Тактика ведения гиперпластических полипов

Гиперпластические полипы это воспалительная пролиферация фовеолярных клеток желудка.

При гиперпролиферации фовеолярных клеток желудочных ямки вытягиваются, становятся извилистыми и формируют возвышения слизистой, так называемую полиповидную фовеолярную гиперплазию. Когда воспалительные инфильтраты становятся  заметными, их называют гиперпластическими полипами. У пациентов с культей желудка после операции по Billroth 1 и 2 слизистая оболочка желудка в зоне анастомоза постоянно подвергается воздействию желчного рефлюкса и в значительной степени подвержена фовеолярной гиперплазии. В некоторых случаях может происходить также кистозная дилатация фовеол, в результате чего развивается кистозно-полипозный гастрит. Так как все перечисленные изменения являются разновидностью одного и того же патологического процесса, для удобства в статье все эти изменения слизистой называются гиперпластическими полипами.

Классическая взаимосвязь гиперпластических полипов желудка была выявлена с атрофией слизистой оболочки, вызванной либо инфекцией Helicobacter pylori, либо аутоиммунным гастритом. Но в последние годы наблюдается рост числа таких полипов на фоне нормальной слизистой оболочки желудка без признаков текущего или предшествующего заражения Helicobacter pylori. В западных странах гиперпластические полипы являются самым распространенным типом полипов желудка и встречаются в 20 % случаев эндоскопий. Гиперпластические полипы одинаково часто встречаются у мужчин и женщин, и, как правило, обнаруживаются в возрасте 60-70 лет. Эндоскопически  они находятся чаще всего в антральном отделе и часто многочисленны. Они  имеют гладкую, куполообразную форму  и  диаметр от  0,5 до 1,5 см, хотя они могут быть значительно больше. Большие гиперпластические полипы часто  всего бывают на ножке,  имеют дольчатую форму и эрозированную поверхность, что может привести к хронической кровопотере и железодефицитной анемии. В редких случаях большие гиперпластические полипы могут вызвать обструкцию привратника и даже пролабировать через него в двенадцатиперстную кишку. Гиперпластические полипы, как полагают, возникают вследствие гиперпролиферативного ответа на повреждение ткани (эрозии или язвы) совместно с  повышенным слущиванием клеток. Вследствие этого общепризнанным есть то, что фовеолярная гиперплазия является характерной особенностью химической реактивной гастропатии и, в меньшей степени, Hp-ассоциированного гастрита.

Гистологическая картина и диагностические аспекты. Типичными особенностями гиперпластических полипов являются удлиненные, разветвленные, искривленные и расширенные ямки,  выстланные фовеолярным эпителием, на воспаленной, отечной собственной пластинке слизистой оболочки, хорошо васкуляризированная отечная строма и небольшие хаотично расположенные гладкие пучки мышц с разной степенью хронического и активного воспаления. В некоторых случаях (от 1% до 20%) в гиперпластических полипах регистрируются очаги дисплазии. Такой широкий диапазон, скорее всего, есть следствием различных критериев, используемых при оценке дисплазии, чем проявлением географических или биологических различий. Распространенность карциномы в гиперпластических полипах составляет менее 2%, и наиболее часто она обнаруживается в полипах диаметром более 2 см. Поэтому при гистологическом исследовании таких полипов необходимо делать срезы толщиной в 2-3 мм и тщательно исследовать каждый срез. Это позволит  не пропустить диспластический или опухолевый процесс. Если нет образцов из других областей желудка, то может быть полезно иммуногистохимическое окрашивание на Helicobacter pylori.

Клиническая тактика

С учетом потенциального риска малигнизации, все гиперпластические полипы размером больше 1 см должны быть полностью удалены. Если по гистологии обнаруживаются очаги дисплазии или интрамукозной карциномы, но ножка полипа интактна, то можно считать, что патологический процесс остановлен. Иссечение полиповидных образований всегда должно сопровождаться дополнительной биопсией неповрежденной слизистой оболочки, чтобы получить надежную информацию о топографии и тяжести фонового гастрита и атрофии.

Когда гиперпластические полипы возникают на фоне хронического атрофического гастрита (предшественника аденокарциномы желудка), должны быть оценены тяжесть и степень атрофического гастрита. Стратификация риска рака желудка может быть оценена гистологически с помощью Оперативной системы оценки гастрита OLGA или по Оперативной системе оценки гастрита, основанной на кишечной метаплазии OLGIM (Operative Link on Gastritis/Intestinal Metaplasia Assessment staging systems). В обеих системах требуется гистологическая оценка адекватных образцов из антрального отдела и тела желудка, что позволяет прогнозировать риск развития предраковых изменений. Можно использовать 5 образцов  биопсии согласно рекомендациям Сиднейской системы.

Если имеется инфицирование Helicobacter pylori, то необходимо провести эрадикацию с последующей эндоскопической оценкой через 3-6 месяцев после лечения для подтверждения успешной эрадикации. С этой целью может быть применен и неинвазивный тест, такой как дыхательный уреазный тест. Во многих случаях после проведенного лечения все оставшиеся мелкие гиперпластические полипы могут регрессировать или исчезать. Пациенты с 3 и 4 стадиями атрофии по системе OLGA (с умеренной диффузной атрофией или тяжелой атрофией тела или антрума, как правило, сопровождающейся обширной кишечной метаплазией) и относящиеся к группе высокого риска развития некардиального рака желудка являются кандидатами для долгосрочного эндоскопического наблюдения. Оптимальные интервалы такого наблюдения не ясны (например, ежегодные, два раза в год, или какой-либо другой интервал), как и  количество лет, которое необходимо продолжать наблюдение. В настоящее время пока не существует никаких научно обоснованных рекомендаций на этот счет, поэтому следует руководствоваться региональными рекомендациями, если таковые имеются.

По материалам evrika.ru .