще всего является следствием поздней обращаемости больного за медицин­ской помощью и несвоевременной диагностики. За последние годы в боль­шинстве лечебных учреждений летальность при хирургическом лечении прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизилась и состав­ляет 5-7 %. Отдаленные результаты зависят не только от вида операции, но и от правильности выбранной оперативной тактики.