Осложнения

Многочисленные осложнения язвенной болезни можно разделить на две группы: 1) возникающие внезапно и угрожающие не¬посредственно жизни больного (кровотечение, перфорация); 2) развивающиеся постепенно и имеющие хроническое течение (пенетрация, стенозирование привратника и двенадцатиперстной кишки, малигнизация).

Кровотечение. Кровотечение является наиболее частым осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, как правило, сопровождают обострение заболевания и обычно не учитываются. Явные кровотечения отмечаются у 10 — 15% больных язвенной болезнью, они возникают приблизительно с одинаковой частотой в различных возрастных группах, чаще у мужчин. Соотношение кровоточащих язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки — 1:4 или 1:5. Гастродуоденальные кровотечения язвенной природы возникают у 45 — 55% больных от числа всех больных с желудоч¬но-кишечными кровотечениями. В 20 — 25% случаев кровотечение служит первым проявлением болезни. Кровотечения характеризуются кровавой рвотой, дегтеобразным стулом и симптомами острой кровопотери.

Кровавая рвота чаще наблюдается при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки. Желудочное содержимое обычно имеет вид кофейной гущи, что обусловлено превращением гемо¬глобина крови под воздействием соляной кислоты в гематин, име¬ющий черный цвет. При обильном и быстром кровотечении соля¬ная кислота не успевает вступать в реакцию с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью. Рвота возникает вскоре после кровотечения, а иногда лишь через некоторое время.

Дегтеобразный стул (мелена) наблюдается после потери более 100 мл крови. Гемоглобин крови под влиянием пищеварительных Ферментов распадается с высвобождением сернистого железа, в результате чего стул приобретает черный цвет. При обильном кровотечении стул становится жидким и напоминает вид дегтя.

Клинические проявления острой кровопотери зависят от скорости и объема кровотечения. а также от возраста больного и сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых. Кровотечениее, не превышающее 500 мл, обычно не вызывает ярких симптомов, если нет существенных нарушений компенсаторных возможностей организма. Легкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) быстро компенсируется путем включения в кровоток депонированной крови. При острых массивных кровопотерях, в течение короткого времени, измеряемого минутами или часами, больной теряет более 1500 мл крови, или около 25% ОЦК развивается коллапс, а при дальнейшем увеличении кровопотери — гиповолемический шок. При обильном кровотечении весьма часто развивается почечная и печеночная недостаточность. Первым грозным симптомом развивающейся почечной недостаточности явля¬ются показатели диуреза — ниже 20 мл/ч.

По тяжести кровотечения разделяются на четыре степени: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Для определения степени кровопотери в настоящее время принято в основном ориентироваться на ОЦК. При легкой сте¬пени кровопотери дефицит ОЦК не превышает 20%; состояние больного остается удовлетворительным. Могут быть слабость, го¬ловокружение, умеренная тахикардия, содержание гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит более 0,30. При кровопотере средней степени дефицит ОЦК колеблется в пределах 20 — 30%; появляются отчетливые клинические признаки кровотечения. Состояние больного средней.тяжести, отмечаются общая слабость, пульс до 100 в минуту, умеренная гипотония, содержание гемоглобина 100 — 70 г/л, гематокрит 0,30 — 0,25. Кровопотеря тяжелой степени характеризуется дефицитом ОЦК от 30 до 40%. Состояние больного тяжелое. Пульс 100 — 150 в минуту, систолическое артериальное давление падает до 60 мм рт. ст. содержание гемоглобина 70 — 50 г/л, гематокрит менее 0,25. При крайне тяжелой степени кровопотеря составляет свыше 40% ОЦК. Состояние больного крайне тяжелое, сознание отсутствует, артериальное давление И пульс не определяются, гемоглобин ниже 50 г/л.

Перфорация. Перфорация является тяжелым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным различных авторов, это осложнение наблюдается в 6 — 20% слу¬чаев язвенной болезни. Наибольшее число прободений гастродуоденальных язв приходится на возраст 30 — 40 лет, однако перфорация язвы возможна практически в любом возрасте. Перфора¬ция язвы отмечается у мужчин в 10 — 20 раз чаще, чем у женщин. Не менее чем в 80 — 85% перфорируют язвы в начальном отделе двенадцатиперстной кишки на передней ее стенке, реже наблю¬дается прободение язв желудочной локализации. Перфорация в большинстве случаев протекает остро с выра¬женным болевым синдромом, однако иногда возможно атипичное течение. При типичном течении перфорации наблюдается классический симптомокомплекс: острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, а затем перфоративного перитонита, быстро нарастающие ухудшение состояния больных. При снижении реактивности организма у ослабленных больных, больных старческого возраста заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Несмотря на перфорацию в свободную брюшную полость, напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации живота и симптом Щеткина — Блюмберга нередко слабо выражены или практически отсутствуют.

Прикрытая перфорация возникает при развитии вокруг язвы спаек и сращений, которые ограничивают участок брюшной полости. Особенность течения прикрытого прободения гастродуоденальной язвы заключается в том, что после возникновения характерной клинической картины перфорации в течение ближайших минут или 1 — 2 ч режущие боли и напряжение мышц постепенно уменьшаются. Более длительно удерживаются локальная болезненность и небольшая ригидность мышц передней брюшной стенки в области расположения язвы. В дальнейшем формируется спаечный процесс или образуется «осумкованный «абсцесс в брюшной полости.

Пенетрация. Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в окружающие ткани и органы. Точных сведений о частоте пенетрации нет, поскольку это осложнение часто не распознается. Считается, что среди осложненной язвенной болезни изолированная пенетрация возникает в 15% случаев. Следует учитывать, что еще в 35% случаев пенетрация сочетается с другими осложнениями язвенной болезни.

Язвы задней и боковой стенок луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарные язвы чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, в желчные пути, печень, печеночно-дуоденальную связку, в толстую кишку и ее брыжейку, язва желудка — в малый сальник и в тело поджелудочной железы. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения и органа, вовлеченного в процесс. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с Другими органами, клиническая картина мало отличается от не¬осложненной формы язвенной болезни. При пенетрации в другие органы течение болезни становится более тяжелым: усиливается болевой синдром, боль становится почти постоянной, иногда весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не Уменьшается от приема антацидов. Появляются признаки перивесцерита, воспалительной инфильтрации в зоне пенетрации (субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). В области патологического очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается определить воспалительный инфильтрат.

Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки. Хроническая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающая с рецидивами, по различным данным, в 6 — 15% случаев осложняете стенозом различных участков пищеварительного тракта. Наиболее часто встречается стеноз выходного отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки.

Выделяют органический стеноз. обусловленный постъязвенными рубцовыми изменениями, и функциональное сужение пилородуоденальной зоны. связанное с отеками и спазмами. В отличие от органического функциональный стеноз наблюдается только в период обострения язвенной болезни. Причиной нарушения проходимости пилорического канала или начальной части двенадцатиперстной кишки в этих случаях могут быть периульцерозный инфильтрат и спастические сокращения привратника. Клиническая картина функционального сужения не отличается от таковой при органическом стенозе, но в отличие от последнего она исчезает по мере заживления язвы и исчезновения воспалительного отека. В фазе ремиссии может сохраняться незначительная рубцовая деформация без нарушения эвакуаторной функции желудка.

Органический пилоробульбарный стеноз сопровождается постоянным нарушением эвакуаторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина стеноза зависит от степени его выраженности. Различают компенсаторный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз.

При компенсированном пилородуоденальном стенозе отмечается умеренное сужение, однако вследствие гипертрофии мышц желудка и усиленной его моторной деятельности эвакуации пищи из желудка происходит в обычные сроки. Общее состояние больного не нарушается, хотя нередко в этих случаях наблюдается чувство тяжести в эпигастральной области после еды, отрыжка кислым, рвота, приносящая облегчение. При субкомпенсированном стенозе преобладают интенсивные боли и чувство распирания после приема небольшого количества пищи, характерны отрыжка тухлым, обильная рвота, приносящая облегчение; рвотные массы нередко содержат пищу, съеденную накануне. При осмотре в этой стадии часто соответственно расположению желудка определяется «шум плеска» натощак или через несколько часов после еды. При декомпенсированном пилородуоденальном стенозе часто возникает рвота, сопровождающаяся прогрессирующим истощением, обезво¬живанием. Состояние больных, особенно при длительном течении стеноза, тяжелое. Кожа сухая, дряблая, в подложечной области через истонченные покровы и брюшную стенку часто проступают контуры растянутого желудка. Даже легкие толчки по передней брюшной стенке в зоне желудка вызывают ясный «шум плеска».

Малигнизация язвы желудка. Мнения о частоте развития рака из язвы желудка резко расходятся. Представление о частой малигнизации язвы желудка сложилось до начала широкого использования современной эндоскопической техники. Длительные эндоскопиические наблюдения позволили сделать вывод, что развитие рака из язвы если и происходит, то редко, чаще встречается первично-язвенная форма рака желудка. По клинической картине первично-язвенная форма рака желудка не отличается от хронической язвы той же локализации при язвенной болезни. Первично-язвенная форма рака желудка в течение ряда лет может протекать без гене¬рализации процесса с периодами рецидивов и заживления язвенного дефекта; длительное время сохраняется хороший аппетит и общее удовлетворительное состояние больного. В период образования злокачественной язвы больные обычно жалуются на «голодные», ночные боли в эпигастрии, стихающие после приема пищи и щелочей. Сроки заживления первично-раковой язвы нередко не отличаются от таковых при доброкачественной язве. Считается, что первично-язвенная форма рака желудка составляет 8 — 15% всех случаев выявления язв этой локализации