Операции при раке желудка

Хирургический метод является «золотым» стандартом в лечении больных раком желудка. В зависимости от распространенности опухолевого процесса объем оперативного вмешательства может варьировать от выполнения эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки желудка до выполнения травматичных расширенных комбинированных операций. В настоящее время довольно широко используются методики оперативных вмешательств на лимфатическом аппарате желудка (лимфодиссекции), которые позволяют наряду с удалением первичной опухоли удалить зоны лимфогенного метастазирования, что в ряде случаев положительно влияет на отдаленные результаты.

Сегодня выполняется 3 основных типа операций — гастрэктомия, субтотальная проксимальная и субтотальная дистальная резекции желудка. Гастрэктомия является одной из основных операций в арсенале хирургического лечения рака желудка, составляя до 70% всех радикальных операций, и признается стандартной при условии сохранения селезенки и поджелудочной железы.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛУДКА

Органосохраняющие методы завоевывают все большее признание в практике лечения больных онкологическими заболеваниями. Показанием к их выполнению является выявление на дооперационном этапе ранних форм злокачественной опухоли.

Ранним раком желудка принято считать злокачественную опухоль, поражающую слизистую оболочку и подслизистый слой стенки желудка, независимо от наличия и отсутствия метастазов в лимфатических узлах.

Согласно классификации Японского эндоскопического общества существует следующая классификация раннего рака желудка:

Ранний рак желудка определен как Тип 0.

Тип 0: Поверхностные, плоские опухоли с или без минимального возвышения или углубления.

Тип 0 I — Возвышающийся тип

Тип 0 IIa — Поверхностный приподнятый тип

Тип 0 IIb — Плоский тип

Тип 0 IIc — Поверхностный углубленный тип

Тип 0 III — Углубленный тип

В зависимости от глубины инвазии стенки желудка ранний рак подразделяют на внутрислизистый (m — mucosa) и подслизистый (sm — submucosa).

При выявлении раннего рака желудка возможно выполнение органосохраняющего оперативного вмешательства, которое заключается в эндоскопической резекции пораженной слизистой оболочки желудка в пределах неизмененных тканей.

Методика операции следующая. После определения размеров поражения с помощью специальных красителей производится разметка планируемых границ резекции слизистой оболочки с помощью электрокоагуляции. Производится гидропрепаровка тканей с целью профилактики перфорации стенки желудка и лучшего визуального контроля слоев. Специальным электроножом, проведенным через инструментальный канал эндоскопа выполняется резекция пораженного участка слизистой оболочки с подслизистым слоем до мышечного слоя под визуальным контролем с последующим гемостазом. В послеоперационном периоде больной находится под динамическим наблюдением, получая соответствующую медикаментозную терапию.

Данный метод лечения больных ранними формами рака желудка является мало инвазивным и более экономичным, по сравнению со стандартным оперативным лечением и позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и сроки реабилитационного периода.

ДИСТАЛЬНАЯ СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

Показанием к выполнению субтотальной резекции желудка является локализация опухоли в области нижней трети желудка экзофитного и язвенного характера.

Оперативное вмешательство выполняют из абдоминального доступа. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию, после чего производят детальную ревизию органов брюшной полости с целью определения распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства. Методика выполнения субтотальной резекции желудка может иметь некоторые отличия в зависимости от объема выполняемой лимфодиссекции.

Производится мобилизация желудка с большим сальником до селезенки. Раздельно перевязываются и пересекаются у основания правые желудочно-сальниковые вена и артерия. Производится скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки с перевязкой и пересечением у основания правой желудочной артерии. Следующим этапом выполняется прошивание аппаратом и пересечение двенадцатиперстной кишки за привратником. Культя ее ушивается двумя полукисетными и рядом узловых швов. Далее производится отсечение малого сальника непосредственно у края печени. Дальнейший ход операции может отличаться в зависимости от выполняемого объема лимфодиссекции.

При выполнении расширенной D2 лимфодиссекции скелетируются общая печеночная артерия, начальный сегмент гастродуоденальной артерии, воротная и подпеченочный сегмент нижней полой вены, чревной ствол, правая ножка диафрагмы, после чего левые желудочные вена и артерия перевязываются и пересекаются у оснований и следующим этапом скелетируются селезеночная артерия до ворот селезенки с перевязкой левых желудочно-сальниковых сосудов у основания.

При выполнении стандартного объема лимфодиссекции в объеме D1 скелетирование сосудистых структур «центральной зоны» не производится и за отсечением малого сальника следует этап пересечения левых желудочных сосудов.

По малой кривизне желудок мобилизуется до пищевода, по большой кривизне до уровня нижнего полюса селезенки и резецируется, после чего препарат удаляется единым блоком.

Гастроэнтероанастомоз чаще формируется по методике Бильрот-II в модификации Бальфура (впередиободочный гастроэнтероанастомоз на длинной петле тонкой кишки с брауновским соустьем), несколько реже — по методике Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера (гастроэнтероанастомоз на короткой петле тощей кишки).

Показанием к выполнению гастрэктомии является локализация опухоли в средней и верхней трети желудка, а также инфильтративный тип роста опухоли вне зависимости от локализации.

Оперативное вмешательство выполняют чаще из абдоминального доступа, реже, при вовлечении в опухолевый процесс дистальных отделов пищевода, используют торако-абдоминальный доступ.

Выполняют верхнюю срединную лапаротомию, после чего производят детальную ревизию органов брюшной полости с целью определения распространенности опухолевого процесса и объема оперативного вмешательства. Методика выполнения гастрэктомии может иметь некоторые отличия в зависимости от объема выполняемой лимфодиссекции.

Гастрэктомия начинается с мобилизации желудка с большим сальником со стороны большой кривизны от выходного отдела и начального отдела двенадцатиперстной кишки до селезенки. Далее раздельно выделяют, перевязывают и пересекают у оснований правые желудочно-сальниковые вену и артерию. После этого производится скелетизация печеночно-двенадцатиперстной связки, в ходе которой перевязывается и пересекается у основания правая желудочная артерия.

Следующим этапом осуществляют пересечение двенадцатиперстной кишки за привратниковым жомом после ее предварительного прошивания сшивающим аппаратом. Культя двенадцатиперстной кишки с наложенным скрепочным швом ушивается двумя полукисетными и рядом узловых швов.

Производят отсечение малого сальника. Желудок смещают книзу и влево, после чего пересекают между зажимами и лигируют малый сальник непосредственно у края печени.

Дальнейший ход оперативного вмешательства зависит от выполняемого объема лимфодиссекции. При выполнении стандартного объема вмешательства на лимфатическом аппарате желудка (D1 лимфодиссекция) следующим этапом является раздельная перевязка и пересечение у основания левых желудочных сосудов — вены и артерии. При выполнении лимфодиссекции в объеме D2, и как одного из этапов лимфодиссекции в объеме D3, перед этой манипуляцией производят скелетирование общей печеночной артерии, начального сегмента желудочно-двенадцатиперстной артерии, воротной и подпеченочного сегмента нижней полой вены, правой ножки диафрагмы, а также чревного ствола, селезеночной артерии до ворот селезенки с перевязкой левых желудочно-сальниковых сосудов у оснований и обнажением левой ножки диафрагмы после поэтапной перевязки и пересечения желудочно-селезеночной связки.

Далее выделяется пищевод в пищеводном отверстии диафрагмы и пересекается над кардиальным отделом, после чего препарат удаляется единым блоком и начинается восстановительный этап операции.

Существуют разнообразные способы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто формируют позадиободочный эзофагоэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле тонкой кишки в модификации Цацаниди, реже — на петле тонкой кишки в модификации Гиляровича-Грехема и еще реже анастомоз формируют аппаратным способом.

После окончания восстановительного этапа операции осуществляется контрольный осмотр брюшной полости направленный на выявление возможных источников кровотечения и отсутствие инородных тел, после чего устанавливаются дренажи в подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространства. При необходимости дренируют и другие отделы брюшной полости.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА

Практически повсеместно имеет место поздняя диагностика заболевания — 75% больных к моменту госпитализации имеют III — IV стадию рака желудка, в связи с чем, довольно высока частота комбинированных операций, которая колеблется от 30% до 50%.

Несмотря на высокий риск, комбинированные операции в настоящее время занимают важное место в хирургии рака желудка, что обусловлено особенностями регионарного метастазирования и местного распространения опухоли. Даже если операция при раке желудка является паллиативной, она в любом случае уменьшает симптомы заболевания и увеличивает срок жизни больных.

Современная хирургия имеет разнообразный арсенал комбинированных оперативных вмешательств. Самая распространенная комбинация — это операция на желудке сопровождающаяся выполнением спленэктомии. Реже выполняются дистальная резекция поджелудочной железы, резекция толстой кишки и ее брыжейки, надпочечника, диафрагмы, гастропанкреатодуоденальная резекция, левая верхняя эвисцерация брюшной полости.

Паллиативные и симптоматические вмешательства в хирургическом лечении рака желудка

Выявление большого количества больных местно-распространенным и диссеминированным раком желудка является серьезной проблемой настоящего этапа развития онкологии в нашей стране. Проблема заключается как в плохой информированности населения, так и в невозможности проведения, полноценных скрининговых мероприятий. В связи с этим, лечение этой группы пациентов составляет отдельную нерешенную проблему.

Оперативные вмешательства у этих больных носят паллиативный характер. Паллиативность обусловлена широким лимфогенным метастазированием с вовлечением в опухолевый процесс парааортальных групп лимфатических узлов, распространением опухолевых клеток по брюшине (канцероматоз), наличием отдаленных метастатических очагов. Операция направлена, прежде всего, на предотвращение осложнений опухолевого процесса (кровотечение, стеноз). Кроме того, при удалении первичной опухоли купируются симптомы интоксикации, легче поддаются коррекции имеющиеся проявления заболевания, а также повышается эффективность последующего химиотерапевтического и лучевого методов лечения в результате уменьшения опухолевой массы.

В паллиативном режиме выполняют как обычные резекции желудка, гастрэктомии, так и комбинированные операции.

Формирование обходного гастроэнтероанастомоза либо гастро- или энтеростомы относится к симптоматическим вмешательствам.

При наличии неоперабельного рака антрального отдела желудка оперативное вмешательство направлено на формирование обходного гастроэнтероанастомоза, для обеспечения пассажа пищевых масс из желудка далее по желудочно-кишечному тракту. Смысл операции заключается в создании соустья между желудком и тощей кишкой. Выполняют как заднюю позадиободочную, так и переднюю впередиободочную гастроэнтеростомию.

В случае неоперабельного рака проксимального отдела желудка, сопровождающегося нарушением прохождения пищи через пищеводно-желудочный переход производят формирование гастростомы для питания.

У больных, имеющих обширное поражение желудка, зачастую нет возможности для формирования гастростомы. Этим пациентам производится энтеростомия.

Кроме хирургического метода в лечении больных раком желудка применяется химиотерапевтический и реже лучевой методы, а также комбинированные методики. Ведется непрерывное изучение их эффективности с целью улучшения результатов отдаленной выживаемости больных раком этой локализации.