Язвенная болезнь желудка у детей, симптомы и лечение

Многие аспекты язвенной болезни желудка остаются спорными до настоящего времени. Это касается вопросов этиологии и патогенеза, распространенности среди различных возрастных групп, а также особенностей течения в зависимости от пола, возраста, локализации язв и т. д. Дискутабелен также вопрос о единстве патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Являются ли они одним и тем же заболеванием или двумя различными болезнями? И если в настоящее время не вызывает сомнения полиэтиологичность язвенной болезни, то спор о монопатогенетичности или полипатогенетичности этого заболевания представляется еще весьма далеким от своего завершения. Сложностью названных проблем, вероятно, и обусловлено то, что язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки многими исследователями рассматриваются совместно как у детей, подростков, так и у взрослых.

Представляя данный раздел патологии желудка у подростков, мы рассматриваем язвенную болезнь желудка раздельно от язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, считая по механизму развития их разными заболеваниями (исключая язвенную болезнь выходного отдела желудка).

Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта могут быть вторичными (симптоматическими) при различных заболеваниях других органов (сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, почек с почечной недостаточностью и т. д.), а также в результате стрессовых воздействий на организм, применения ряда медикаментов (глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота и т. д.).

Сведений о распространенности язвенного поражения желудка у подростков в литературе нет. Согласно нашим наблюдениям, по результатам клинико-рентгенологического исследования язвенная болезнь желудка встречается в 0,8% случаев среди заболеваний органов пищеварения (исключая патологию толстой кишки), а по данным эндоскопического исследования в 1,3% случаев, причем одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек. Сопоставлять эти показатели с данными обследования детей и взрослых не представляется возможным как из-за большого разброса полученных результатов в различных клиниках при патологоанатомических исследованиях, так и в связи с тем, что многие исследователи обобщают сведения по язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Хотелось бы только подчеркнуть, что у подростков мы не отмечаем тенденции к увеличению заболеваемости язвенной болезни желудка.

Этиология и патогенез. В развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки играют роль как эндогенные, так и экзогенные факторы. Среди экзогенных факторов, несомненно, ведущее значение у подростков имеют нарушение режима питания, нерегулярность приема пищи, сухоядение, спешка во время еды, злоупотребление грубой, острой пищей, плохое ее разжевывание. Особенно необходимо подчеркнуть роль вредных привычек - употребление алкоголя, курение. С учетом ранимости и лабильности психоэмоциональной сферы подростка нельзя не учитывать ее перенапряжение, которое часто бывает связано с резкой переменой обстановки (трудоустройство, начало работы на производстве, предстоящая служба в рядах армии и т. д.).

Среди эндогенных факторов, способствующих заболеванию язвенной болезнью, необходимо подчеркнуть роль неблагоприятной наследственности, которая, по нашим данным, наблюдается почти в 50% наблюдений. Исходя из тесной анатомо-физиологической связи органов пищеварения, нельзя не учитывать их взаимных рефлекторных влияний как в норме, так и при патологии. Подробнее об Этиологии и патогенезе язвенной болезни

Симптомы язвенной болезни желудка довольно полиморфны и в значительной мере определяются локализацией язвенного поражения. Хотя практически все авторы относят тело и антральный отдел желудка к наиболее частой локализации язв, тем не менее эти данные весьма противоречивы. Так, согласно L. Wiess и J. Gastan в теле желудка язвы локализуются в 61,5% случаев, в препилорическом отделе - в 17,2%, в дне - в 13,9%, в антральном отделе - в 7,2%. на малой кривизне - в 6,2%. В то же время В. М. Гуцу указывает, что в теле желудка язвы локализуются в 49,9%, а в антральном отделе - в 44% случаев. В отличие от взрослых у подростков язвы чаще наблюдаются в антральном отделе (66,7%), чем в теле желудка (33,3%).

При этом среди больных с язвой желудка преобладают мальчики (58,3%).

Тщательный анализ анамнеза, клинического течения, результатов эндоскопического исследования позволил прийти к выводу, что у 41,7% подростков язвы можно было отнести к острым.

При язвенной болезни с локализацией язвы в теле желудка (25%) преимущественно на малой кривизне подростки жаловались на боль в эпигастральной области довольно продолжительную, иногда интенсивную сразу после приема пищи, чувство тяжести, дискомфорта в эпигастральной области, тошноту, отрыжку после еды. Изжога наблюдалась довольно часто, особенно после жирной и жареной пищи. Чувство распираний, тошнота исчезают после срыгивания пищи или воздуха. По нашему мнению, описанные выше симптомы обусловлены воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка, который, как правило, не ограничивается лишь зоной локализации язвы.

При язвенной болезни желудка понижение аппетита встречается не чаще, чем у подростков с другой патологией органов пищеварения. То же касается и уменьшения массы тела. Наблюдаемые у некоторых подростков с эрозивно-язвенными поражениями желудка запоры мы не склонны расценивать как результат щадящего питания и соблюдения постельного режима. Скорее это связано с нерегулярностью питания, малоподвижным образом жизни. При этом определенную роль играет и нарушение нервной регуляции толстой кишки у подростков. Подробнее о симптомах язвенной болезни желудка

Дифференциальная диагностика язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и вторичных гастродуоденальных язв (симптоматических) представляет значительные трудности.

Преобладает мнение, что к симптоматическим язвам относятся только острые гастродуоденальные изъязвления. Однако ряд факторов, действующих в течение длительного времени, может привести к развитию хронических симптоматических гастродуоденальных изъязвлений. Действительно, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при инсуломе поджелудочной железы, у больных гиперпаратиреозом, иногда при хронических неспецифических заболеваниях легких, диффузных болезнях печени и т. д. могут наблюдаться в течение длительного времени.

Мы не касаемся проблемы гастродуоденальных язв, вызванных тяжелыми травмами, оперативными вмешательствами, ожогами, поскольку она достаточно хорошо изучена.

Наличие довольно длительного анамнеза (1-3 года) заболевания, характер течения (периодичность обострений) и клинической симптоматики, наследственная отягощенность и т. д. у подростков говорят в пользу язвенной болезни.

При этом клиническая симптоматика, часто идентичная язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, показатели секреторной и кислотообразующей функций желудка, данные эндоскопического и морфологического исследований слизистой оболочки желудка свидетельствуют о том, что у подростков, так же как и у взрослых, к профилактике и лечению язвенной болезни выходного отдела желудка надо подходить с тех же позиций, как и при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Это еще раз подтверждает хорошо известный факт об анатомо-функциональном единстве антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

А как же расценивать эрозивно-язвенные поражения, выявленные в теле желудка у подростков? У них так же, как и у подростков с язвами выходного отдела желудка, дисфункция органов пищеварения наблюдалась в течение 1-3 лет. При этом боль в животе подростки не всегда могли связать с каким-то определенным этиологический фактором. Больные отмечали изжогу, тошноту натощак или после еды, временами плохой аппетит.

Секреторная и кислотообразующая функции желудка имел» тенденцию к снижению, что находило подтверждение при эндоскопическом и морфологическом исследовании слизистой оболочки тела желудка, позволявшем выявить атрофический гастрит. В антральном отделе желудка морфологические изменения, как правило, были более выражены, чем в теле желудка, независимо от локализации язвы.

Эндоскопический метод исследования может оказать определенную помощь в дифференциальной диагностике острых и хронических язв. Необходимо только помнить, что макроскопическая картина хронической язвы желудка зависит от стадии язвенного процесса в момент эндоскопического исследования.

Хроническая язва желудка в стадии обострения представляет собой дефект слизистой оболочки различного размера, формы и глубины. При этом чаще преобладает язва круглой или овальной формы, реже полигональной, щелевидной. Края язвы обычно гладкие, четко отграничены от окружающей слизистой оболочки. В ряде случаев край, обращенный к кардиальному отделу желудка, несколько подрыт и нависает над дном язвы, а край, обращенный к антральному отделу, более пологий, сглаженный. Дно язвы обычно покрыто фибринозными наложениями серовато-белого или желтого цвета (прокрашивание его желчью при дуоденогастральном рефлюксе).

Слизистая оболочка желудка вокруг язвы отечна, гиперемирована, иногда с мелкоточечными геморрагическими эрозиями.

При морфологическом исследовании биоптата, взятого из дна и краев язвы, обнаруживают детрит в виде скопления слизи с небольшим количеством лейкоцитов и слущенных клеток с располагающимися под ними коллагеновыми волокнами.

В слизистой оболочке вокруг язвы выявляют острое воспаление с отеком, плазмоцитарной инфильтрацией, расширением сосудов. В краях и на дне язвенного дефекта уже в фазе обострения отмечают значительные разрастания соединительной ткани, продуктивный эндоваскулит, структурную перестройку вблизи язвы с атрофией желез и замещением их соединительнотканными волокнами и метаплазию эпителия.

В стадии заживления язвы гиперемия окружающей слизистой оболочки, отек, воспалительный вал вокруг язвы начинают уменьшаться. Язва становится все менее глубокой, постепенно очищается от фибринозного налета. При частичном ее очищении на дне можно видеть регенерирующую слизистую оболочку. По определению ряда авторов, такая эндоскопическая картина дна язвы весьма похожа на разрезанную поверхность колбасы «салями». Это так называемая стадия красного рубца.

Морфологические исследования биоптатов слизистой оболочки, полученные в этой стадии язвенного процесса, также характерны для процесса заживления. При этом истончается слой некроза, резко уменьшаются полнокровие, отек и воспалительная инфильтрация. Репаративные процессы выражаются в основном в разрастании грануляционной ткани в дне язвы и в наползании пласта однослойного эпителия с краев язвы.

В дальнейшем при эндоскопическом исследовании на месте бывшей язвы выявляют участок слизистой оболочки более гиперемированный, чем окружающая слизистая оболочка. В зависимости от частоты наблюдавшихся рецидивов и величины язвенного дефекта развивается рубцовое изменение в ряде случаев с равномерной конвергенцией складок к краям язвы. При рентгенологическом исследовании в этих случаях картина нередко расценивается как язвенная «ниша». При грубых рубцовых изменениях возможны анатомические нарушения желудка, приводящие к стенозу привратника, сужению выходного отдела желудка, укорочению малой кривизны и деформации угла желудка. При этом вход в антральный отдел желудка приобретает вид остроконечной арки (признак Хеннинга).

В биоптатах, полученных из бывшей язвы, на уровне желудочных ямок еще имеются признаки воспаления в виде лимфоплазмоцитарной инфильтрации и незначительного отека слизистой оболочки. В дальнейшем грануляционная ткань заменяется волокнами соединительной ткани и рубец становится белесоватым. Как правило, в этой фазе заживления язвы (стадия белого рубца) признаки воспаления в биоптате отсутствуют. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка наиболее выражены в периульцерозной зоне и пилороантральном отделе. Больной должен выписываться из стационара, когда язва находится в стадии белого рубца, поскольку частота рецидивов язв при этом наименьшая.

Описанная выше макроскопическая картина язвы при обострении язвенной болезни желудка практически не имеет различий у подростков и у взрослых. Однако в отличие от взрослых при заживлении язвенного дефекта у подростков не образуются рубцовые деформации желудка. В тех случаях, когда они наблюдались, это являлось результатом прободения язвы и ушивания ее.

Сроки заживления язв желудка зависят от многих факторов. Среди них выделяют: размер язв, их глубину и множественность, отечность слизистой оболочки вокруг и вдалеке от язвы, утолщение складок слизистой оболочки желудка. На сроки заживления язв влияет также и локализация их в желудке: чем ближе язва располагается к выходному отделу желудка, тем длительнее сроки ее заживления. Так, по данным Б. Г. Смольского и Л. К. Соколова, язва пилороантрального отдела заживает в среднем за 103 дня, язва тела желудка за 75 дней, язва верхнего отдела желудка - за 48 дней. В то же время В. П. Салупере и соавторы отрицают статистически достоверную связь между сроками заживления язв желудка, с одной стороны, и возрастом, полом, длительностью анамнеза, диаметром язвы, содержанием гастрина в крови натощак - с другой. По их мнению, эти сроки зависят в большей мере от пептической активности желудочного сока. По данным этих авторов, в течение 2 мес комплексного лечения язва желудка зажила лишь у 63%   больных, а по данным I. Beno, медикаментозное лечение было успешным в73% после среднего срока лечения язв, составляющего 35 дней.

Противоречивость в оценке сроков заживления язв желудка и факторов, влияющих на скорость их рубцевания, в значительной степени объясняется подбором обследуемых больных.

У подростков сроки заживления язв в желудке не превышают 5 недель. При этом мы не выявили больших различий в сроках заживления язв тела и антрального отдела желудка. Это и понятно, так как репаративные возможности слизистой оболочки у подростков, несомненно, выше, чем у взрослых. При этом следует также не забывать длительность течения хронических язв у взрослых.

Имеются попытки выделения и эндоскопических особенностей, которые позволили бы прогнозировать заживление язв и возможность их рецидива. Так, К. Kawai описал 4 возможных варианта заживления язв: 1) заживление язв, сохраняющих круглую или овальную форму; 2) заживление язв через стадию линейной формы перпендикулярно малой кривизне желудка; 3) разделение язв на «целующиеся»; 4) заживление гигантских язв через стадию линейной формы параллельно малой кривизне желудка. По их мнению, линейные язвы, выявленные при эндоскопии, могут образоваться при: 1) заживлении круглых язв; 2) слиянии двух язв и 3) заживлении гигантских язв. Язвы, заживающие по второму и третьему типам, часто рецидивируют, поэтому данные эндоскопии должны учитываться при выборе тактики лечения больных.

Поскольку у подростков не наблюдаются множественные и гигантские язвы, линейная форма язвы у них образуется при заживлении округлой язвы.

Таким образом, все изложенное выше подчеркивает сложность и неоднородность механизма заживления язв и необходимость учета по возможности всего комплекса факторов, влияющих на этот процесс.

Хотя современные фиброэндоскопы позволяют детально осмотреть все отделы желудка, тем не менее не исключаются диагностические трудности при выявлении язв в некоторых его отделах. При подозрении на язву в субкардиальном и кардиальном отделах желудка затруднения при эндоскопическом исследовании зависят от ряда факторов. При этом могут иметь место перегибы желудка (в виде «песочных часов»), утолщение складок слизистой оболочки, рубцово-язвенная деформация, препятствующая проведению аппарата. Достаточно хорошему расправлению стенок желудка воздухом мешает зияние кардии и, как следствие этого, постоянное срыгивание больным воздуха во время эндоскопического исследования. Возможность осмотра этих отделов желудка улучшается при проведении ретрофлексии, но для выполнения этого приема эндоскопист должен обладать соответствующими навыками.

По нашим данным, язва верхнего отдела желудка в 60% случаев локализуется на задней стенке, имеющей утолщенные и извитые складки слизистой оболочки, что и определяет трудности ее выявления. Размеры язв колеблются от 0,2 до 5 см. Форма язв чаще овальная. Эндоскопическая картина фаз обострения и ремиссии субкардиальных и кардиальных язв практически не отличается от описанных выше. Необходимо подчеркнуть трудности при дифференциальной диагностике этих язв со злокачественными изъязвлениями кардиального отдела. Это связано с тем, что в значительном числе случаев (до 49%) язвы верхнего отдела желудка, особенно при переходе на пищевод, имеют неправильную форму с бугристыми краями и выраженной кровоточивостью их при незначительных манипуляциях фиброскопом. При взятии биопсии отмечается ригидность краев язвы, отсутствие перистальтики в этой зоне. Рубцевание язв в кардиальной и субкардиальной областях в 59% случаев происходит в первые 2 месяца с начала лечения. У 113 обследованных нами взрослых больных при контрольной эндоскопии язвы верхнего отдела желудка при заживлении не оставили никаких следов на слизистой оболочке. Несмотря на успешную консервативную терапию, следует согласиться с точкой зрения других авторов о необходимости длительного динамического контроля за такими больными.

При язвенной болезни локализация язв на большой кривизне желудка встречается довольно редко и, по данным большинства авторов, частота их составляет от 1,5 до 5% по отношению ко всем язвам желудка, хотя по данным В. М. Гуцу она достигает 9,93%. Иногда их трудно выявить, поскольку они могут располагаться на всем протяжении большой кривизны от дна желудка до его выходного отдела и при большом количестве жидкости и слизи в «озерке» язву можно не обнаружить. По нашим данным, диаметр язвы большой кривизны желудка обычно не менее 1 см. Вокруг них наблюдается значительная зона отека и гиперемии. Трудности эндоскопической диагностики язв этого отдела желудка обусловлены также наличием утолщенных извитых складок, белой пенистой слизи, желчи. Если данные предварительного обследования больного не позволяют исключить язву большой кривизны, то при эндоскопическом исследовании, помимо откачивания жидкости из желудка, осмотр необходим не только в традиционном положении больного - на левом боку, но и при необходимости на спине. Дополнительно о диагностике язвенной болезни желудка у детей

Женский журнал www.BlackPantera.ru: Роман Филимонов